血栓彈力圖課件

血栓彈力圖課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過程-TEG啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)TEG能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過程當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析3當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)血栓彈力圖：當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)TEG檢測(cè)的主要種類注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)血栓彈力圖的參數(shù)

R時(shí)間1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常6~8min。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（二）K時(shí)間（R+K正常為10~12min）1.從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間；2.評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)K。當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（三）α角度1.從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2.α角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3.α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（四）最大幅度MA1.正常值為50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3.主要受Fg及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響，PLT的作用要比纖維蛋白原大當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（五）A1、是任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測(cè)量血凝塊溶解的信息。當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（六）TMA時(shí)間（timetoMA）1.從凝血開始至MA值確定所需用的時(shí)間2.TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（七）EPL（EstimatePercentLysis）1.預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA×100%當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（八）CL301.測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。2.CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。3.CL30=100×(A30/MA)（九）LY301.MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率；2.LY30＞7.5%意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)（十）TTL1、TTL=Timetolysis溶解時(shí)間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時(shí)所經(jīng)過的時(shí)間當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)六、TEG的應(yīng)用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響5、測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)15當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果16當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)TEG實(shí)際圖例分析如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入血漿FFP凝血因子缺乏當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗凝處理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑低血小板或功能不良TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)TEG實(shí)際圖例分析病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：給予抗血小板藥物高血小板功能（高凝狀態(tài)）當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6-氨基己酸TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素TEG實(shí)際圖例分析當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)25TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn)R時(shí)間KH=K提示血樣本中沒有肝素存在R時(shí)間KH<K提示血樣本中有肝素存在肝素酶對(duì)比檢測(cè)實(shí)際上是由2個(gè)不同的杯子，分別對(duì)同樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個(gè)檢測(cè)。(圖1)普通杯（白杯）：進(jìn)行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測(cè)時(shí)使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個(gè)藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)肝素酶對(duì)比檢測(cè)報(bào)告解讀使用肝素后：高嶺土檢測(cè)R值超過肝素酶杯檢測(cè)R值2min以上，表示肝素起效；否則表示肝素未起效。使用魚精蛋白后：高嶺土檢測(cè)R值超過肝素酶杯檢測(cè)R值2min以上，表示肝素殘留；否則表示肝素?zé)o殘留。當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)血小板圖---血小板功能評(píng)估的可靠工具，可監(jiān)測(cè)阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個(gè)重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACKTEG小板圖檢測(cè)原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對(duì)血凝塊強(qiáng)度的貢獻(xiàn)B被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對(duì)血小板的抑制率AB當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)抑制率：抑制率低：PCI術(shù)后服用常規(guī)劑量抗血小板藥物，AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，提示患者存在高血小板反應(yīng)性（HPR）*，需要結(jié)合臨床缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，加量或者聯(lián)合其他藥物。注：患者服用抗血小板藥物期間，出現(xiàn)胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過高）MAADPMAADP<31mm，提示血小板功能過低，有出血風(fēng)險(xiǎn)，可減量/停用ADP抑制劑，如存在出血癥狀，必要時(shí)可輸適量血小板。MAADP>47mm,提示血小板功能過強(qiáng)，有發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)。MAADP31-47mm是ADP抑制劑的個(gè)體化治療窗（2013年ADP抗血小板專家共識(shí)）TEG血小板圖參數(shù)意義CircCardiovascInterv2012;5;261-269;當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)血小板圖報(bào)告解讀支架介入術(shù)后病人MA（ADP）值在31～47mm之間顯示ADP誘導(dǎo)劑（氯吡格雷）為較好抑制狀態(tài)；如果MA(ADP)>47mm，說明發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較大；如果MA(ADP)＜31mm，說明發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較大；如果ADP%<30%，則說明藥物（氯吡格雷）療效不好，建議增加其他抗血小板藥物以改變現(xiàn)狀；如果藥物抑制率ADP%>30%,說明藥物已經(jīng)起效，如果MA(CK)>70mm，應(yīng)該適當(dāng)增加藥物劑量；如果R（CK）<5min，提示應(yīng)該增強(qiáng)抗凝治療；另外，如果MA（A）>25mm應(yīng)該增加降纖治療，降低纖維蛋白原參與織網(wǎng)的功能。當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)非支架介入術(shù)后病人我們主要關(guān)注抗血小板藥物是否存在低反應(yīng)性，藥物抑制血小板是否有效，如果ADP%<30%或AA%<50%，要進(jìn)行調(diào)整使藥物有效，一般調(diào)整至ADP%>50%或AA%>75%，當(dāng)然還需要結(jié)合MA（CK）是否過高，同樣也需要關(guān)注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動(dòng)R時(shí)間延長(zhǎng)，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風(fēng)險(xiǎn)高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導(dǎo)致R時(shí)間延長(zhǎng)Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)（反之）上述藥物導(dǎo)致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會(huì)減低，a角變小,K時(shí)間延長(zhǎng)K時(shí)間1-3minK時(shí)間延長(zhǎng)，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進(jìn)（反之）注：抗血小板藥物對(duì)血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進(jìn)DIC、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、增加纖溶功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動(dòng)意義同普通TEG的R時(shí)間同普通TEG的R時(shí)間注：快速TEG也有a角度、K時(shí)間、MA值和LY30，意義同普通TEG對(duì)應(yīng)參數(shù)3.肝素酶對(duì)比R時(shí)間普通杯R時(shí)間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留當(dāng)前第31頁\共有32頁\編于星期四\11點(diǎn)TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類型常用參數(shù)參數(shù)意義影響因素4.血小板圖抑制率內(nèi)科價(jià)值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足【7】抑制率>76%,提示血小板抑制較強(qiáng)，臨床需注意出血風(fēng)險(xiǎn)【8】外科價(jià)值：服用抗血小板藥物者，可根據(jù)抑制率選擇手術(shù)時(shí)期，避免術(shù)前血栓事件及術(shù)中大出血。P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低嚴(yán)重創(chuàng)傷本身也會(huì)導(dǎo)致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手術(shù)后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP內(nèi)科價(jià)值PCI術(shù)后服用P2Y12受體抑制劑的患者個(gè)體化治療窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血風(fēng)險(xiǎn)高；MAADP>47mm,血栓風(fēng)險(xiǎn)高外科價(jià)值（服用P2Y12受體抑制劑）CABG手術(shù)前患者，MAADP<35mm，提示手術(shù)需等待5天以上MAADP35mm-50mm之間，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示