下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷當前第1頁\共有80頁\編于星期三\19點當前第2頁\共有80頁\編于星期三\19點當前第3頁\共有80頁\編于星期三\19點內(nèi)踝骨折下脛腓前韌帶損傷當前第4頁\共有80頁\編于星期三\19點內(nèi)踝骨折下脛腓前韌帶損傷當前第5頁\共有80頁\編于星期三\19點內(nèi)踝骨折當前第6頁\共有80頁\編于星期三\19點外踝骨折，無移位當前第7頁\共有80頁\編于星期三\19點病例二患者劉某，男，54歲，右踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位4小時入院。當前第8頁\共有80頁\編于星期三\19點當前第9頁\共有80頁\編于星期三\19點踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬外展角0°當前第10頁\共有80頁\編于星期三\19點當前第11頁\共有80頁\編于星期三\19點病例三當前第12頁\共有80頁\編于星期三\19點術(shù)后半年當前第13頁\共有80頁\編于星期三\19點外觀當前第14頁\共有80頁\編于星期三\19點病例四當前第15頁\共有80頁\編于星期三\19點手法復位當前第16頁\共有80頁\編于星期三\19點問題？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例4：手術(shù)時需要固定下脛腓、修復三角韌帶嗎？病例2：治療的缺陷在哪里？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例3：遠期鋼板會不會斷？病例1：如何分類，診斷，治療？病例1：如何分類，診斷，治療？當前第17頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合損傷解剖損傷機制臨床表現(xiàn)輔助檢查和診斷治療當前第18頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合韌帶的組成下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶

骨間韌帶骨間膜骨間膜下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶骨間韌帶下脛腓橫韌帶當前第19頁\共有80頁\編于星期三\19點前面觀：下脛腓前韌帶Basset’s韌帶（下脛腓前韌帶遠端的筋膜結(jié)構(gòu)）距腓前韌帶當前第20頁\共有80頁\編于星期三\19點側(cè)面觀：下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶當前第21頁\共有80頁\編于星期三\19點后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜后面觀：當前第22頁\共有80頁\編于星期三\19點Schnecketal.MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments.Radiology1992GolanoP,etal.Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments.Arthroscopy2002;下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面。下脛腓橫韌帶特別提示：當前第23頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶MRI解剖表現(xiàn)：當前第24頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶當前第25頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶下脛腓橫韌帶當前第26頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓后韌帶呈四邊形，比下脛腓前韌帶略小。下脛腓后韌帶起源于外踝后緣，向內(nèi)上止于脛骨后結(jié)節(jié)。下脛腓前韌帶（已損傷）下脛腓后韌帶骨間膜脛骨下脛腓后韌帶腓骨當前第27頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面，T1像呈低信號影。距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜當前第28頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合韌帶損傷機制距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶損傷的最常見機制

。此外,外展暴力和過度背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。踝關(guān)節(jié)損傷的病例約有10%合并下脛腓韌帶損傷。外展外旋當前第29頁\共有80頁\編于星期三\19點AO AO/OTA Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-外展Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)位置-暴力方向

stable

”stable”

unstable不穩(wěn)定Classification分型–Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折ANKLEFRACTURES當前第30頁\共有80頁\編于星期三\19點旋后-外旋型1234Stage1下脛腓前韌帶損傷Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Stage4三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折當前第31頁\共有80頁\編于星期三\19點旋后-外旋型

Stage4:不穩(wěn)定外側(cè)損傷:典型的腓骨骨折線，由前下后上，下脛腓聯(lián)合損傷。內(nèi)側(cè)損傷:內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。需要手術(shù)治療，下脛腓聯(lián)合要固定嗎？*TornettaJBJS2000當前第32頁\共有80頁\編于星期三\19點旋前-外旋型Stage1三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。Stage2下脛腓前韌帶和骨間膜損傷。Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage4后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷。

3412當前第33頁\共有80頁\編于星期三\19點旋前-外旋型:Stage4三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多，高度不穩(wěn)定…下脛腓聯(lián)合要固定嗎？當前第34頁\共有80頁\編于星期三\19點旋前-外展型Stage1內(nèi)踝骨折。Stage2下脛腓前后韌帶斷裂或其附著點的撕脫骨折。Stage3腓骨骨折,骨折線高于關(guān)節(jié)平面,常伴有蝶形骨片。1232當前第35頁\共有80頁\編于星期三\19點旋前-外展型橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？當前第36頁\共有80頁\編于星期三\19點1Stage1:低于關(guān)節(jié)面的腓骨橫形骨折.Stage2:內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向.2旋后-內(nèi)收型當前第37頁\共有80頁\編于星期三\19點旋后-內(nèi)收型:Stage2關(guān)節(jié)面水平的腓骨骨折，沒有下脛腓聯(lián)合的損傷。垂直剪切力導致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮。McConnellJOrthopTrauma2001當前第38頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合很重要嗎？當前第39頁\共有80頁\編于星期三\19點先看看容易漏診和治療失敗的病例病例1當前第40頁\共有80頁\編于星期三\19點病例2下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，

內(nèi)固定斷裂，骨性關(guān)節(jié)炎。當前第41頁\共有80頁\編于星期三\19點病例3阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍然分離。當前第42頁\共有80頁\編于星期三\19點病例4容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜當前第43頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合非常重要下脛腓韌帶對踝穴完整性和彈性的保持起著非常重要作用。Ramsey等證明距骨向外移位1㎜，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%-51%，平均壓力峰值將呈線性上升，從而加速踝關(guān)節(jié)的退行性變，并出現(xiàn)疼痛和踝關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。下脛腓韌帶損傷存在隱匿性，一旦出現(xiàn)漏診或誤診，遠期多發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，對關(guān)節(jié)功能的影響將是災難性的。當前第44頁\共有80頁\編于星期三\19點臨床檢查踝關(guān)節(jié)周圍有嚴重的疼痛、紅腫以及出現(xiàn)瘀斑，不能負重。腓骨位移試驗:前后推動腓骨遠端時活動度較健側(cè)增大，并引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。外旋試驗:由Boytim等提出,患者取坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,踝關(guān)節(jié)取中立位,被動外旋足踝部,下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽性。Cotton試驗:陽性表現(xiàn)為距骨有內(nèi)外方向的過度活動。

擠壓試驗:由Hopkinson等提出,查體時擠壓小腿中部,下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。當前第45頁\共有80頁\編于星期三\19點踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查定量分析下脛腓重疊<10mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷下脛腓間隙>5mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷距骨傾斜>2mm

考慮異常確診困難時可與健側(cè)比較。當前第46頁\共有80頁\編于星期三\19點踝穴位X線片GoergenJBJS1977踝關(guān)節(jié)相對于底片內(nèi)旋10度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。當前第47頁\共有80頁\編于星期三\19點踝穴位異常發(fā)現(xiàn):內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬距小腿角:<8或>15度下脛腓重疊:<1mm確診困難時，可與健側(cè)比較。當前第48頁\共有80頁\編于星期三\19點距小腿角的定義與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角兩角之差=距小腿角，是評價外踝有無短縮的指標，正常值介于8-15°之間。當前第49頁\共有80頁\編于星期三\19點踝穴位判斷腓骨長度有無變化的指標1，關(guān)節(jié)間隙等距離。2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整。3，距骨外側(cè)與腓骨遠端弧線未中斷。當前第50頁\共有80頁\編于星期三\19點外翻應力位雖然在外翻應力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，不需要固定見于旋后-外旋型骨折。當前第51頁\共有80頁\編于星期三\19點單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性旋前-外旋應力位顯示分離明顯旋前-外旋應力正位當前第52頁\共有80頁\編于星期三\19點旋前-外旋應力正位常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜當前第53頁\共有80頁\編于星期三\19點Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷均極易被漏診。體格檢查和拍片時應包含腓骨全長，是旋前-外旋型骨折的特殊類型，下脛腓聯(lián)合損傷嚴重，需要固定。當前第54頁\共有80頁\編于星期三\19點關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴散，提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。關(guān)節(jié)造影當前第55頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶撕裂MRI檢查當前第56頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫。當前第57頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前、后韌帶損傷。當前第58頁\共有80頁\編于星期三\19點冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號，同時注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。當前第59頁\共有80頁\編于星期三\19點軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。當前第60頁\共有80頁\編于星期三\19點MRA檢查A下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示：下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點部分撕裂。B軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點斷裂。當前第61頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分斷裂(A,C)。腓骨長短肌腱當前第62頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，Volkmann骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點撕脫骨折，是后踝骨折的一個類型Wagstaffe-LeFort骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點撕脫骨折Tillaux-Chaput骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折當前第63頁\共有80頁\編于星期三\19點治療治療無移位，無骨折可以考慮石膏固定六周。手術(shù)治療，螺釘固定。移位手術(shù)治療，螺釘固定。當前第64頁\共有80頁\編于星期三\19點準確復位是治療的關(guān)鍵當前第65頁\共有80頁\編于星期三\19點復位固定下脛腓聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。透視下鉗夾復位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。如果復位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復位。當前第66頁\共有80頁\編于星期三\19點固定1或2枚3.5或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘。平行于關(guān)節(jié)面上方，由腓骨后外方向脛骨前內(nèi)方，穿3層皮質(zhì)固定。螺釘不加墊片。前面后面內(nèi)側(cè)外側(cè)當前第67頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合損傷治療的爭論內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量：一個vs兩個,3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘。內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目：三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)。內(nèi)固定時踝關(guān)節(jié)的位置：推薦在背屈位固定下脛腓。Tornetta認為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。取內(nèi)固定的時間當前第68頁\共有80頁\編于星期三\19點固定前后對踝關(guān)節(jié)背屈的影響固定后43°42°下脛腓擠壓螺釘?shù)氖w研究TornettaJBJS2001固定前當前第69頁\共有80頁\編于星期三\19點下脛腓聯(lián)合的固定傳統(tǒng)上建議在踝關(guān)