中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南演示文稿

中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心力衰竭的定義《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

心衰：是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和／或功能的異常改變，使心室收縮和／或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心力衰竭流行病學(xué)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國(guó)家的心衰患病率為1.5％一2.0％，≥70歲人群患病率≥10％。2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35～74歲成人心衰患病率為0.9％。我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。對(duì)國(guó)內(nèi)10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示：1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依次為左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心臟性猝死(13％)。當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心力衰竭的分類

2014版中國(guó)心衰診治指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF)。而新版指南在此基礎(chǔ)上增加了一個(gè)新的分類，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF)。

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問(wèn)、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心力衰竭發(fā)展的階段心力衰竭階段定義患病人群NYHA功能分級(jí)A（前心力衰竭階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史等無(wú)B(前臨床心力衰竭階段）患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無(wú)癥狀心臟瓣膜病等ⅠC(臨床心力衰竭階段）患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和（或）體征器質(zhì)性心臟病伴運(yùn)動(dòng)耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留Ⅰ-ⅣD(難治性終末期心力衰竭階段）患者器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長(zhǎng)期靜脈用藥者；等待心臟移植者；使用心臟機(jī)械輔助裝置者Ⅳ

與2014版相同，新版指南根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，仍將心衰分為A（前心衰）、B(前臨床心衰）、C(臨床心衰）、D(難治性終末期心衰）四個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心力衰竭病因《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》一、心衰的癥狀和體征詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征，體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等(I，B)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》二、常規(guī)檢查1．心電圖：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)、QRS寬度。懷疑存在心律失?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖(I，C)。2．X線胸片：對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識(shí)別／排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血／水腫和心臟增大的信息，但x線胸片正常并不能除外心衰(I，C)。3.生物標(biāo)志物：(1)利鈉肽（BNP或NT-proBNP）測(cè)定：BNP<100ng／L、NT-proBNP<300ng／L時(shí)通常可排除急性心衰。BNP<35ng／L、NT-proBNP<125ng／L時(shí)通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特異度較急性心衰低。(2)心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)：推薦心衰患者人院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷(如急性心肌梗死)和預(yù)后評(píng)估(I，A)。(3)反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估。當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

4．經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(I，C)：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺動(dòng)脈高壓的信息。超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左心房容積指數(shù)>34ml/m2、左心室質(zhì)量指數(shù)≥115g／m2(男性)或95g／m2(女性)；主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E／e’≥13、e’平均值(室間隔和游離壁)<9cm／s。當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》三、特殊檢查1．心臟磁共振(CMR)：CMR是測(cè)量左右心室容量、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。

2.．冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者(I，C)，合并有癥狀的室性心律失?；蛴行呐K停搏史患者(I，C)，有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者(Ⅱa，C)。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》3．心臟CT：對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動(dòng)脈狹窄(Ⅱb，C)。4．負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血和／或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。5．核素心室造影及核素心肌灌注和／或代謝顯像：當(dāng)超聲心動(dòng)網(wǎng)未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF(Ⅱa，C)。

6．心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于心臟移植和／或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評(píng)估(I，C)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化(IIa，C)，原因不明呼吸困難的鑒別診斷(Ⅱa，c)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰診斷與評(píng)估《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》7．6min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6rain步行距離<150m為重度心衰，150。450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。8．有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查：在慢性心衰患者中右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于：(1)考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估(I，C)；(2)超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及其可逆性(Ⅱa，C)；(3)對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查(IIb，C)。9．心肌活檢：臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過(guò)心肌活檢明確診斷的患者(Ⅱa，C)。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)(Ⅲ，C）。10．基因檢測(cè)：對(duì)肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。11．生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷(SF一36)及簡(jiǎn)版SF-12、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5、歐洲5維健康指數(shù)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性心衰診斷流程《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查(Ⅱa，B)、診斷和鑒別診斷(I，A)、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(I，A)。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(I，B)。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通常可排除慢性心衰。當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰的預(yù)防-對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)

與2014版相比，新版指南更強(qiáng)調(diào)預(yù)防的作用，相應(yīng)的篇幅也增多了，指南強(qiáng)調(diào)在A階段和B階段針對(duì)危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀性左心室收縮功能不全進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩或預(yù)防心衰發(fā)生。并建議對(duì)心衰高危人群(高血壓、糖尿病、血管疾病等）進(jìn)行利鈉肽檢測(cè)，以篩查心衰早期階段（心衰A期），控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa,B)。1.糖尿病2.肥胖3.寒冷刺激4.不良情緒5.飲食6.遺傳因素7.高血壓

高血脂8.吸煙《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰的預(yù)防-對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》患者推薦推薦類別和證據(jù)水平心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙推薦使用ACEI和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生，延長(zhǎng)壽命（不能耐受ACEI者，推薦ARB）Ⅰ，A穩(wěn)定性冠心病可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生Ⅱa，A所有無(wú)癥狀的LVEF降低者為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑ACEI（Ⅰ，B）β受體阻滯劑（Ⅰ，C）存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰Ⅰ，A當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療

與2014版不同，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-利尿劑《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》指南推薦：有液體潴留的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）,首選襻利尿劑，常見(jiàn)的不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失、低血壓、腎功能惡化和高尿酸血癥。

禁忌證：(1)從無(wú)液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；(3)已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或者存在不良反應(yīng)。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；洳涣挤磻?yīng)主要是口渴和高鈉血癥。當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療

-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

指南推薦：在HFrEF患者中，除非有禁忌癥均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(Ⅰ，B)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。

不良反應(yīng)：(1)腎功能惡化：如果肌酐升高>30％，應(yīng)減量；若升高>50％，應(yīng)停用。(2)高鉀血癥：血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI；血鉀>6.0mmol/L時(shí)，應(yīng)降血鉀。(3)低血壓。(4)干咳。(5)血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。

禁忌癥：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；(2)妊娠婦女；(3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1．1.73m-2；(2)血鉀>5.0mmol/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，對(duì)于重度肝損害(Child-Pugh分級(jí)C級(jí))，膽汁性肝硬化和膽汁淤積的患者禁用ARNI。當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是由ARB類和腦啡肽酶抑制劑制成的合劑，它的主要作用機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，從而起到利尿、擴(kuò)血管和抗細(xì)胞增殖的作用。ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。歐美指南均將ARNI作為Ⅰ類推薦，2017年7月獲得CFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市。2018中國(guó)心衰指南：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI／ARB，推薦以ARNI替代ACEI／ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(Ⅰ，B)。需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且從小劑量開(kāi)始。慢性HFrEF的藥物治療

-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-β受體阻滯劑《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

指南推薦：病情穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受（Ⅰ，A）長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早使用，NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用。從小劑量開(kāi)始，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量，使靜息心率降至60次/分左右。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。禁忌癥：心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無(wú)心臟起搏器)、心率<50次/min、低血壓(收縮壓<90mmHg)、支氣管哮喘急性發(fā)作期。當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

指南推薦：對(duì)于LVEF≤35％、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ，B)，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。禁忌證：(1)肌酐>221μmoL/L或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2；(2)血鉀>5.0mmol/L；(3)妊娠婦女。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20-40mg，1次/d（2014版中國(guó)心衰指南，目標(biāo)最大劑量為20mg/d）。依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d。不良反應(yīng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，還可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥，為可逆性。當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

伊伐布雷定作用機(jī)制是通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（Ⅰf），減慢心率。SHIFT研究顯示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%。指南推薦：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35％的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min；(2)血壓<90/50mmHg；(3)急性失代償性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房顫/心房撲動(dòng)；(6)依賴心房起搏。當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-伊伐布雷定《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》

應(yīng)用方法：起始劑量2．5mg，2次／d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加2.5mg，使患者的靜息心率控制在60次／min左右，最大劑量7.5mg，2次／d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。不良反應(yīng)：最常見(jiàn)為光幻癥和心動(dòng)過(guò)緩。如發(fā)生視覺(jué)功能惡化，應(yīng)考慮停藥。心率<50次／min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用。當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的藥物治療-洋地黃類藥物《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》指南推薦：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa，B)。禁忌證：(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；(2)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；(3)預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；(4)梗阻性肥厚型心肌病。應(yīng)用方法：地高辛0.125-0.25mg／d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9μg/L。不良反應(yīng)：(1)心律失常：最常見(jiàn)為室性早搏；(2)胃腸道癥狀；(3)神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙)。2014版心衰指南指出輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化，但地高辛對(duì)心衰總病死率的影響為中性。2018年新版指南也提出長(zhǎng)期使用地高辛對(duì)死亡率的影響是中性的，但降低住院風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)

第一次將中藥芪藶強(qiáng)心膠囊寫(xiě)入心衰指南，它可以顯著降低NT-proBNP的水平，改善次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，即NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、心臟驟停行心肺復(fù)蘇、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥、心衰惡化患者放棄治療)、6min步行距離以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-中醫(yī)中藥當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)1．血管擴(kuò)張藥：對(duì)于無(wú)法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。2．能量代謝：有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能，改善生活質(zhì)量?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性HFrEF的藥物治療-其他藥物當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的治療流程《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》適應(yīng)癥：心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況應(yīng)該進(jìn)行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：(1)竇性心律，QRS≥150ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，A)；(2)竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱa，B)；(3)竇性心律，QRS時(shí)限130-149ms，LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅰ，B)；(4)竇性心律，130ms≤QRS時(shí)限<150ms，非LBBB，LVEF≤35％的心衰患者(Ⅱb，B)；(5)需要高比例(>40％)心室起搏的HFrEF患者(Ⅰ，A)；(6)對(duì)于QRS≥130ms，LVEF≤35％的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融(Ⅱa，B)；(7)已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級(jí)到CRT(Ⅱb，B)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》CRT方法選擇：(1)雙心室起搏：是糾正室間及室內(nèi)不同步的經(jīng)典方法。(2)希氏束起搏(Hisbundlepacing，HBP)：如果通過(guò)HBP能成功糾正希氏浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(尤其是LBBB)，理論上比雙心室起搏更符合生理性。主要適合以下患者：①左心室導(dǎo)線植入失敗患者；②CRT術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者；③藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結(jié)消融控制心室率的患者；④慢性房顫伴心衰，需要高比例心室起搏(>40％)的患者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-CRT《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》適應(yīng)證：(1)二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)(室顫)或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速(室速)(I，A)。(2)一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建至少90d，預(yù)期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，推薦ICD植入，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤30％，NYHA心功能I級(jí)，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)。②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年：LVEF≤35％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，推薦植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅰ，A)；LVEF≤35％，NYHA心功能I級(jí)，可考慮植人ICD(Ⅱb，B)當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)慢性HFrEF的心臟植入型電子器械治療-ICD《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰的分型

2018版心衰指南對(duì)急性心衰有了新的分型，根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：“干暖”、“干冷”、“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見(jiàn)?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰治療流程2018版心衰指南2014版心衰指南當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰藥物治療1.利尿劑（Ⅰ，B）：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑。2.血管擴(kuò)張藥(Ⅱa，B）：（1）硝酸酯類藥物(Ⅱa，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。（2）硝普鈉(Ⅱb，B)：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉(使用不應(yīng)超過(guò)72h)停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。（3）重組人利鈉肽(Ⅱa，B)：重組人利鈉肽通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì)于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。（4）烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰的患者。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰藥物治療3.正性肌力藥物(Ⅱb，C)：適用于低血壓(收縮壓<90mmHg)和／或組織器官低灌注的患者。4.血管收縮藥(Ⅱb，B)：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰藥物治療5．洋地黃類藥物(Ⅱa，C)：可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率(>110次／min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。6．抗凝治療(Ⅰ，B)：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。7．改善預(yù)后的藥物(Ⅰ，C)：如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可給予β受體阻滯劑、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受體拮抗劑。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(收縮壓<85mmHg，心率<50次／min)，血鉀>5.5mmol／L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時(shí)應(yīng)停用。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰非藥物治療1．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心輸出量。適應(yīng)證(I，B)：(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；(2)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；(3)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；(4)作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療。2．機(jī)械通氣：(1)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：有呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次／min，SpO2<90％)應(yīng)盡快給予無(wú)創(chuàng)通氣(Ⅱa，B)。(2)氣道插管和人工機(jī)械通氣：適用于呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療不能改善者(Ⅰ，C)。3．腎臟替代治療：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療(Ⅱa，B)。4．機(jī)械循環(huán)輔助裝置(Ⅱa，B)：對(duì)于藥物治療無(wú)效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(數(shù)天至數(shù)周)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助治療，包括經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝置(ECMO)?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性左心衰非藥物治療-ECMO

ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)人工心肺旁路氧合后注入病人靜脈(VV)或動(dòng)脈（VA）系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。通常采用VA模式，一般選擇股動(dòng)靜脈插管，靜脈插管尖端直接深入右心房，動(dòng)脈插管置于腹主動(dòng)脈，來(lái)自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合，再泵回動(dòng)脈系統(tǒng)?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》VV模式VA模式當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)急性右心衰治療流程《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰合并癥的處理《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》一、心律失常(一)房顫1．心室率控制：研究表明對(duì)心衰患者進(jìn)行心室率控制與節(jié)律控制預(yù)后相似，與心窒率控制相比，節(jié)律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率。目前建議心室率控制以減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的，可以控制在60-100次／min，不超過(guò)110次／min。具體建議如下：(1)NYHA心功能I～Ⅲ級(jí)的患者，首選口服β受體阻滯劑(I，A)；若對(duì)B受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛(Ⅱa，B)，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫草)(Ⅱa，B)；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮(Ⅱb，C)，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb，C)。(2)NYHA心功能Ⅳ級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物(Ⅱa，B)。注意事項(xiàng)：(1)房顫合并預(yù)激綜合征的患者避免使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮；(2)急性失代償性心衰的患者，應(yīng)避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；(3)避免β受體阻滯劑、地高辛及胺碘酮三者聯(lián)用，因其具有導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)；(4)LVEF≤40％的心衰患者應(yīng)避免使用決奈達(dá)隆及長(zhǎng)期口服I類抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。

當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰合并癥的處理《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》2．節(jié)律控制：即在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟電復(fù)律、抗心律失常藥物治療和射頻消融治療等。適應(yīng)證：(1)有可逆繼發(fā)原因或明顯誘因的房顫患者；(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者(Ⅱa，B)；(3)房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者(Ⅱa，B)；(4)藥物治療不理想或不耐受，擬行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療的患者(Ⅱb，C)。若房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律(I，C)；如無(wú)需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律(I，c)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律(Ⅱb，B)。對(duì)于存在心衰和／或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和／或心衰與房顫相關(guān)時(shí)，可選擇導(dǎo)管消融(Ⅱa，B)。3．預(yù)防血栓栓塞當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰合并癥的處理《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》(二)室性心律失常

β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物(I，A)。有癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮(IIa，C)和／或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)(11a，C)。對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥狀的室性心律失?；颊?，除β受體阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物(Ⅲ，A)。

當(dāng)前第44頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰合并癥的處理《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》二、冠心病HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑(I，A)；若β受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次／min可加用伊伐布雷定(Ⅱa，B)；有心絞痛癥狀可考慮加用短效(Ⅱa，A)或長(zhǎng)效(Ⅱa，B)硝酸酯類藥物。冠心病合并心衰患者應(yīng)用曲美他嗪有助于改善LVEF、NYHA心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低心血管再人院和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，故曲美他嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者(Ⅱb，B)。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(I，A)。

三、高血壓

應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化合并高血壓的心衰患者的血壓控制，高血壓合并HFrEF建議將血壓降到<130／80mmHg(I，C)：降壓藥物優(yōu)選ACEI／ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和／或醛固酮受體拮抗劑(I，C)；若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(11a,B)；禁用α受體阻滯劑(Ⅲ，A)、莫索尼定(Ⅲ，B)、地爾硫卓和維拉帕米(Ⅲ，C)。

當(dāng)前第45頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)心衰合并癥的處理《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》四、心臟瓣膜病心臟瓣膜病是引起和促使心衰惡化的常見(jiàn)病因。而對(duì)于瓣膜本身的損害藥物治療均無(wú)效，也無(wú)證據(jù)表明其可改善此類患者的生存率。對(duì)有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益。五、糖尿病對(duì)心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化