臨床綜述股骨轉(zhuǎn)子下骨折診療進(jìn)展演示文稿

臨床綜述股骨轉(zhuǎn)子下骨折診療進(jìn)展演示文稿當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)（優(yōu)選）臨床綜述股骨轉(zhuǎn)子下骨折診療進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折概述股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療難度較大，到目前為止還沒有一種手術(shù)方法或內(nèi)固定可有效治療所有類型的股骨轉(zhuǎn)子下骨折。雖然內(nèi)固定物在不斷地改進(jìn)和手術(shù)技巧在不斷地改良，但是并沒有明顯減少其術(shù)后骨折畸形愈合、不愈合和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)病率約占髖部骨折的25%，常見于高能量造成的青年男性（嚴(yán)重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨質(zhì)疏松的老年女性患者（典型的長螺旋形骨折）（圖2）。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院圖2：老年女性發(fā)生典型的股骨轉(zhuǎn)子下長螺旋形骨折當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、由于轉(zhuǎn)子下區(qū)域所承受的負(fù)荷較大及其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定了轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位較困難。另外股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域含有皮質(zhì)骨，而轉(zhuǎn)子間骨折干骺端的血供豐富，導(dǎo)致轉(zhuǎn)子下骨折愈合時間要比轉(zhuǎn)子間骨折長。2、股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折線介于股骨干骨折和轉(zhuǎn)子間骨折的骨折線之間，因此適用于這兩者內(nèi)固定物并不能完全有效地固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折。而且，當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎時，內(nèi)固定物的應(yīng)力就明顯增加，大大增加了內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和再次手術(shù)的風(fēng)險。當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

3、股骨轉(zhuǎn)子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折塊屈曲、外展和外旋（圖4），這是由于附著于股骨大轉(zhuǎn)子的股外展肌和旋外短肌和附著于股骨小轉(zhuǎn)子的髂腰肌作用于股骨近端骨折塊所致。圖4：股骨近端骨折塊部位屈曲、外旋，可見股骨大轉(zhuǎn)子當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

4、最新一代髓內(nèi)釘是在轉(zhuǎn)子處進(jìn)針，近端鎖定股骨頭和股骨頸。成人股骨干具有非對稱性的前弓，平均橈側(cè)曲線長度為109cm-120cm（隨著年齡增大）。男性和女性平均頸干角分別為129°和133°，股骨前傾角約為13°。因此，打入這類髓內(nèi)釘時需要考慮到進(jìn)針點(diǎn)處于離心位置和髓內(nèi)釘剛好經(jīng)過骨折區(qū)域，避免發(fā)生額面上的內(nèi)翻畸形。當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)Russell-Taylor分型內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

Russell-TaylorI型骨折未累及梨狀窩，可選擇經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)打入髓內(nèi)釘固定，II型骨折累及梨狀窩，需要髓外固定或者經(jīng)轉(zhuǎn)子處打入髓內(nèi)釘固定。每型骨折還分為A、B兩種亞型，A型骨折不累及股骨小轉(zhuǎn)子，可選擇標(biāo)準(zhǔn)小轉(zhuǎn)子鎖定，B型骨折累及股骨小轉(zhuǎn)子，需要重建小轉(zhuǎn)子或使用頭頸型髓內(nèi)釘經(jīng)股骨頭和股骨頸固定。圖4：Russell-Taylor分型當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)Seinsheimer分型內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

該分型優(yōu)勢是強(qiáng)調(diào)了后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐結(jié)構(gòu)及其對骨折穩(wěn)定性的影響，其中IIIA型、IV型骨折因結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，術(shù)后內(nèi)固定失敗率較高。圖4：Russell-Taylor分型1型：無移位骨折或者移位小于2mm骨折；2型：兩部分骨折2A：橫斷骨折；2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折遠(yuǎn)端；3型骨折：三部分骨折3A：內(nèi)側(cè)蝶形骨塊為第三部分；3B：外側(cè)蝶形骨塊為第三部分：4型：雙側(cè)皮質(zhì)粉碎5型：粗隆下-粗隆間骨折，雙側(cè)皮質(zhì)粉碎涉及粗隆部；當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)內(nèi)固定物的進(jìn)展內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效不佳，有超過50%的患者可發(fā)生下肢內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。直至三角釘板系統(tǒng)（triflangednailplatedevices）的出現(xiàn)，內(nèi)固定物才逐漸用于治療這類骨折。2、由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折常常需要固定近端骨折塊，這就促進(jìn)了內(nèi)固定物的不斷改良，如KuntscherY釘和WilliamsY釘?shù)?，但由于這類內(nèi)固定的失敗率高，在臨床上并沒有得到廣泛應(yīng)用。當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)內(nèi)固定物的進(jìn)展內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院3、從20世紀(jì)80年代到現(xiàn)在所使用的頭頸型髓內(nèi)釘是基于Zickel髓內(nèi)釘設(shè)計的。然而，不可避免的是，由于Zickel髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計、進(jìn)針點(diǎn)以及使用的器材等，術(shù)后仍然會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括骨折塊移位和內(nèi)固定失效。4、95°動力髁螺釘和角度固定鋼板是早期治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的合適方法，而且治療效果好。角度穩(wěn)定鋼板使用方便，操作簡單，還適用于微創(chuàng)治療骨折（圖5）。圖5：（A）角度穩(wěn)定鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折，拉力螺釘固定近端骨折塊；（B）角度穩(wěn)定鋼板不能緊貼股骨前弓，需要在后側(cè)放置長鋼板固定遠(yuǎn)端骨折塊當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)內(nèi)固定物的進(jìn)展內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院5、為了克服傳統(tǒng)髓內(nèi)釘打入引起骨折線延伸至梨狀窩處，Wiss等設(shè)計了標(biāo)準(zhǔn)的髓腔中置髓內(nèi)釘，可徒手傾斜打入螺釘固定在股骨頭和股骨頸處。重建髓內(nèi)釘可在鎖定孔準(zhǔn)確打入螺釘，把近端骨折塊固定在股骨頭和股骨頸，還適用于轉(zhuǎn)子下B型骨折。6、頭頸型髓內(nèi)釘最初主要是用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折也可獲得滿意的療效。經(jīng)轉(zhuǎn)子插入頭頸型髓內(nèi)釘是目前治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折主要方法，骨折塊固定好、再手術(shù)率低，而且微創(chuàng)插入減少術(shù)中出血。當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、體位：仰臥位和側(cè)臥位是股骨轉(zhuǎn)子下骨折最常用的手術(shù)體位。側(cè)臥位可充分分離進(jìn)針點(diǎn)處軟組織，徹底暴露進(jìn)針點(diǎn)，但在術(shù)中應(yīng)注意避免發(fā)生內(nèi)翻畸形。2、進(jìn)針點(diǎn)：（1）經(jīng)轉(zhuǎn)子打入髓內(nèi)釘較梨狀窩進(jìn)針手術(shù)時間短、透視時間短、手術(shù)切口小以及發(fā)生異位骨化幾率低。但應(yīng)該注意經(jīng)轉(zhuǎn)子打入髓內(nèi)釘有可能使完整的股骨近端骨塊發(fā)生骨折或者成角畸形。Ricci博士等通過進(jìn)針時把髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)90°使前弓頂端向內(nèi)，穿過骨折部位后再往回旋轉(zhuǎn)90°，這樣可以避免術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性骨折。當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（2）除了經(jīng)轉(zhuǎn)子打入髓內(nèi)釘外，經(jīng)大轉(zhuǎn)子尖打入髓內(nèi)釘也是治療股骨轉(zhuǎn)子下常用方法。當(dāng)骨折發(fā)生內(nèi)翻畸形和外側(cè)皮質(zhì)裂開時，大轉(zhuǎn)子外側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)更有助于骨折的復(fù)位和內(nèi)固定。而稍內(nèi)側(cè)的進(jìn)針點(diǎn)適用于近端骨折發(fā)生外翻畸形。因此，術(shù)前準(zhǔn)確測量對側(cè)肢體有助于選擇最佳的進(jìn)針點(diǎn)，減少骨折復(fù)位不良的發(fā)生。當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧3、股骨轉(zhuǎn)子下骨折的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致了骨折復(fù)位困難。穩(wěn)定性骨折中有超過21%的患者發(fā)生成角畸形，而不穩(wěn)定性骨折中則有超過37%的患者發(fā)生成角畸形。由于股骨近端髓腔粗大，單靠髓內(nèi)釘插入并不能使骨折復(fù)位，所以在髓內(nèi)釘插入之前應(yīng)完成骨折的復(fù)位，并在插入髓內(nèi)釘過程中維持復(fù)位位置。雖然髓內(nèi)固定是間接復(fù)位技術(shù)，但切開復(fù)位插入髓內(nèi)釘有時也是必要的。環(huán)形鋼纜也可用于輔助股骨轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位。經(jīng)小切口把鋼纜準(zhǔn)確環(huán)抱骨折塊后，待擴(kuò)髓器或髓內(nèi)釘插入髓腔后才收緊鋼纜復(fù)位骨折塊。這樣就可以避免發(fā)生骨髓腔塌陷和髓內(nèi)釘移位（圖7、8）。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院圖7：（A-C）術(shù)中透視可見股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，骨折線較長，可見大骨折塊；（D）骨膜剝離器取消骨折塊屈曲畸形，在轉(zhuǎn)子處打入導(dǎo)針；（E)復(fù)位鉗和末端帶有螺紋的針復(fù)位骨折塊，恢復(fù)髓腔完整性；（F）再用一把復(fù)位鉗和兩捆鋼纜環(huán)抱骨折塊；（G）大體照片可見打入髓內(nèi)釘?shù)慕诉M(jìn)針點(diǎn)、外側(cè)輔助復(fù)位切口和遠(yuǎn)端兩個打入鎖定釘?shù)那锌冢唬℉，I）術(shù)后6個月可見骨折愈合，骨髓腔完整性恢復(fù)。當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)手術(shù)技巧內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院圖8：（A，B）術(shù)中正側(cè)位可見股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；（C，D）術(shù)中透視可見鋼纜輔助骨折復(fù)位，近端骨折塊屈曲成角；（E）骨膜剝離器復(fù)位近端骨折塊；（F）擴(kuò)髓過程中用骨膜剝離器和骨鉤維持復(fù)位；（G）大體照片可見大腿瘀斑，打入髓內(nèi)釘后再收縮鋼纜復(fù)位固定骨折；（H，I）術(shù)后8個月骨折愈合，骨髓腔完整性恢復(fù)。另外，微創(chuàng)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折可通過骨鉗或聯(lián)合使用鋼纜復(fù)位骨折塊，研究發(fā)現(xiàn)其治療效果不錯（圖9-11）。當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院圖9：鋼纜環(huán)抱骨折塊但不收緊，待擴(kuò)髓器或髓內(nèi)釘插入髓腔后才收緊鋼纜復(fù)位骨折塊。當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)實(shí)驗(yàn)儀器及設(shè)備內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院圖10：插入髓內(nèi)釘后收緊鋼纜復(fù)位骨折塊圖11：拉力螺釘經(jīng)切口打入股骨頭/頸，鋼纜也經(jīng)該切口復(fù)位骨折塊當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)術(shù)后管理內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、術(shù)后應(yīng)制定個性化的康復(fù)計劃，術(shù)后12-24小時即應(yīng)開始預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后早期功能鍛煉包括逐步活動關(guān)節(jié)以及肌肉力量的鍛煉。穩(wěn)定性骨折患者早期可扶雙拐完全負(fù)重行走，而不穩(wěn)定性骨折患者只能限制負(fù)重行走。

2、告知患者術(shù)后每4-6周門診隨訪，并拍攝X線平片判斷骨折愈合情況。如果骨痂形成較慢，仔細(xì)觀察內(nèi)固定物位置以及內(nèi)固定物-骨界面即可早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效原因。當(dāng)前第22頁\共有23頁\編于星期五\1點(diǎn)并發(fā)癥內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、骨折不愈合或內(nèi)固定失效：最近一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后骨折不愈合率達(dá)0.9%，這主要與轉(zhuǎn)子下區(qū)域的高應(yīng)力有關(guān)。內(nèi)固定早期失效提示可能是手術(shù)操作導(dǎo)致的，而晚期失效則可能與骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物選擇或骨質(zhì)情況、骨折類型