臨床微生物檢驗在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用鄒明祥

臨床微生物檢驗在抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用鄒明祥當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期五\1點21.提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)。2.指導(dǎo)標(biāo)本的采集與運送。3.負(fù)責(zé)病原學(xué)診斷。4.參與臨床會診。5.結(jié)果解釋及溝通。當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期五\1點3目錄當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期五\1點4JCM,2010,48(4):1366–1377全球念珠菌的監(jiān)測數(shù)據(jù)

1997-2007年間41個國家142個醫(yī)學(xué)中心收集的來自患者各部位的256,882株念珠菌當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期五\1點5全球念珠菌體外藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)(1997-2007)PfallerMA,JCM,2010,48(4):1366–1377當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期五\1點院內(nèi)真菌感染的病原體以念珠菌居多，各臨床科室發(fā)病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液惡性腫瘤骨髓移植HIV新生兒監(jiān)護病房實體器官移植實體腫瘤外科(非移植)合計(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275.0曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國IFD病原體在各臨床科室的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉念珠菌是院內(nèi)深部真菌感染最主要病原體當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期五\1點7CHIF-NET2011藥物敏感性——白念珠菌總株數(shù)：556株7當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期五\1點8CHIF-NET2011藥物敏感性——熱帶念珠菌總株數(shù)：218株藥物判定標(biāo)準(zhǔn)SSDD/IR氟康唑新折點95.4%0.9%3.7%舊折點95.4%0.5%4.1%伏立康唑新折點95.9%0.5%3.7%舊折點95.9%0.9%3.2%8當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期五\1點9CHIF-NET2011藥物敏感性——近平滑念珠菌總株數(shù)：161株藥物判定標(biāo)準(zhǔn)SSDD/IR氟康唑新折點92.5%0.0%7.5%舊折點91.9%0.6%7.5%伏立康唑新折點96.3%0.6%3.1%舊折點96.3%1.9%1.9%9當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期五\1點10與對照孔相比，觀察每個孔的生長情況，給每孔打分判讀唑類結(jié)果氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑:?MIC值為得分為“2,1或0”的最小濃度ATBFUNGUS3法當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期五\1點11當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期五\1點12

“正確的微生物學(xué)檢驗始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護師及檢驗醫(yī)師都必須通曉其要領(lǐng)。”

《ManualofClinicalMicrobiology》垃圾的標(biāo)本，垃圾的結(jié)果！當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期五\1點13基本原則1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.

送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康漠?dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期五\1點14GradyMemorialHospital

格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878血液痰液當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期五\1點15采集血培養(yǎng)的最佳時間寒戰(zhàn)時或體溫高峰到來之前0.5-1h是采血的最佳時期時間寒戰(zhàn)體溫峰值當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期五\1點16

只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。《上海地區(qū)血培養(yǎng)指導(dǎo)原則》《廣東省血培養(yǎng)指導(dǎo)原則》采集血培養(yǎng)的最佳時間盡可能在抗菌藥物使用前盡可能在寒顫和發(fā)熱初起時當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期五\1點17采血注意事項如沒有佩戴無菌手套，不允許按壓消毒后的靜脈!當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期五\1點標(biāo)本的保存及運送基本原則需進行細(xì)菌學(xué)檢測的所有標(biāo)本，標(biāo)本采集后應(yīng)該立即送檢。量少標(biāo)本在采集后的15－30分鐘內(nèi)送檢。若有延遲也應(yīng)2小時內(nèi)送到實驗室。當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期五\1點若不能及時送檢，標(biāo)本應(yīng)置于一定環(huán)境中保存，如支氣管洗液、痰、尿等標(biāo)本應(yīng)保存在4℃環(huán)境中，。通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)本在４℃下存放不要超過24小時。厭氧性標(biāo)本應(yīng)放在專門的運送瓶或試管內(nèi)運送，有時可直接用抽取標(biāo)本的注射器運送。應(yīng)室溫保存，不能冷藏或冷凍。標(biāo)本的保存及運送基本原則當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期五\1點特別注意1.若懷疑標(biāo)本中有對環(huán)境敏感的微生物，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等應(yīng)保溫并立即送檢。2.腦脊液、血液、生殖道、眼、內(nèi)耳分泌物標(biāo)本絕不可冷藏。當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期五\1點21

科學(xué)解讀微生物檢驗報告當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期五\1點221.別把定植菌或污染菌當(dāng)致病菌當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期五\1點23細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的解讀一定要注意：當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期五\1點242.別把細(xì)菌檢驗結(jié)果當(dāng)“教條”當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期五\1點253.注意藥敏結(jié)果的“時效性”當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期五\1點26CLSI提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期五\1點274.應(yīng)注意特殊病原菌當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期五\1點28

病原學(xué)信息不明確常導(dǎo)致抗菌藥物的不正確使用。正確的病原學(xué)信息是抗菌藥物合理使用的重要保證！當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期五\1點295.應(yīng)考慮細(xì)菌的特殊形態(tài)當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期五\1點306.正確理解MIC值與敏感性的關(guān)系當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期五\1點31藥物的最小抑菌濃度（MIC）1.感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好。2.不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。3.不同種類細(xì)菌之間MIC也無可比性。當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期五\1點32銅綠假單胞菌判斷折點（MICμg/ml)

SIR某病人MIC哌拉西林<=64

>=12816環(huán)丙沙星<=12>=44當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期五\1點337.應(yīng)重視直接涂片的價值當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期五\1點348.泛耐藥菌株的處理當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期五\1點35PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：

T>MIC明顯縮短AUC/MIC明顯降低Cmax/MIC明顯降低AUC當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期五\1點36Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時曲線1g,q8h3g,q24h時間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化

相同