麻醉恢復室常見并發(fā)癥的處理

麻醉恢復室常見并發(fā)癥的處理演示文稿當前第1頁\共有48頁\編于星期四\14點呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（一）、上呼吸道梗阻麻醉恢復期間，最常見原因是舌后墜，其次為喉痙攣，喉梗阻較少見。當前第2頁\共有48頁\編于星期四\14點1.舌后墜導致上呼吸道梗阻處理：（1）使病人頭部盡量往后過仰，托起下頜；（2）行經(jīng)鼻或經(jīng)口放置通氣道，必要時行氣管插管；（3）小兒的肩部應墊高，充分開放氣道，并置側(cè)臥位或者放置口咽通氣道。當前第3頁\共有48頁\編于星期四\14點2.喉痙攣多發(fā)生于術(shù)前有上呼吸道感染而未完全愈合者，這類病人氣道應激性增高，咽喉部充血，在麻醉變淺時，分泌物過多刺激聲門引起；有時在吸痰或放置口咽通氣道時也可誘發(fā)。其次是長期大量吸煙患者；小兒手術(shù)也常常發(fā)生喉痙攣。當前第4頁\共有48頁\編于星期四\14點處理：除使頭后仰外，還要去除口咽部放置物，發(fā)生重度喉痙攣導致上呼吸道完全梗阻，應快速靜脈內(nèi)注射肌松藥，同時盡快建立人工氣道，進行控制通氣。當前第5頁\共有48頁\編于星期四\14點3.氣道水腫導致上呼吸道梗阻以小兒多見，術(shù)前有上呼吸道感染病史者，過敏反應，頭低位長時間手術(shù)，支氣管鏡檢查及頭頸、口腔、鼻腔、下頜和口底手術(shù)者；其次為反復試插方才插管成功，可導致咽喉及氣管周圍軟組織水腫。當前第6頁\共有48頁\編于星期四\14點處理方法:霧化吸入0.25%腎上腺素。麻醉機純氧吸入，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松，必要時緊急氣管切開。當前第7頁\共有48頁\編于星期四\14點4.手術(shù)切口血腫甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)等手術(shù)后早期可能由于手術(shù)部位出血而并發(fā)血腫。處理：用面罩給予吸入純氧，隨后行氣管內(nèi)插管；不能迅速完成氣管插管，切口必須重新打開，以暫時緩解組織受壓充血和改善氣道通暢。當前第8頁\共有48頁\編于星期四\14點5.聲帶麻痹聲帶麻痹可能是一過性的，是由于喉返神經(jīng)受累引起的；或是永久性的，由于喉返神經(jīng)切斷所致。一過性單側(cè)聲帶麻痹較常見，主要的危險是可能引起誤吸。雙側(cè)聲帶麻痹是嚴重的并發(fā)癥，可能導致上呼吸道完全梗阻，需要氣管內(nèi)插管，如果為永久性，還需要氣管造口。當前第9頁\共有48頁\編于星期四\14點（二）、低氧血癥由于手術(shù)和麻醉的影響，手術(shù)后病人常存在不同程度的低氧血癥，其原因有通氣和換氣功能不全，通氣血流比例(V/Q)失調(diào)。低氧血癥的診斷主要通過脈搏氧飽和度及血氣分析，PaO2<60mmHg；表現(xiàn)主要有呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙、躁動、遲鈍、心動過速、高血壓和心律失常。當前第10頁\共有48頁\編于星期四\14點原因包括：1.肺不張這是功能余氣量下降的結(jié)果。處理：小面積肺泡萎陷經(jīng)深呼吸和咳嗽即可迅速再擴張，胸部物理治療和纖維支氣管鏡檢查和治療，使不張的肺泡再復張。2.通氣不足可由于肺泡萎陷引起低氧血癥和肺泡氣中CO2張力增加。3.彌散性缺氧可能發(fā)生于全身麻醉蘇醒期快速洗出吸入麻醉藥。當前第11頁\共有48頁\編于星期四\14點4.上呼吸道梗阻5.支氣管痙攣6.誤吸綜合征7.肺水腫：發(fā)生于手術(shù)后，可能是由于心力衰竭或肺毛細血管通透性增加所致。(1).心源性水腫。處理：主要采用正性肌力藥物、利尿藥、血管擴張藥。(2).通透性肺水腫可能發(fā)生于膿毒癥、頭部外傷、誤吸、輸血輸液反應、過敏反應、上呼吸道梗阻，其特點為低氧血癥，而無左心室超負荷征象。當前第12頁\共有48頁\編于星期四\14點8.氣胸。9.肺栓塞在手術(shù)后即刻很少發(fā)生。當前第13頁\共有48頁\編于星期四\14點在恢復室內(nèi)對低氧血癥的治療主要是給氧。當前第14頁\共有48頁\編于星期四\14點二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（一)低血壓1.術(shù)中出血過多或補液不足致出入量不平衡；2.血管結(jié)扎不實有內(nèi)出血；3.輸血反應或過敏反應；4.術(shù)中使用降壓藥過量。處理方法：找出病因，對癥處理，適當調(diào)節(jié)體位，加快輸液的速度等。當前第15頁\共有48頁\編于星期四\14點(二)高血壓

1.疼痛除了手術(shù)切口刺激外，其他造成不適之感還來自胃腸減壓管、手術(shù)引流和輸液的靜脈路等，同時還伴有恐懼、焦慮等精神因素的影響。2.低氧血癥與高碳酸血癥輕度低氧血癥所引起循環(huán)系統(tǒng)反應是心率增快與血壓升高，以高動力的血流動力學來補償血氧含量的不足。血內(nèi)CO2分壓的升高，可直接刺激頸動脈和主動脈化學感受器，以及交感-腎上腺系統(tǒng)反應，則呈現(xiàn)心動過速和血壓的升高。當前第16頁\共有48頁\編于星期四\14點3.術(shù)中補充液體超荷和升壓藥原因不當；4.吸痰的刺激；5.其他，如術(shù)后寒戰(zhàn)，尿潴留膀胱高度膨脹也會引起血壓的升高。當前第17頁\共有48頁\編于星期四\14點對術(shù)后持續(xù)重度高血壓，若不能及時消除其發(fā)生原因和必要的處理，則可因心肌氧耗量的增高，而導致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血壓危象則可發(fā)生急性肺水腫或腦卒中。當前第18頁\共有48頁\編于星期四\14點處理方法：找出病因，對癥處理，盡量避免刺激，遵醫(yī)囑使用降壓藥。當前第19頁\共有48頁\編于星期四\14點三、麻醉蘇醒恢復延遲1.麻醉藥物的殘余作用當前第20頁\共有48頁\編于星期四\14點（1）藥物過量甲低患者和嚴重腎上腺功能不全患者正常麻醉藥物用量即可出現(xiàn)蘇醒延遲；重癥肌無力患者對非去極化肌松藥的敏感性大大增加。慢性貧血患者藥物容易相對過量；急性低蛋白（<20～50g/l）可出現(xiàn)意識障礙。（2）麻醉用藥種類和給藥時機不當（3）其他藥物加強麻醉藥物作用術(shù)前應用巴比妥類（如魯米那）或苯二氮卓類（如安定）、術(shù)前飲用酒精類飲料可加強麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導致蘇醒延遲。（4）肌松恢復延遲當前第21頁\共有48頁\編于星期四\14點2.呼吸衰竭診斷往往憑臨床揣測，證實可依據(jù)旁氣流呼氣末二氧化碳監(jiān)測、血氣分析。當前第22頁\共有48頁\編于星期四\14點3.代謝失調(diào)潛在的代謝失調(diào)可導致麻醉蘇醒延遲，包括以下這些情況。（1）低血糖：術(shù)中危險性低血糖罕見。（2）嚴重高血糖：可見于糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒。當前第23頁\共有48頁\編于星期四\14點（3）電解質(zhì)紊亂：血鈉高或，血鎂低于2mmol/l時可出現(xiàn)神智障礙。經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）手術(shù)可能因水分吸收而發(fā)生稀釋性低鈉血癥。持續(xù)性低鈉血癥可引起持續(xù)抽搐及腦損害。（4）酸中毒：pH值≤7.25時可出現(xiàn)意識障礙,包括精神錯亂、譫妄或昏迷。當前第24頁\共有48頁\編于星期四\14點4．體溫異常低溫通過降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。中心體溫低于33℃會產(chǎn)生明顯的麻醉效應，并可加強麻醉藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。高溫(>40℃)也可導致意識喪失。當前第25頁\共有48頁\編于星期四\14點5.神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥（1）代謝性腦?。焊涡阅X病，腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥患者對麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起蘇醒延遲。（2）腦缺氧：PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白（<20～50g/l）即可出現(xiàn)意識障礙。當前第26頁\共有48頁\編于星期四\14點處理方法：（1）支持療法，無論何種原因引起的蘇醒延遲，首先是保持充分的通氣（包括機械性通氣），補充血容量的不足，保持電解質(zhì)的平衡。（2）實驗室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；動脈血氣分析以及尿常規(guī)（尿糖、酮體）。若有異常，則可行糾正，采用相應治療。當前第27頁\共有48頁\編于星期四\14點（3）若是吸入性藥物麻醉過深，在停止給藥并保持充分通氣后，當可逐漸蘇醒，不必盲目應用呼吸興奮藥。（4）若疑位麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用，除了進行肌松的監(jiān)測外，一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如鈉絡酮）的效應，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應。當前第28頁\共有48頁\編于星期四\14點

四、術(shù)后躁動以及疼痛引起術(shù)后病人躁動的因素是多方面的，如下所述：1.躁動多見于兒童和年輕人，但兒童和老年人對疼痛的體驗要比中年人差些。有腦疾患、精神病病史者是術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動的危險因素。2.因低氧血癥、高碳酸血癥和胃脹氣，以及尿潴留膀胱膨脹等也都可引起躁動3.氯胺酮：采用苯二氮卓類藥如地西泮或咪達唑侖治療，則可減輕或消除此急性精神反應。4.若術(shù)前和術(shù)中未用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥，則在術(shù)畢更需要即時給予鎮(zhèn)痛藥。當前第29頁\共有48頁\編于星期四\14點預防和處理1.維持合適的麻醉深度、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持充分通氣供氧和血流動力學的穩(wěn)定，避免不良的刺激，外環(huán)境的安靜對病人平穩(wěn)的恢復也很重要。小兒術(shù)后躁動強烈時可適當運用約束帶。2.消除引起躁動的因素，包括減少或即時拔除有創(chuàng)性各種導管和引流管刺激，定時地變動病人體位不僅有利于呼吸功能改善，且避免長時間固定體位的不適。必要時適當?shù)貞面?zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。當前第30頁\共有48頁\編于星期四\14點3.防止因躁動引起的病人自身的傷害，合理使用約束帶、床檔等保護工具。4.定時進行動脈血氣分析，以免發(fā)生低氧血癥或二氧化碳的潴留。當前第31頁\共有48頁\編于星期四\14點術(shù)后疼痛處理方法：（1）使病人保持正確的臥位：半臥位能夠減輕腹部肌肉的張力，減輕腹部傷口的疼痛。（2）重視心理護理。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。當前第32頁\共有48頁\編于星期四\14點五、惡心、嘔吐，反流與誤吸（一）、術(shù)后的惡心與嘔吐術(shù)后的惡心與嘔吐發(fā)生的危險因素：1.傾向性因素包括年青病人，婦女，早期妊娠，月經(jīng)周期的天數(shù)（與排卵和血內(nèi)黃體酮的水平有關(guān)），以及糖尿病和焦慮的病人。2.胃容量增加當前第33頁\共有48頁\編于星期四\14點3.麻醉用藥與方法4.手術(shù)部位與方式：如牽拉卵巢和宮頸擴張術(shù)，以及腹腔鏡手術(shù)，中耳的手術(shù)等為多見。5.手術(shù)后的因素如疼痛，應用阿片類藥、運動、低血壓和大量飲水等。胃腸減壓導管刺激也常引起嘔吐。當前第34頁\共有48頁\編于星期四\14點處理方法：找出誘因，加強觀察（尤其是特殊部位的手術(shù)：中耳、內(nèi)耳的手術(shù)），減少刺激，遵醫(yī)囑使用止吐藥等。當前第35頁\共有48頁\編于星期四\14點（二）、麻醉恢復過程中，易于引起嘔吐或胃內(nèi)容物反流的幾種情況：（1）胃膨脹除了與術(shù)前進食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降。當前第36頁\共有48頁\編于星期四\14點（2）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時喉鏡對咽部組織的牽扯，又進一步使環(huán)咽括約肌機能喪失。（3）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機能。（4）帶有套囊的氣管內(nèi)導管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物未及時清除也易于引起誤吸。（5）藥物對食管括約肌功能的影響。當前第37頁\共有48頁\編于星期四\14點（三）、誤吸的臨床表現(xiàn)

1.急性呼吸道梗阻如果當時病人的肌肉沒有麻痹，則可見到用力的呼吸，尤以呼氣時更為明顯，隨之出現(xiàn)窒息。同時血壓驟升、脈速；若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴張，終致室顫。當前第38頁\共有48頁\編于星期四\14點2.Mendelson綜合癥酸性高的胃液返流入氣管內(nèi)灼傷氣管粘膜，臨床表現(xiàn)為在誤吸發(fā)生不久或2h-4h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，病人呈發(fā)紺，心動過速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽到哮鳴音或羅音。當前第39頁\共有48頁\編于星期四\14點3.吸入性肺不張大量吸入物可使氣道在瞬間出現(xiàn)堵塞，而完全無法進行通氣。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可成為完全性梗阻，遠側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張。4.吸入性肺炎氣道梗阻和肺不張導致肺內(nèi)感染。當前第40頁\共有48頁\編于星期四\14點處理方法：關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。當前第41頁\共有48頁\編于星期四\14點1.重建通氣道:（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸收清除胃內(nèi)容物。此時不宜應用肌松藥，因喉反射的消失有進一步擴大誤吸的危險。當前第42頁\共有48頁\編于星期四\14點2.糾正低氧血癥用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺泡-動脈血氧分壓差的增大，需應用機械性通氣以呼氣末正壓通氣（PEEP）（5-10cmH2O），或CPAP以恢復FRC和肺內(nèi)分流接近生理學水平，避免或減輕肺損害的嚴重性。3.支氣管沖洗。當前第43頁\共有48頁\編于星期四\14點4.激素一般要早期應用并早期停藥，如靜脈內(nèi)給予氫化可的松或地塞米松。5.抗生素的應用，以治療肺部繼發(fā)性感染。6.其他支持療法，如保持水和電解質(zhì)的平衡，糾正酸中毒。進行血流動力學、呼