傷寒病人的護(hù)理講稿

主要內(nèi)容疾病介紹護(hù)合理作診性斷問(wèn)及題

護(hù)理措施1CompanyLogo當(dāng)前第1頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)疾病介紹概述1病原學(xué)2流行病學(xué)3發(fā)病機(jī)制4臨床表現(xiàn)5輔助檢查6治療72CompanyLogo當(dāng)前第2頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)一、概述概念：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、全身中毒癥狀、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。主要的嚴(yán)重并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。其基本的病理變化是全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。尤其以回腸下段淋巴組織變化最為明顯。是我國(guó)法定的乙類傳染病。3CompanyLogo當(dāng)前第3頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)二、病原學(xué)1、細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)：傷寒桿菌為沙門氏菌屬，革蘭氏陰性桿菌，長(zhǎng)約1~3m，寬約0.4~0.9m，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜，有周身鞭毛能運(yùn)動(dòng)。需氧或兼性厭氧菌，在普通培養(yǎng)基上即能生長(zhǎng)，最適溫度為37℃，pH為6.8~7.8。2、感染性：只感染人類，不感染動(dòng)物，不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時(shí)產(chǎn)生內(nèi)毒素引起發(fā)病。4CompanyLogo當(dāng)前第4頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)二、病原學(xué)3、傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫，在水面中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月，對(duì)陽(yáng)光、熱、干燥、及酸敏感，陽(yáng)光直射數(shù)小時(shí)死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。5CompanyLogo當(dāng)前第5頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)傷寒桿菌6CompanyLogo當(dāng)前第6頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)沙門氏菌在鏡下的形態(tài)7CompanyLogo當(dāng)前第7頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)傷寒桿菌電鏡照片8CompanyLogo當(dāng)前第8頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)三、流行病學(xué)（一）傳染源：病人和帶菌者均是傳染源。病人2-4周排菌量最多，傳染性最大。傷寒病人在潛伏期時(shí)稱為潛伏期帶菌者；排菌期限在3個(gè)月以內(nèi)稱為暫時(shí)性帶菌者；

3個(gè)月以上稱為慢性帶菌者，成為主要傳染源。9CompanyLogo當(dāng)前第9頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)三、流行病學(xué)（二）傳播途徑：直接傳播：病原體隨病人或帶菌者的糞便排出后，通過(guò)污染的水或食物可造成直接傳播。間接傳播：經(jīng)過(guò)手和蒼蠅、蟑螂等間接污染水源和食物等可造成間接傳播。其中水源污染是本病傳播的重要途徑，也是暴發(fā)流行的主要原因。食物污染也可引起本病的暴發(fā)和流行，而散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為主。10CompanyLogo當(dāng)前第10頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)11CompanyLogo當(dāng)前第11頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)三、流行病學(xué)（三）人群易感性：人普遍易感;病后免疫力持久。再次發(fā)病者極少；與抗體效價(jià)無(wú)關(guān)。傷寒與副傷寒之間無(wú)交叉免疫。

12CompanyLogo當(dāng)前第12頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（四）流行特征：1.地區(qū)分布遍布于全世界各地，以熱帶和亞熱帶地區(qū)多見(jiàn)。飲食飲水條件差的地區(qū)可引起流行。我國(guó)以散發(fā)為主，但有的地區(qū)時(shí)有暴發(fā)流行，其中以水型暴發(fā)為主，食物型暴發(fā)約10~15%2、時(shí)間分布季節(jié)：終年可見(jiàn)，以夏秋季居多。3、人群分布

男女發(fā)病率無(wú)差別；兒童及青壯年居多，暴發(fā)疫情中也以青壯年居多。13CompanyLogo當(dāng)前第13頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)四、發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌消化道腸腔腸道淋巴

膽囊組織、腸

全身系膜淋巴結(jié)

2~3周血流（菌血癥）肝膽脾骨髓血流（菌血癥）

初期潛伏期14CompanyLogo當(dāng)前第14頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)五、病理特點(diǎn)主要為單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)?；啬c下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變最具特征。15CompanyLogo當(dāng)前第15頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)腸道病變16CompanyLogo當(dāng)前第16頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)髓樣腫脹期潰瘍期潰瘍穿孔壞死期傷寒脾17CompanyLogo當(dāng)前第17頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)集合淋巴小結(jié)孤立淋巴小結(jié)18CompanyLogo當(dāng)前第18頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)六、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7~14天。分為4期：

初期極期緩解期恢復(fù)期19CompanyLogo當(dāng)前第19頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）初期病程第一周。起病緩慢，最早出現(xiàn)的癥狀為發(fā)熱；可伴有全身不適、乏力食欲減退、咽痛、咳嗽等；隨病情加重，體溫呈階梯形上升，在3-7d內(nèi)高達(dá)39~40oC。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。20CompanyLogo當(dāng)前第20頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)傷寒病程圖21CompanyLogo當(dāng)前第21頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）極期病程2-3周，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。1、發(fā)熱：稽留高熱，少數(shù)為弛張熱或不規(guī)則熱，發(fā)熱持續(xù)10-14d。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由內(nèi)毒素所致，與病情輕重相關(guān)。精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍—傷寒面容（無(wú)欲征），聽(tīng)力減退，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。22CompanyLogo當(dāng)前第22頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）極期3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。4、玫瑰疹：淡紅色小斑丘疹，病程7-14d，直徑2~4mm，淡紅色，壓之褪色（充血性皮疹），10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見(jiàn)于胸腹部，2-3天內(nèi)消失。5、消化道癥狀：食欲減退、腹部不適、腹脹、多有便秘，少有腹瀉。右下腹可有輕壓痛。6、肝脾腫大：病程第1周末可有脾腫大，質(zhì)軟有壓痛，肝臟腫大，質(zhì)軟有壓痛，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)可見(jiàn)黃疸或肝功有異常。23CompanyLogo當(dāng)前第23頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)24CompanyLogo當(dāng)前第24頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)25CompanyLogo當(dāng)前第25頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)26CompanyLogo當(dāng)前第26頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）緩解期病程第4周，體溫逐漸下降，各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，但仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。腸出血和腸穿孔常發(fā)生在此期。27CompanyLogo當(dāng)前第27頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（四）、恢復(fù)期病程第5周，體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)，組織逐步修復(fù)。在1個(gè)月左右完全康復(fù)。28CompanyLogo當(dāng)前第28頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：少數(shù)患者退熱后1~3周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性。原因：因免疫力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流所致。多見(jiàn)于抗生素療程過(guò)短的患者，少數(shù)病人可有兩次以上的復(fù)發(fā)。表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見(jiàn)。29CompanyLogo當(dāng)前第29頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)再燃在病后2-3周（即緩解期）體溫開(kāi)始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，血培養(yǎng)陽(yáng)性，持續(xù)5-7d后體溫恢復(fù)正常。原因：可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。表現(xiàn)：臨床癥狀加重30CompanyLogo當(dāng)前第30頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)七、并發(fā)癥（一）腸出血常見(jiàn)的并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2-3周，飲食不當(dāng)、腹瀉等常為腸出血誘因。出血少可無(wú)癥狀或僅有頭暈、脈快，大便隱血陽(yáng)性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，休克表現(xiàn)：血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。31CompanyLogo當(dāng)前第31頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2-3周，多發(fā)于回腸末段。表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降—休克期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象—腹膜炎期。查體：肝濁音界縮小或消失，WBC增高，X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。32CompanyLogo當(dāng)前第32頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）中毒性肝炎40%~50%，常見(jiàn)于病程第1~3周，肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，肝功逐漸恢復(fù)正常。（四）其他：中毒性心肌炎、支氣管肺炎、溶血性尿毒綜合征、溶血性貧血、急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）等。33CompanyLogo當(dāng)前第33頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)八、輔助檢查1血常規(guī)中性粒細(xì)胞可減少，嗜酸性粒細(xì)胞可減少或消失2細(xì)菌學(xué)檢查

血培養(yǎng)：是本病最常用的確診方法骨髓培養(yǎng)與涂片：骨髓培養(yǎng)更有價(jià)值糞便培養(yǎng)：陽(yáng)性率可達(dá)80%尿培養(yǎng)：大約20%3肥達(dá)反應(yīng)抗體在病后1周左右出現(xiàn)，第3～4周陽(yáng)性率最高O”抗體出現(xiàn)較早，消失快；“H”抗體出現(xiàn)遲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。確診依據(jù)是檢出傷寒沙門菌34CompanyLogo當(dāng)前第34頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)九、治療（一）一般治療（二）病原治療（三）并發(fā)癥治療（四）慢性帶菌者的治療35CompanyLogo當(dāng)前第35頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）一般治療1、隔離與休息：消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對(duì)臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。2、護(hù)理與飲食：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化。給予易消化、少纖維的飲食。3、對(duì)癥處理：高熱者不宜藥物降溫；便秘者禁用瀉藥；腹瀉者忌用鴉片制劑；腹脹者忌用新思地明；少量短療程激素。36CompanyLogo當(dāng)前第36頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）病原治療1、喹諾酮類：首選。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星。體溫正常后繼續(xù)10~14天；嬰幼兒及孕婦不宜應(yīng)用。2、頭孢菌素：三代頭孢菌素。頭孢哌酮、頭孢他啶。療程10~14天；3、氯霉素：成人1.5~2g/天，分3~4次口服，退熱后減半，再用10~14d。注意血象變化。37CompanyLogo當(dāng)前第37頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）慢性帶菌者的治療①氧氟沙星0.3，一日兩次，療程4－6周；②新諾明一次2片，一日兩次，療程1~3個(gè)月；③氨芐西林3~6g/日+丙黃舒1~1.5g/日，連用4~6周。④內(nèi)科療效不佳、合并膽道炎癥、膽石癥時(shí)可手術(shù)切除膽囊。38CompanyLogo當(dāng)前第38頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）并發(fā)癥治療1、腸出血：①嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；②適當(dāng)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；③止血藥物④輸血⑤外科手術(shù)2、腸穿孔：①禁食水，胃腸減壓②水電解質(zhì)及熱量—抗休克③腹膜炎治療—抗菌素④外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：①激素（有效抗菌素應(yīng)用下）②營(yíng)養(yǎng)心肌藥③小劑量洋地黃類藥物。39CompanyLogo當(dāng)前第39頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)十、預(yù)后病死率4%；老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)者病死率較高；病后可獲得持久免疫力。3%患者成為慢性帶菌者。40CompanyLogo當(dāng)前第40頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)十一、

預(yù)防控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群41CompanyLogo當(dāng)前第41頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。42CompanyLogo當(dāng)前第42頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。43CompanyLogo當(dāng)前第43頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)提高人群免疫力易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗⒏眰?、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已較少。近幾年來(lái)，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中初步亦證明有效。44CompanyLogo當(dāng)前第44頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)十二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體溫過(guò)高

與傷寒桿菌感染、釋放大量?jī)?nèi)源性致熱原有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。45CompanyLogo當(dāng)前第45頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)十三、護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2對(duì)癥護(hù)理

3用藥護(hù)理4并發(fā)癥護(hù)理

5心理護(hù)理

6健康指導(dǎo)746CompanyLogo當(dāng)前第46頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)發(fā)熱期病人必須絕對(duì)臥床休息至退熱后１周后逐漸增加活動(dòng)量。飲食護(hù)理發(fā)熱期間給營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡的流質(zhì)飲食，少量多餐，多飲水；退熱期間給易消化的高熱量無(wú)渣或少渣、少纖維素、不易產(chǎn)生腸脹氣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；恢復(fù)期病人食欲好轉(zhuǎn)，可進(jìn)軟飯，切忌暴飲暴食或進(jìn)食生冷、粗糙、不消化的食物。47CompanyLogo當(dāng)前第47頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（二）病情觀察

觀察熱型、生命征、面色、便秘、腹瀉、腹脹。觀察大便顏色、性狀以及有無(wú)大便隱血及腹痛、腹肌緊張等并發(fā)癥表現(xiàn)。48CompanyLogo當(dāng)前第48頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（三）對(duì)癥護(hù)理

發(fā)熱期：必須臥床休息至熱退后1周，隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、體溫的升降特點(diǎn)、降溫措施擦浴時(shí)，避免腹部加壓。腹脹者：給少糖低脂食物，補(bǔ)充鉀鹽。禁用新斯的明：避免誘發(fā)腸道并發(fā)癥。便秘者：用開(kāi)塞露或溫鹽水低壓灌腸，忌用瀉藥。49CompanyLogo當(dāng)前第49頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)（四）用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑使用喹諾酮類藥物可影響骨骼發(fā)育，故兒童、孕婦、哺乳期婦女應(yīng)慎用。

氯霉素使用時(shí)注意對(duì)其骨髓