醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（四篇）

第6頁共6頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度一、首診負責制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。2、不是本科的疾病應認真及時轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險。3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉(zhuǎn)入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。二、三級查房制度(1)科主任每周至少查房____次。(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少____次。主治醫(yī)師查房每日____次。(4)住院醫(yī)師查房每日____次，上下午各____次，對危重病人____小時隨時查房。(5)節(jié)假日查房每日____次，分別在上午正常上班____個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房____次，節(jié)假日在上班____個半小時以內(nèi)進行查房。三、疑難危重病例會診討論制度1、對疑難患者(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。(2)、全科每周進行____次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。2、對危重患者(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、術前討論制度(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。(4)、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。五、死亡病例討論制度對于死亡病例討論，應放在患者死亡后____周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對制度三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內(nèi)學術機構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫____術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。(5)、病案中術前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后____小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在____小時內(nèi)完成。(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)____小時后應____天記錄____次病程日志，慢性患者允許____天(含休息日)記錄____次。(9)、階段小結(jié):①第____次階段小結(jié)應在住院后____周末完成；②以后每個月寫____次階段小結(jié)。(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應于患者出院后____小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)、死亡病歷應于患者死亡后____小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用____小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（二）1內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組____組長：陳晟成員：呂強史秀蘭內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。二、組長全面負責科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進的能2力。四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。五、建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關系。六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。內(nèi)鏡科主任工作職責一、在院長及分管院長領導下，全面負責內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務工作。二、指導本科室人員做好檢查前登記，檢查術前病人和器材準備情況，注意有無禁忌癥。三、指導和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導下級醫(yī)師，做好進修和輪訓醫(yī)師的帶教工作。五、指導護士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。七、制定符合實際的業(yè)務學習計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務水平。八、認真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關檢查資料。三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強或強行操作。四、診療細心，操作輕柔，嚴防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例(鏡下與病理不一致、鏡下與____片不一致、本院與外院結(jié)果不一致)，應請上級醫(yī)師或其他有經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應立即中止檢查，及時處理。六、檢查后應詳細打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。認真填寫病理或細胞學檢查申請單。七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細補記病史、體征，必要時隨訪。八、密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術、病理九、的追蹤隨訪。十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。內(nèi)鏡科護士工作職責在科室主任的領導下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術前準備、術中配合、術后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。一、提前準備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，____內(nèi)鏡，開機備用。三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術前準備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應準備好相應器材，做好心理護理，消除病人緊張情緒。五、協(xié)助病人擺好____，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進鏡，必要時變換____。六、術中既要協(xié)助醫(yī)生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應。七、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范____”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。八、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進行整理。九、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科____小時、門窗安全上鎖。十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。6內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并____實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責。二、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關鍵環(huán)節(jié)的管理。三、加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。四、加強全員培訓，加強“三基三嚴”培訓。五、加強內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。六、嚴格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。七、嚴格按照____版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進行清洗消毒。八、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。九、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護。十、嚴格按照____自治區(qū)物價收費標準進行合理收費。十一、加強各種應急預案培訓與演練，提高____的處理能7力。8內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常____典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善科室質(zhì)量管理小組建設，加強對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期____檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。____要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓計劃為進一步加強內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進科人員、技師)進行有步驟、有重點、分階段的培訓方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓：包括內(nèi)鏡室硬件設備的安全使用、輔助設備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的二、內(nèi)鏡室技術操作規(guī)范培訓。包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓。包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓后能勝任日常常規(guī)報告。四、定期考核制度。完成培訓后還需分階段進行考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（三）內(nèi)鏡科質(zhì)量安全管理1內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組____組長：陳晟成員：呂強史秀蘭內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。二、組長全面負責科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進的能2力。四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。五、建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關系。六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。內(nèi)鏡科主任工作職責一、在院長及分管院長領導下，全面負責內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務工作。二、指導本科室人員做好檢查前登記，檢查術前病人和器材準備情況，注意有無禁忌癥。三、指導和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導下級醫(yī)師，做好進修和輪訓醫(yī)師的帶教工作。五、指導護士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。七、制定符合實際的業(yè)務學習計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務水平。八、認真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關檢查資料。三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強或強行操作。四、診療細心，操作輕柔，嚴防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例(鏡下與病理不一致、鏡下與____片不一致、本院與外院結(jié)果不一致)，應請上級醫(yī)師或其他有經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應立即中止檢查，及時處理。六、檢查后應詳細打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。認真填寫病理或細胞學檢查申請單。七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細補記病史、體征，必要時隨訪。八、密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術、病理九、的追蹤隨訪。十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。內(nèi)鏡科護士工作職責在科室主任的領導下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術前準備、術中配合、術后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。一、提前準備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開機備用。三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術前準備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應準備好相應器材，做好心理護理，消除病人緊張情緒。五、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進鏡，必要時變換體位。六、術中既要協(xié)助醫(yī)生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應。七、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范____”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。八、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進行整理。九、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科____小時、門窗安全上鎖。十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。6內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度一、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并組織實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責。二、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關鍵環(huán)節(jié)的管理。三、加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。四、加強全員培訓，加強“三基三嚴”培訓。五、加強內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。六、嚴格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。七、嚴格按照____版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進行清洗消毒。八、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。九、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護。十、嚴格按照內(nèi)蒙古自治區(qū)物價收費標準進行合理收費。十一、加強各種應急預案培訓與演練，提高突發(fā)事件的處理能7力。8內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善科室質(zhì)量管理小組建設，加強對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質(zhì)量。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓計劃為進一步加強內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進科人員、技師)進行有步驟、有重點、分階段的培訓方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓：包括內(nèi)鏡室硬件設備的安全使用、輔助設備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的二、內(nèi)鏡室技術操作規(guī)范培訓。包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓。包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓后能勝任日常常規(guī)報告。四、定期考核制度。完成培訓后還需分階段進行考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。(2)質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構(gòu)在院(分級)辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。(2)隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(3)收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領導匯報。9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準(1)診斷質(zhì)量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在____小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。(3)護理質(zhì)量標準按照四川省印