系統(tǒng)性紅斑狼瘡(教學-23)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(教學-23)第一頁，共84頁。[概念]SLE：是一種表現有多個系統(tǒng)損害的、慢性、系統(tǒng)性、自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。臨床特點：病情緩解和急性發(fā)作交替出現，有內臟損害者預后較差。第二頁，共84頁。流行病學情況：患病率：我國：0.7-1/1000，西方國家：1/2000。女性多見，主要為育齡期（20至40歲）女性。更年期前男:女=1:9兒童及老年為1：3第三頁，共84頁。[病因]不明，可能是遺傳、環(huán)境、免疫紊亂及性激素共同影響的結果。1、遺傳：根據

人種不同，發(fā)病率不同。

一、二級親屬發(fā)病率高達4-12%。第四頁，共84頁。易感基因：人類組織相容復合體（MHC）中的細胞相關抗原研究表明：SLE與HLA－Ⅱ類基因如HLA-Ⅱ類DR2、DR3頻率異常，少數與HLA-

Ⅲ類的C2或C4基因缺陷有關。第五頁，共84頁。2、環(huán)境因素紫外線皮膚SLE藥物：微生物病原體及某些藥物如：普魯卡因酰胺、肼苯達嗪、苯妥英那、異煙肼、丙基硫氧嘧啶等,可誘發(fā)藥物性SLE。第六頁，共84頁。3、雌激素

生育期婦女易患SLE。

妊娠、哺乳、流產可做為誘因，誘發(fā)SLE；

妊娠婦女的SLE癥狀加重；

SLE病人服用孕激素或避孕藥使病情加重；

SLE病人體內雄激素受抑，雌激素增多。（包括男性或女性）女性病遠遠多于男性。第七頁，共84頁。[發(fā)病機理及免疫異常]

外來抗原→B細胞活化→通過交叉反應與模擬外來抗原的自身抗原結合→呈遞給T細胞并活化→刺激B細胞產生自身抗體→組織損傷。第八頁，共84頁。[發(fā)病機理及免疫異常]

1、致病性自身抗體:ds-DNA、抗血小板抗體、抗紅細胞抗體、抗SSA、抗核糖體抗體；抗磷脂抗體可引起抗磷脂抗體綜征：

血栓形成、血小板減少、習慣性自發(fā)性流產。2、致病性免疫復合物：3、T細胞及NK細胞功能失調：CD8+T細胞和NK細胞功能失調第九頁，共84頁。

[病理表現]

主要病理改變?yōu)椋貉装Y反應及血管異常。特征性改變：1、蘇木紫小體：2、洋蔥皮樣改變：第十頁，共84頁。[臨床表現]

臨床癥狀多樣，早期癥狀往往不典型。無一定模式，起病可緩、可急、可隱匿可明顯。誘因：日光、感染、妊娠、分娩、藥物手術等。第十一頁，共84頁。1、全身癥狀

發(fā)燒，90%，可高熱，亦可低熱。淋巴結腫大，22%。疲倦、乏力，50%中度無力。體重減輕，70%。第十二頁，共84頁。第十三頁，共84頁。2、皮膚粘膜病變（80%以上）典型頰部呈蝶形分布的紅斑：30-40%。皮疹：斑丘疹、色素沉著。盤狀紅斑。日光性皮炎。

第十四頁，共84頁。血管炎性皮膚病變：指間、手臂、小腿下可有潰瘍，可深達肌層，經久不愈。網狀青斑。脫發(fā)。粘膜損害（口腔潰瘍）。雷諾現象，皮膚角化，色素沉積。

第十五頁，共84頁。SLE指端壞疽LiuA,etal.Lupus,2010第十六頁，共84頁。與SLE相關的特殊皮膚類型1、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）：皮疹廣泛，暴露部位、淺表、對稱性、有皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕。2、深層脂膜炎型：少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，無表皮受累，表現為皮下結節(jié)?？膳c上覆皮膚粘連將皮膚拉成臍形。第十七頁，共84頁。3、漿膜炎急性期出現多發(fā)性漿膜炎：胸腔積液心包積液腹腔積液第十八頁，共84頁。4、關節(jié)肌肉骨骼病變

關節(jié)痛90%以上，累及指、腕、膝關節(jié)。肌痛及肌無力、多見，50%。肌炎，5%。長期大量應用激素可能導致股骨頭無菌性壞死。第十九頁，共84頁。5、腎臟

最常見的病變。血尿、蛋白尿、高血壓、氮質血癥如有，5年內死亡者達71%第二十頁，共84頁。5、腎臟狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN）是SLE最常見和嚴重的臨床表現。SLE腎活檢受累幾乎100%。世界衛(wèi)生組織（WHO）對狼瘡腎炎的分型如下：共分Ⅵ型：

第二十一頁，共84頁。Ⅰ型：系膜輕微病變性LN：普通光鏡：正常，電鏡下：免疫熒光檢查有免疫復合物沉積。Ⅱ型：系膜增殖型LN：系膜細胞增生伴系膜區(qū)免疫復合物沉積。

第二十二頁，共84頁。Ⅲ型：局灶增殖性LN，（累及＜50%腎小球)Ⅲ（a）型：活動性病變：局灶增殖性

Ⅲ（a/C）型：活動性伴慢性病變：局灶增殖硬化性。

Ⅲ（C）型：局灶硬化性。第二十三頁，共84頁。Ⅳ型：彌漫性LN（累及≥50%腎小球）S（a）：節(jié)段增殖性；

G（A）:球性增殖性；S（A/C）：階段增殖和硬化性；G（A/C）：球性增殖性和硬化性；S（C）:階段硬化性；G（C）：球性硬化性。第二十四頁，共84頁。Ⅴ類：膜性LN,可以合并發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型也可伴有終末性硬化性LN。Ⅵ類：終末性硬化性LN，≥90%腎小球呈球性硬化晚期改變。第二十五頁，共84頁。狼瘡腎活動性病變的病理及特點細胞增生、壞死、核破碎。細胞性新月體、白細胞浸潤、透明樣血栓、間質性炎癥。狼瘡腎的慢性終末期病理改變特點：腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、腎間質纖維化。第二十六頁，共84頁。從病理表現上來說：系膜型腎?。号R床表現相對輕，蛋白尿量相對少，治療

上對激素反應較好。第二十七頁，共84頁。局灶增殖型：表現少量或中等蛋白尿，激素治療反應較好，引起腎衰較少。彌漫增殖型，大量蛋白尿、管型尿、血尿、高血壓、病情發(fā)展較快，如在增殖期經適當的治療病情有可能逆轉，如到硬化期，治療效果往往不佳。

第二十八頁，共84頁。膜型腎病，尿蛋白多，可以在2.5g以上/24h。表現為腎病綜合征、高尿蛋白、高度浮腫，低蛋白血癥，激素治療相對較好，但最后腎功衰竭。第二十九頁，共84頁。6、心血管可侵犯心包、心肌及心內膜。

心包（37%）異常：（心包炎），尸檢（66%）異常。

心?。盒募⊙祝?0%）、心肌間及血管炎細胞浸潤、壞死、纖維組織增生

心內膜：（50%）Libman-sachs心內膜炎，組織學上是1-4mm小贅生物、無菌性、可有雜音。SLE可累及冠狀動脈：心絞痛第三十頁，共84頁。

7、肺病變：差異較大，36-60%

胸膜炎最多：胸腔積液60%狼瘡性肺炎：活動后氣促、干咳、低氧血癥、肺功能異常。彌漫性肺泡出血；間質性肺纖維化；肺動脈高壓；注意肺內細菌性感染（免疫功能低下，用激素及免疫抑制劑后尤易發(fā)生，其中包括肺結核）。第三十一頁，共84頁。8、神經精神系統(tǒng)（NP-SLE）有NP-SLE，均為病情活動者約有20%以上的病人可以有神經系統(tǒng)損害癥狀，可分為兩類，精神癥狀和神經損害。精神損害：從認知障礙、記憶減退、抑郁、焦慮、燥狂等。精神異常：精神分裂、驚恐、木僵、幻覺等。第三十二頁，共84頁。8、神經精神系統(tǒng)（NP-SLE）神經損害：腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)。少數出現脊髓損傷：截癱、大小便失禁。影像學檢查及腰穿檢查有助診斷。腰穿檢查：顱壓高、腦脊液蛋白高、白細胞數增高、葡萄糖減少。第三十三頁，共84頁。9、消化系統(tǒng)

食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉。腹膜炎→腹水小腸潰瘍、壞死、麻痹、胰腺炎、吸收不良綜合癥。10%肝大。

第三十四頁，共84頁。10、血液系統(tǒng)

70%有貧血。性質：正細胞正色素性，少數低色素性。溶血性貧血，coomb’s可陽性(10-15%)。白細胞減少（50%），血小板減少（20%），抗plat抗體陽性。第三十五頁，共84頁。11、抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipidantibodysyndrome,APS)是SLE活動表現。表現：動-靜脈血栓形成、習慣性自發(fā)性流產、血小板減少、血清出現抗磷脂抗體。SLE可有抗磷脂抗體而無APS，APS出現在SLE者為繼發(fā)性APS。第三十六頁，共84頁。12、13、干燥綜合征及眼病變1、干燥綜合征：SLE有30%繼發(fā)性干燥綜合征并存。臨床表現：口眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒、腎小管酸中毒、高球蛋白血癥。2、眼：眼底病變：出血、乳頭水腫、視網膜滲出物，視神經炎影響視力，甚至致盲。早期治療，可逆轉。第三十七頁，共84頁。

[實驗室和其他輔助檢查]（一）一般檢查貧血：WBC↓plat↓

ESR↑血尿、蛋白尿、管型尿第三十八頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（二）自身抗體：是SLE診斷的標記、疾病活動性的指標、可能出現的臨床亞型。

常用自身抗體：ANAs、抗磷脂抗體、抗組織細胞抗體。1、抗核抗體譜：（1）ANA：見于幾乎所有的SLE患者。

（2）抗dsDNA抗體：是SLE標記抗體之一；其含量或滴度與疾病活動性密切相關；多出現SLE的活動期。

第三十九頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（3）抗ENA抗體譜：一組臨床意義不同的抗體。1）抗Sm抗體：

敏感性25%，特異性99%，僅在SLE中出現，

為SLE標記抗體之一。早期、不典型的診斷或回顧性診斷。與疾病活動性不相關。2）抗RNP抗體：陽性率40%，對SLE診斷特異性不高；與SLE的雷諾現象及肌炎相關。第四十頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（3）抗ENA抗體譜：3）抗SSA（Ro）抗體∶出現SCLE、SLE合并干燥綜合癥時有診斷意義。4）抗SSB（La）抗體：臨床意義同抗SSA（Ro）抗體，

是干燥綜合征的標記抗體。5）抗rRNP抗體：代表SLE活動，提示NP-SLE或其他重要臟器的損害。第四十一頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]2、抗磷脂抗體：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。3、抗組織細胞抗體：抗紅細胞膜抗體：Coomb試驗（+）抗血小板抗體致血小板減少抗神經元抗體：NP-SLE4、其他：RF、ANCA第四十二頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（三）補體CH50、C3、C4低下。如降低，尤其C3低下，提示SLE活動。第四十三頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（四）狼瘡帶試驗（LBT）取暴露部位皮膚或有病變的皮膚，在表皮真皮之間可有免疫球蛋白沉積帶，正常部位皮膚50-70%陽性，皮損部位皮膚90%以上陽性。狼瘡帶試驗陽性代表SLE活動。第四十四頁，共84頁。[實驗室和其他輔助檢查]（五）：經皮腎臟穿刺活組織檢查

對狼瘡腎炎的診斷、治療、預后估計有價值；指導狼瘡腎炎的治療有重要意義。以慢性病變?yōu)橹?、活動性病變少，治療反應差反之，治療反應好。第四十五頁，?4頁。[實驗室和其他輔助檢查]（六）X線及影像學檢查：有助于早期發(fā)現器官損害。頭MRI、CT：腦梗死及出血高分辨CT：早期肺間質病變超聲心動圖：心包積液、肺動脈高壓、心肌、心瓣膜病變。第四十六頁，共84頁。[診斷及鑒別診斷]

應用廣泛的是ACR1997年SLE分類標準。具體如下：

1、頰部紅斑；2、盤狀紅斑；3、光過敏；

4、口腔潰瘍；5、關節(jié)炎；6、漿膜炎；7、腎臟病變尿蛋白>0.5g/d或（+++）；或管型第四十七頁，共84頁。8、神經精神異常：癲癇發(fā)作或精神病9、血液學異常：溶血性貧血，白細胞

↓，血小板↓。10、免疫學異常：ds-DNA抗體陽性、或Sm抗體陽性；或抗磷脂抗體陽性。11、抗核抗體（ANA）陽性以上11條，具備4條以上者排除感染、腫瘤和其他結締組織病可診為SLE。11條分類標準中，免疫學異常及抗核抗體（ANA）高滴度陽性更具有診斷意義。第四十八頁，共84頁。鑒別診斷

溶血性貧血：早期SLE也有可能有。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）25%SLE有plat↓，骨髓穿刺可鑒別。淋巴瘤、淋巴細胞白血癥、淋巴結腫大。腎病綜合征。各種關節(jié)炎。蕁麻疹等皮疹。SLE活動嚴重程度判斷、并發(fā)癥。

第四十九頁，共84頁。[病情的判斷]（一）疾病的活動性或急性發(fā)作第五十頁，共84頁。附表臨床SLEDAI積分表積分臨床表現8癲癇發(fā)作：最近開始發(fā)作的，除外代謝、感染、藥物所致8器質性腦?。褐橇Φ母淖儼槎ㄏ蛄?、記憶力或其它智力功能的損害并出現反復不定的臨床癥狀第五十一頁，共84頁。8 視覺障礙：SLE視網膜病變，除外高血壓、感染、藥物所致

8 顱神經病變：累及顱神經的新出現的感覺、運動神經病變

8 狼瘡性頭痛：嚴重持續(xù)性頭痛，麻醉性止痛藥無效

8 腦血管意外：新出現的腦血管意外。應除外動脈硬化第五十二頁，共84頁。8 血管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手指小結節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血或經活檢、血管造影證實4 關節(jié)炎：2個以上關節(jié)痛和炎性體征〈壓痛、腫脹、滲出〉4 肌炎：近端肌痛或無力伴CPK↑，或肌電圖改變或活檢證實4 管型尿：HB、顆粒管型或RBC管型4 血尿：>5RBC/HP，除外結石、感染和其它原因第五十三頁，共84頁。4 蛋白尿：>0.5g/24h,新出現或近期4 膿尿：>5WBC/HP，除外感染2 脫發(fā)：新出現或復發(fā)的異常斑片狀或彌散性脫發(fā)2 新出現皮疹：新出現或復發(fā)的炎癥性皮疹2 粘膜潰瘍：新出現或復發(fā)的口腔或鼻粘膜潰瘍第五十四頁，共84頁。2 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、滲出或胸膜肥厚1 發(fā)熱：體溫大于或等于38℃，排除感染原因1 血小板減少：小于100x109/L1 白細胞減少：小于3.0x109/L，排除藥物原因SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0-4分基本無活動,5-9分輕度活動,10-14分中度活動,>=15重度活動。第五十五頁，共84頁。[病情的判斷]（二）疾病的嚴重性：腦部受累、腎臟受累特別是腎功能不全為嚴重。

狼瘡危象：急性的危及生命的重癥SLE：急進性狼瘡腎炎、嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡肺炎、嚴重狼瘡性肝炎和嚴重的血管炎。第五十六頁，共84頁。[病情的判斷]（三）并發(fā)癥：感染、高血壓、糖尿病可使病情加重第五十七頁，共84頁。[治療]

目的：控制病情活動，維持臨床緩解。一般性治療：急性期：1、臥床休息，減少活動；

2、避免日光直射皮膚，帽子或陽傘；3、育齡期避孕，避免濫用藥。第五十八頁，共84頁。藥物治療不典型SLE：無重要臟器損傷的SLE：無效者可加用環(huán)磷酰胺。CTX2mg/d/kg隔日或2次/W第五十九頁，共84頁。輕型SLE皮損或關節(jié)痛為主：羥氯喹（HCQ）+NSAIDs;如治療無效：加激素潑尼松0.5mg/kg

第六十頁，共84頁。重型SLE①心臟

②肺臟：肺動脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質纖維化③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少，血栓性血小板減少性紫癜，動靜脈血栓形成⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進性腎小球腎炎，腎病綜合征第六十一頁，共84頁。⑥神經系統(tǒng)：抽搐，急性意識障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經炎/多神經炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現等。第六十二頁，共84頁。重型SLE的治療：分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治療。誘導緩解：目的：迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解。（包括血清學、癥狀和受損器官的功能恢復）第六十三頁，共84頁。1、腎上腺糖皮質激素具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎藥

副作用：向心性肥胖、血糖增高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等。第六十四頁，共84頁。臨床常用各種糖皮質激素的特點劑型半效期*抗炎能力水鈉潴留等效劑量考的松8-12h0.81.025mg氫可的考8-12h1.01.020mg潑尼松12-36h3.50.85mg潑尼松龍12-36h40.85mg甲潑尼龍12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同時應用其它藥物而發(fā)生變化第六十五頁，共84頁。2、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CYC）其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一。第六十六頁，共84頁。環(huán)磷酰胺（CTX）烷化劑，影響細胞的DNA,RNA和蛋白質的合成，干擾淋巴細胞的增殖。給藥方式：50-100mg/d.200mg/dqod.400mg-600mg,qow,800-1000mg/m.不良反應：脫發(fā)、胃腸道反應、感染，出血性膀胱炎，卵巢功能障礙第六十七頁，共84頁。糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺有效控制狼瘡活動有效控制狼瘡復燃(flare)和復發(fā)(relapse)肯定的長期腎臟保護作用肯定的副作用長期應用，累積劑量誘導治療維持治療腎臟長期保護第六十八頁，共84頁。有臟器損害者：1、狼瘡性腎損害者（LN）

輕度損害：臨床表現尿蛋白≤++。24h尿蛋白<0.5g。腎功正常。Pred20-30mg/d。免疫抑制劑CTX2mg/d/kg。第六十九頁，共84頁。中重度腎損害

尿蛋白≥+++24h尿蛋白>0.5g。腎功能不全。DsDNA低度↑C3↓pred40-60mg/dorpred+CTXorpred+驍悉（酶酚酸酯）

第七十頁，共84頁。提倡如有腎損害宜盡早加用免疫抑制劑原因：（1）防止腎損害進一步加劇；

（2）可以減少激素用量，減少長期使用激素帶來的副作用。第七十一頁，共84頁。常用免疫抑制劑及用法：氨甲喋呤MTX5-10mg/次1-2次/周副作用：胃腸道反應：骨髓抑制。環(huán)磷酰胺CTX100-200mg/dor400-600mg/w500-1000mg/m2/m可以根據具體情況制定方案，療程6-8g，大劑量應用注意副作用，如骨髓抑制，胃腸道反應，脫發(fā)，出血性膀胱炎。第七十二頁，共84頁。甲基強的松龍沖擊療法指征：急性暴發(fā)性危重狼瘡、狼瘡腦病、嚴重溶貧。1000mg/d×3天副作用：消化道出血，感染擴散，血糖升高，血壓升高，神經精神癥狀及心跳驟停。環(huán)孢素A：為器官移植的常用免疫抑制劑。4-6mgKg/d可用六周。副作用：腎臟損害，如有明顯腎小球受損都應慎用。霉酚酸酯500mg-1500mg/d口