良性陣發(fā)性位置性

良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治池州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘孝煌當前第1頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

處于后方的三個半規(guī)管處于中間的前庭（橢圓囊和球囊）處于前方的耳蝸外耳中耳半規(guī)管前庭耳蝸內(nèi)耳右耳解剖內(nèi)耳解剖前庭感受器當前第2頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑（耳石器）的解剖和生理當前第3頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

（石灰質(zhì)顆粒）（耳石膜）

（毛細胞）（前庭神經(jīng)末梢）神經(jīng)上皮（支持細胞+毛細胞）囊斑（耳石器）微細解剖當前第4頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑（耳石器），經(jīng)前庭神經(jīng)傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變—耳石膜壓迫毛細胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部頭部靜止頭前傾后仰頭位變化—耳石膜牽拉毛細胞當前第5頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管名稱半規(guī)管空間位置半規(guī)管刺激角度外半規(guī)管頭直立時，外半規(guī)管平面比地面后仰30度頭前傾30度作轉(zhuǎn)動上半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉(zhuǎn)動后半規(guī)管與同側(cè)顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉(zhuǎn)動半規(guī)管的解剖三個半規(guī)管空間相互垂直30°半規(guī)管空間位置與顳骨巖部關(guān)系當前第6頁\共有44頁\編于星期三\14點前庭感受器的解剖和生理

半規(guī)管壺腹嵴細微解剖每個壺腹內(nèi)有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細胞和感覺細胞的神經(jīng)上皮組成，毛細胞的纖毛較長并突入嵴帽內(nèi)。嵴帽是一種膠質(zhì)膜。

壺腹嵴放大圖半規(guī)管-壺腹嵴-毛細胞-前庭神經(jīng)纖維膠質(zhì)的嵴帽毛細胞當前第7頁\共有44頁\編于星期三\14點定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）：是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性和繼發(fā)性。眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點。當前第8頁\共有44頁\編于星期三\14點歷史：1921年Borony首次描述此病1952年DixandHallpick描述了Dix-Hallpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall,

RubyandMcClure提出管結(jié)石癥理論（最常見）當前第9頁\共有44頁\編于星期三\14點機制：當前第10頁\共有44頁\編于星期三\14點機制：1.嵴頂結(jié)石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應(yīng)增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震當前第11頁\共有44頁\編于星期三\14點機制2：2.管石癥學說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗Hall于1979年根據(jù)重復刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。當前第12頁\共有44頁\編于星期三\14點良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標準（2006年）一、定義

良性陣發(fā)性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關(guān)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種常見的內(nèi)耳自限性疾病。50~70%屬于原發(fā)性，30~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。二、BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV。以上3類，均可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷的BPPV變位檢查

（1）Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查。

（2）滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的檢查。

四、BPPV的眼震特點：

眼震有以下共同的特點：短潛伏期（一般1~5秒）；反復置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）

當前第13頁\共有44頁\編于星期三\14點BPPV病因：頭部外傷、運動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對稱而引發(fā)本病。當前第14頁\共有44頁\編于星期三\14點與骨質(zhì)疏松的關(guān)系患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達75%正常對照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定聯(lián)系當前第15頁\共有44頁\編于星期三\14點BPPV分類：后半規(guī)管PC-BPPV:70-90%前（上）半規(guī)管AC-BPPV:1-2%外（水平）半規(guī)管HC-BPPV:10-30%混合型BPPV以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。原因：1.耳石比重》內(nèi)淋巴比重。2.橢圓囊與半規(guī)管的解剖關(guān)系所決定。當前第16頁\共有44頁\編于星期三\14點特點：BPPV是最常見的周圍性眩暈（國外：占周圍性眩暈的17-20%，國內(nèi)：占眩暈門診的40-50%）平均起病年齡：54歲（11-84歲）女：男=2:1107/10萬/年當前第17頁\共有44頁\編于星期三\14點特點：典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)（變位性A-B）無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴當前第18頁\共有44頁\編于星期三\14點后半規(guī)管BPPV的眼震特點：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。當前第19頁\共有44頁\編于星期三\14點良性發(fā)作性位置性眩暈橢圓囊和球囊由支柱細胞和毛細胞組成，毛細胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)）病理機制：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖當前第20頁\共有44頁\編于星期三\14點良性發(fā)作性位置性眩暈橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進入后半規(guī)管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖當前第21頁\共有44頁\編于星期三\14點Dix-Hillpick試驗：A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。當前第22頁\共有44頁\編于星期三\14點良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗顯示上述眼震特點。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型當前第23頁\共有44頁\編于星期三\14點鑒別診斷1.后循環(huán)缺血.是椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA或腦梗塞。2.第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動性腫物，轉(zhuǎn)頭時可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發(fā)體位可以沒有任何不適感覺。由于僅在迅速變換頭位時引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。當前第24頁\共有44頁\編于星期三\14點3.多發(fā)性硬化30%有眩暈，癥狀為逐漸加重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度較輕，可反復發(fā)作伴惡心、嘔吐偶見耳鳴、耳聾眼震為水平或垂直性常同時存在視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)和大腦半球的多處受損病灶頭顱CT、MRI異常腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常。當前第25頁\共有44頁\編于星期三\14點4.偏頭痛性眩暈。當前第26頁\共有44頁\編于星期三\14點5.前庭陣法癥。當前第27頁\共有44頁\編于星期三\14點治療：隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，部分患者自愈，久治無效者可考慮手術(shù)治療，當前第28頁\共有44頁\編于星期三\14點BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預有助于早日康復。當前第29頁\共有44頁\編于星期三\14點藥物治療有學者提出，BPPV治療時藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：安定、西比靈、敏使朗、眩暈寧。當前第30頁\共有44頁\編于星期三\14點位置訓練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習服練習

本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實，持續(xù)訓練效果顯著。當前第31頁\共有44頁\編于星期三\14點Brandt-Daroff習服練習操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復以上運動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習重復10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。當前第32頁\共有44頁\編于星期三\14點耳石復位治療Epley手法

患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。當前第33頁\共有44頁\編于星期三\14點Epley耳石復位法A:從起始坐位，頭右轉(zhuǎn)45度平臥位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失當前第34頁\共有44頁\編于星期三\14點Epley管結(jié)石復位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn當前第35頁\共有44頁\編于星期三\14點治療中護理:

治療室備有氧氣及搶救設(shè)備。在復位過程中，護士可握住患者的手，以防墜床，并協(xié)助其側(cè)身，側(cè)身后用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。治療后護理及出院指導:

治療后在治療室觀察休息10-20min，無不良反應(yīng)再讓患者回家，不開車，同時囑其24h內(nèi)不要臥倒或低頭，盡量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉(zhuǎn)頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下。1周內(nèi)盡量避免劇烈活動頭部，保證充足睡眠。眩暈與情緒因素有關(guān)，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復發(fā)后及時就診，切不可在家自己手法復位治療，以防不測。當前第36頁\共有44頁\編于星期三\14點當前第37頁\共有44頁\編于星期三\14點管結(jié)石復位法的并發(fā)癥

1、前半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV：1項研究連續(xù)觀察了85例后半規(guī)管結(jié)石癥的CRT治療，7d后，2例出現(xiàn)了前半規(guī)管BPPV。作者認為可能是由于在治療中或治療后臥位時位覺砂碎片移入前半規(guī)管或外半規(guī)管。這些續(xù)發(fā)性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管結(jié)石復位法是外規(guī)管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助于發(fā)現(xiàn)CRT的這些并發(fā)癥并適時處理。2、頸部僵直和肌痙攣：這是保持頭直立