昏迷的急診診斷思孔娟

昏迷的急診診斷思孔娟第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的認(rèn)識昏迷的病因思考昏迷的臨床處理第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六了解昏迷的概念明確昏迷常見的病因掌握昏迷的診斷急診處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷(coma)即持續(xù)性意識喪失人的正常意識狀是由覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容兩個不同但又相互關(guān)聯(lián)的方面組成一般說來，醫(yī)學(xué)上所謂“意識存在”是指能合理判斷自身和周圍的環(huán)境，并能對自身和周圍環(huán)境產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài)而意識喪失的涵意包括了意識內(nèi)容和覺醒狀態(tài)的喪失因此，昏迷是指覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六人的正常意識活動由覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容兩個不同但又相互關(guān)聯(lián)的方面組成。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六覺醒狀態(tài)人腦的一種生理過程，即睡眠一覺醒周期相交替的清醒狀態(tài)，屬皮層下激活系統(tǒng)的功能人只有在正常的覺醒狀態(tài)下才能有正常的意識內(nèi)容活動第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六意識內(nèi)容指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程，此外還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力，屬大腦皮層的功能。有賴于人腦的上行投射系統(tǒng)，它包括特異性上行投射系統(tǒng)與非特異性上行投射系統(tǒng)兩部分，后者與正常的睡眠一覺醒周期關(guān)系更為密切第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六意識存在（清晰）能合理判斷周圍和自身的環(huán)境，并能對周圍和自身的環(huán)境產(chǎn)生基本反應(yīng)的覺醒狀態(tài)。包括周圍環(huán)境認(rèn)知功能（即對時間，地點，人物的定向力完整的情況下，人們才能進(jìn)行分析，綜合，判斷推理等思維過程。）和自身認(rèn)知功能（也就是自知力，也就是對自己的姓名，性別，年齡，住址，職業(yè)等項目的確認(rèn)。）第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的概念單純大腦皮層彌漫性病變時，意識內(nèi)容喪失而覺醒存在。若腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或／和丘腦彌散投射系統(tǒng)受損，皮層處于極度抑制狀態(tài)，病人不但覺醒不能，意識內(nèi)容也完全喪失。昏迷(coma)即持續(xù)性意識喪失，是意識障礙中最嚴(yán)重的一種?；杳缘陌l(fā)生意味著在各種病理情況下高級神經(jīng)活動處于極度抑制狀態(tài)，也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的概念解剖學(xué)研究早已證實，在大腦皮層—丘腦非特異性投射核團(tuán)—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間有往返的神經(jīng)聯(lián)系。單純大腦皮層彌漫性病變時，意識內(nèi)容喪失而覺醒存在。若腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或／和丘腦彌散投射系統(tǒng)受損，皮層處于極度抑制狀態(tài)，病人不但覺醒不能，意識內(nèi)容也完全喪失。第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的病因第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的分類昏迷的分類主要是根據(jù)導(dǎo)致昏迷發(fā)生的不同原因、病變部位及其發(fā)病原理，分為以下兩大方面。顱內(nèi)病變顱外病變第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六顱內(nèi)病變幕上病變幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦半球，其中大腦皮質(zhì)、丘腦、間腦中央部、中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變都可導(dǎo)致昏迷。幕下病變幕下結(jié)構(gòu)主要包括腦干、小腦及第四腦室。凡顱后窩病變影響到腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)者臨床上即可發(fā)生昏迷顱內(nèi)彌漫性病變主要見于急性腦膜和／或腦實質(zhì)病變，這些病變引起急性顱內(nèi)壓增高所致廣泛腦水腫，導(dǎo)致腦血流減少及間腦中央部、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓而發(fā)生昏迷。上述病變常見病因有腫瘤、顱腦外傷、腦炎和腦血管病等。第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六顱外病變腦的血液循環(huán)障礙和必需營養(yǎng)物質(zhì)不足腦功能的正常有賴于正常流動的血液攜帶氧氣和葡萄糖為腦代謝提供充足的能量。當(dāng)腦灌注壓下降到一定程度時，幾分鐘內(nèi)腦組織就會發(fā)生缺血性損害，若循環(huán)停止，病人在15秒內(nèi)即可出現(xiàn)意識喪失。超過5分鐘即可造成永久性腦損害。腦的必須營養(yǎng)物質(zhì)包括氧、葡萄糖、氨基酸、維生素Bl等。氧是維持正常腦代謝的重要元素，腦是人體所有器官中耗氧量最大的。多數(shù)情況下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神錯亂，低于3．33kPa則出現(xiàn)昏迷。腦組織代謝的主要能量來源于葡萄糖，由于腦組織中糖原很少，所有代謝所需的葡萄糖幾乎都要靠血糖來供應(yīng)。一般認(rèn)為，血糖低于2．8mmol／L人就會昏迷。內(nèi)源性代謝紊亂人在發(fā)生重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害或急性重癥感染時，會產(chǎn)生一些毒性代謝產(chǎn)物，它們可透過血腦屏障，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層的功能，引發(fā)昏迷。如肝性腦病的發(fā)生就與許多代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)有關(guān)。外源性中毒某些藥物或毒物很容易對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生抑制。特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥，多數(shù)都對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸傳遞有選擇性抑制作用。攝人過量即可發(fā)生昏迷。某些毒物則是通過對體內(nèi)一些重要的酶系統(tǒng)產(chǎn)生抑制(如：有機(jī)磷化合物主要抑制膽堿酯酶等)而引發(fā)昏迷。

。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六顱外病變常見病因代謝性腦病1)肝性腦病(急性、慢性)(2)腎性腦病(尿毒癥腦病、透析腦病等)(3)肺性腦病(4)心源性昏迷(嚴(yán)重心律失常、急性大面積心肌梗死、心跳驟停)(5)胰性腦病(6)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他內(nèi)分泌疾患(甲亢危象、腎上腺危象、垂體危象等)?(9)休克(10)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡(11)中暑昏迷(12)營養(yǎng)缺乏性腦病第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六顱外病變常見病因中毒性腦?。òǜ腥局卸拘阅X病和外源性中毒兩大類）。(1)感染中毒性腦病(2)藥物中毒(3)一氧化碳中毒(4)農(nóng)藥中毒(5)急性酒精中毒(6)重金屬中毒(7)霉變甘蔗中毒第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六顱內(nèi)病變的常見病因按病變部位常分為幕上性病變、幕下性病變和顱內(nèi)彌漫性病變1.腦外傷(腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等)2．腦腫瘤及瘤卒中3．顱內(nèi)局灶性感染(腦膿腫、肉芽腫等)4.顱內(nèi)彌漫性感染(腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎)5．寄生蟲感染6．急性腦血管病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等)7．高血壓腦病8．腦橋中央髓鞘溶解癥9．急性播散性腦脊髓炎10．某些神經(jīng)疾患第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六診斷思路第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六診斷思路判斷病人是否發(fā)生昏迷病因診斷過程昏迷程度的判斷第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六判斷病人是否發(fā)生昏迷癔病性不反應(yīng)狀態(tài)木僵狀態(tài)昏迷程度的判斷第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六癔病性不反應(yīng)狀態(tài)

為癔病的一種類型，由精神心理因素引起。發(fā)病前多有心因性因素，部分病人有類似發(fā)作的病史。病人常閉目不動，對外界一般聲、光及疼痛刺激無反應(yīng)，呼吸增快或屏氣，體格檢查時病人可有躲避或抵抗現(xiàn)象，肌張力多變，但生命體征平穩(wěn)，經(jīng)暗示治療可恢復(fù)。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六木僵狀態(tài)病人多有精神病史。表現(xiàn)為緘默不語、不食不動、口內(nèi)涎液外流，大小便潴留，對外界刺激無反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時間，貌似昏迷。與昏迷病人不同的是，病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn)，腦干反射存在，夜深入靜時可稍事活動和進(jìn)食，有些病人還有情感反應(yīng)第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六閉鎖綜合征由于腦橋腹側(cè)的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束受累而位于腦干背側(cè)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能保留所致，多見于腦橋腹側(cè)梗死，也可見于外傷、腫瘤和脫髓鞘病等。病人表現(xiàn)為四肢癱瘓，眼球水平活動障礙、垂直運(yùn)動保留，雙側(cè)面肌、舌肌癱瘓等。但病人感覺和認(rèn)知功能正常，能理解語言，可通過睜閉眼等動作對別人的指令作出反應(yīng)。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷的病因診斷過程1.病史2.體格檢查3.輔助檢查第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六病史

病史是建立正確診斷的關(guān)鍵一步。詳細(xì)準(zhǔn)確的病史能為診斷提供重要的線索。在病人病情初步穩(wěn)定后，要向病人的家屬及所有了解病人情況的人員詳細(xì)了解病人的社會背景、既往病史、發(fā)病經(jīng)過及發(fā)病時病人所處的環(huán)境。以下情況有助于昏迷的病因診斷第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六癥狀1．起病重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程

2．首發(fā)癥狀和伴隨癥狀總之，臨床醫(yī)生應(yīng)善于從病人昏迷前的癥狀和伴隨癥狀中尋找蛛絲馬跡，以利快速準(zhǔn)確及時地明確診斷第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六既往史3．既往史

了解病人以往的病史對昏迷的病因診斷十分重要，要向有關(guān)人員詳細(xì)詢問了解，以利揭示病因4．昏迷病人所處的環(huán)境此外，了解昏迷病人來院之前的處置情況對診斷和處理也有很大的幫助。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六體格檢查一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查對昏迷病人進(jìn)行體檢是獲得診斷依據(jù)的一個重要手段。在病因不清的情況下，一定要對病人全身各系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的檢查，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)獲得的病史資料進(jìn)行有重點的檢查。第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六一般檢查體溫的過高或過低呼吸節(jié)律或頻率心律失常血壓升高或降低皮膚粘膜變化第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼（瞳孔，眼球，眼底，角膜）顏面部運(yùn)動功能反射檢查腦膜刺激征第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六實驗室檢查

血液檢查各種臟器功能檢查腦脊液檢查CTMRI、DSA等第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六血液生化檢查血液中各種離子的測定對由于電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌腦病引起的昏迷(如低鈉血癥等)的診斷有重要意義；肌酐、尿素氮等指標(biāo)過高提示腎功能嚴(yán)重受損，對尿毒癥性昏迷的診斷有重要的參考價值；血糖的測定除可快速判定低血糖昏迷外，對糖尿病昏迷的診斷也有很大幫助。血滲透壓測定對高滲性／低滲性昏迷的診斷有重要意義。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六腦脊液檢查腦脊液檢查對一些懷疑有顱內(nèi)疾病的昏迷病人是必不可少的，特別是對一些顱內(nèi)感染的診斷有決定性的意義。對昏迷病人進(jìn)行腰穿檢查時除了要檢查生命體征是否平穩(wěn)外，還要特別注意有無高顱壓情況的存在，原則上對已出現(xiàn)腦疝的病人不應(yīng)再行腰穿檢查。對已有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)病人的腰穿檢查可在使用脫水藥物以后進(jìn)行，在操作時可選用細(xì)針穿刺，放腦脊液時要注意少量、慢速的原則，以免病人出現(xiàn)生命危險第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六CT檢查頭顱CT對一些急性腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、顱內(nèi)占位性病變的診斷有重要價值，為首選檢查手段。腦出血的CT特征性改變?yōu)槌鲅蠲芏仍龈撸[周圍的低密度影為水腫帶，血腫及其水腫帶可擠壓周圍組織造成腦室變形、中線移位等占位效應(yīng)。典型腦梗死的CT改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)域呈低密度影，但部分腦梗死病人在發(fā)病24—48小時內(nèi)低密度改變可不明顯，腦梗死面積較大的也會因周圍組織水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，這些在臨床工作中都要特別注意。頭顱CT能對硬膜下(外)血腫、積液等作出較為準(zhǔn)確的診斷。部分腦炎CT可顯示低密度病灶，在單純皰疹腦炎病人還可在顳葉等處見到高密度影。此外，CT對部分腦血管畸形的診斷也有幫助。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷程度的判斷第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六昏迷程度的判斷在臨床上對急性意識障礙程度的判斷有多種分類方法，其中比較公認(rèn)的是Glasgow昏迷計分法。這一計分方法更多是用在臨床監(jiān)測中，在急診工作中一般根據(jù)病人的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容、對刺激的反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及生命體征的變化等臨床表現(xiàn)來判斷病人的意識障礙程度。第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六意識障礙程度的簡單判斷方法

檢查程度言語理解痛覺反應(yīng)吞咽反射角膜反射對光反射瞳孔大小肌腱反射呼吸調(diào)節(jié)循環(huán)調(diào)節(jié)溫度調(diào)節(jié)清醒良好++++等大++++嗜睡喚醒時可++++等大++++