乳酸性酸中毒診治策略

中年男性，外院轉(zhuǎn)入神志不醒2小時伴反復(fù)抽搐外院：抽搐三次安定10mgIV*3次既往病史：2型糖尿病糖尿病腎病腎功能衰竭腹膜透析一天4袋指尖血糖：HI當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)體查抽搐發(fā)作呈癲癇大發(fā)作樣持續(xù)1-2分鐘當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)初步診斷？？當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)輔助檢查酮體:0.1血?dú)夥治觯篜H7.015PO2116.6PCO217.9HCO34.5BE-24.9腎功能電解質(zhì)K3.7

Na129.7Cl81.6Ca1.85P2.53CO2CP5.2BUN24.09Cr981UA916AG47GLU27.88當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)輔助檢查當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)入院診斷當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)

乳酸性酸中毒診治策略

當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)疾病定義

1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L

以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L

時，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L

等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)疾病概述

一旦發(fā)生，病死率高，常高達(dá)50%以上。尤其血乳酸＞25mmol/L，則罕見存活者。起病較急。高AG正常氯型代謝性酸中毒。DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH

值明顯降低；CO2CP

下降，可低至10mmol/L

以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)20～40mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。5.血酮體

不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細(xì)胞＞10×109/L

以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。酸中毒對循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)影響最大室性心律失常（高鉀），心肌收縮力降低（鈣的興奮收縮偶聯(lián)，酸中毒可以引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，但又阻斷其對心臟的作用，PH降至7.2時，上述作用相等，當(dāng)降至7.1以下，會出現(xiàn)心動過緩，這是因?yàn)樗嶂卸究梢种颇憠A酯酶而使乙酰膽堿堆積。）以及血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低（血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其是毛細(xì)血管前括約肌最為明顯）。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)分類A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35

mmHg)；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)雙胍類藥物和乳酸酸中毒

促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少抑制ATP合成ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制乳酸氧化減少和生成增加苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)由于劑量過大或同時合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等二甲雙胍致LA的機(jī)會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會明顯減少，可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導(dǎo)致LA當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)感染性休克與乳酸酸中毒

內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低,血壓下降腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少組織低灌注氧供減少，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)敗血癥與乳酸性酸中毒細(xì)菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)癌癥與乳酸酸中毒

惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng)，總體乳酸產(chǎn)生增加多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒

營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)急性乙醇中毒與乳酸酸中毒

乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+

升高細(xì)胞NADH/NAD+

比值，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)鑒別診斷

臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA

單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱恰⒛蛲?、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，大多可明確診斷。

當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)乳酸酸中毒----治療補(bǔ)液擴(kuò)容積極矯正酸中毒小劑量RI滴注療法血液透析一般治療病因治療當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)補(bǔ)液擴(kuò)容最好在CVP監(jiān)護(hù)下生理鹽水5%葡萄糖液糖鹽水間斷輸新鮮血或血漿利尿排酸，提升血壓，糾正休克注意：①避免使用含乳酸的制劑②選用血管活性藥物時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)矯正酸中毒使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時停止補(bǔ)堿當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)補(bǔ)堿制劑碳酸氫鈉最為常用二氯醋酸(DCA)，已知最強(qiáng)大的磷酸甘油醛脫氫酶刺激劑亞甲藍(lán)制劑Carbicab:緩沖能力同NaHco3，不產(chǎn)生CO2ω?3脂肪酸當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)補(bǔ)堿方法輕者：口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水;中或重者：靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2補(bǔ)堿不宜過多、過快多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴嚴(yán)重者可直接靜脈注射,然后維持靜滴。12h內(nèi)總量500～1500ml二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重,每天量不超過4g亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg體重靜脈注射如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴安全有效當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)小劑量胰島素的應(yīng)用

小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時減少周圍組織產(chǎn)生乳酸糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒非糖尿病的乳酸性酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期四\15點(diǎn)透析治療在生命體征平穩(wěn),條件許可時應(yīng)盡早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的藥物血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)和持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對乳酸性酸中毒均有明確的療效

CRRT對血氧分壓及血流動力學(xué)影響小