中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦科學(xué)》沖刺課程串講講義

串講一骨盆骨盆的組成

1.骨骼：骶骨，尾骨，髖骨（髂骨、恥骨、坐骨）

2.關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合

骶髂關(guān)節(jié)

骶尾關(guān)節(jié)

3.韌帶：骶棘韌帶

骶結(jié)節(jié)韌帶

分界：真骨盆、假骨盆

入口平面

中骨盆平面

出口平面

骨盆的類型

女型：最多見。

男型：最少見，又稱漏斗型骨盆。

類人猿型。

扁平型。

內(nèi)、外生殖器外陰的范圍和組成

（一）陰阜

（二）大陰唇

（三）小陰唇

（四）陰蒂

（五）陰道前庭

1.前庭球

2.前庭大腺

3.尿道外口

4.陰道口和處女膜

內(nèi)生殖器及其功能

女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)。

包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后兩者常被稱為子宮附件。

（一）陰道

為性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道。上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。前壁長約7～9cm，與膀胱和尿道鄰接，后壁長約10～12cm，與直腸貼近。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆，可分為前、后、左、右四部分，其中后穹隆最深，與盆腔最低部分的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

（二）子宮

1.位置形態(tài)宮體非孕時(shí)妊娠足月時(shí)重量50g1000g（20倍）容量5ml5000ml（1000倍）大小7×5×3cm35×25×22cm峽部長度、比例1cm7～10cm

（三）輸卵管

輸卵管為一對(duì)細(xì)長而彎曲的管狀器官，內(nèi)側(cè)與宮角相連，外端游離，長約8～14cm。可分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部4部分。為卵子與精子相遇的場所，受精卵由輸卵管向?qū)m腔運(yùn)行。輸卵管傘部有“拾卵”作用。

從前面看—輸卵管、卵巢

從后面看--輸卵管、卵巢

（四）卵巢

1.位置和形態(tài)卵巢為一對(duì)性腺，呈扁橢圓形，外側(cè)以骨盆漏斗韌帶與盆壁相連，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。卵巢前緣中部有卵巢門，卵巢血管與神經(jīng)由此出入。成年婦女卵巢大小約4cm×3cm×1cm，重約5～6g，呈灰白色，絕經(jīng)后萎縮變硬。

中醫(yī)對(duì)女性生殖器的認(rèn)識(shí)

外陰：中醫(yī)古籍稱之為陰戶，又名四邊。

處女膜：稱為玉門（未嫁）、龍門（未產(chǎn)）、胞門（已產(chǎn)）。

子宮頸外口：稱為子門、子戶。陰道，稱之為子腸、產(chǎn)道、地道。

子宮：稱之為女子胞，又稱胞宮、胞臟、子臟、子處、子宮、血室。名稱陰戶陰道胞宮子門別名四邊子腸、產(chǎn)道、地道女子胞、子宮、子處、血臟、血室、子臟子戶西醫(yī)外陰陰道子宮子宮頸外口功能防御外邪入侵的第一道門戶，排月經(jīng)、泌帶下、排惡露之出口，合陰陽之入口，又是娩出胎兒、胎盤之產(chǎn)門排出月經(jīng)、分泌帶下的通道，陰陽交合的器官，娩出胎兒的路徑主行月經(jīng)、分泌帶液、種子育胎、發(fā)動(dòng)分娩、排瀉惡露防御外邪入侵的第二道關(guān)口，排月經(jīng)、泌帶液、娩出胎兒的通道其他處女膜：玉門、龍門、胞門鄰近器官

女性生殖器的鄰近器官主要有尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾。骨盆底骨盆底的解剖結(jié)構(gòu)

骨盆底由多層肌肉和筋膜組成，封閉骨盆出口，盆腔臟器賴以承載并保持其正常位置。若骨盆底的結(jié)構(gòu)與功能異常，可影響盆腔臟器的位置和功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當(dāng)，亦可損傷骨盆底。血管、淋巴及神經(jīng)血管

1.動(dòng)脈女性內(nèi)、外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈和陰部內(nèi)動(dòng)脈。

2.靜脈盆腔靜脈在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染易于蔓延。卵巢靜脈與同名動(dòng)脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈，故左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。

淋巴

主要包括外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。

1.盆腔淋巴①髂淋巴組：收集來自陰道上部、宮頸、子宮及膀胱的淋巴。②腰淋巴組：收集宮體、宮底、輸卵管及卵巢的淋巴。③骶前淋巴組：收集來自直腸、陰道后壁及子宮等的淋巴。

2.外生殖器淋巴分深、淺兩部分，均匯入髂淋巴組。①腹股溝淺淋巴結(jié)：分上、下兩組。上組收集外生殖器、陰道下段、會(huì)陰及肛門等部的淋巴液；下組收納會(huì)陰及下肢的淋巴液，其輸出管大部分注入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分注入髂外淋巴結(jié)。②腹股溝深淋巴結(jié)：主要收納陰蒂、腹股溝淺淋巴，匯入閉孔及髂內(nèi)等淋巴結(jié)。

神經(jīng)

女性內(nèi)、外生殖器官由軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配。外生殖器官主要由陰部神經(jīng)支配，內(nèi)生殖器官主要由交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配。子宮平滑肌有自律活動(dòng)，完全切斷其神經(jīng)仍能有節(jié)律地收縮，還能完成分娩活動(dòng)。臨床上可見下半身截癱的產(chǎn)婦仍能自然分娩。串講二正常

細(xì)目一：妊娠

細(xì)目二：受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床

要點(diǎn)：※

1.受精卵發(fā)育、輸送及著床的相關(guān)概念

2.受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床的機(jī)理

細(xì)目三胎兒附屬物的形成及其功能

要點(diǎn)一胎兒附屬物的形成

（1）胎盤的形成

是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。

（2）胎盤的結(jié)構(gòu)：妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形盤狀，重450～650g，胎盤分為胎兒面與母體面。

細(xì)目四：妊娠期母體的變化

要點(diǎn)：妊娠期各系統(tǒng)變化特點(diǎn)※

細(xì)目五：中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí)

※要點(diǎn)：中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)稱妊娠為“重身”、“懷子”或“懷孕”。

（一）妊娠機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，受孕機(jī)理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈以及胞宮功能正常，男女兩精相合，即可構(gòu)成胎孕。另外，受孕須有一定的時(shí)機(jī)，即“氤氳之時(shí)”、“的候”，相當(dāng)于排卵期。

（二）妊娠生理現(xiàn)象

1.生理特點(diǎn)妊娠期間胞宮行使藏而不瀉功能，月經(jīng)停閉。臟腑、經(jīng)絡(luò)之血下注沖任胞宮以養(yǎng)胎元，因此，孕婦機(jī)體出現(xiàn)

“血感不足，氣易偏盛”的生理特點(diǎn)。

2.臨床表現(xiàn)妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，易夾胃氣及肝氣上逆，出現(xiàn)飲食偏嗜，惡心作嘔，晨起頭暈等現(xiàn)象。孕婦可自覺乳房脹大，乳頭、乳暈顏色加深，妊娠中期白帶稍增多。4～5個(gè)月后，孕婦可自覺胎動(dòng)，小腹逐漸膨隆。妊娠6個(gè)月后，胎兒增大，易阻滯氣機(jī)，水道不利，出現(xiàn)輕度腫脹。妊娠末期，由于胎兒先露部壓迫膀胱與直腸，可見小便頻數(shù)、大便秘結(jié)等現(xiàn)象。

3.脈象妊娠2～3個(gè)月后，六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

細(xì)目六：妊娠診斷

要點(diǎn)：※

1.早期妊娠的診斷

2.中、晚期妊娠的診斷

3.胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎方位

胎方位

子宮宮體非孕時(shí)妊娠足月時(shí)重量50g1000g（20倍）容量5ml5000ml（1000倍）大小7×5×3cm35×25×22cm峽部長度、比例1cm7～10cm第四單元產(chǎn)前保健小結(jié)

產(chǎn)前檢查：從確診早孕開始，妊娠20～36周期間每4周檢查1次，妊娠36周起每周檢查1次。

預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法：以末次月經(jīng)的第1天算起，月份數(shù)加9（或減3），日期加7（陰歷加14）。

骨盆外測量小結(jié)骨盆外測量正常值（cm）意義髂棘間徑23～26間接推測骨盆入口橫徑長度髂嵴間徑25～28間接推測骨盆入口橫徑長度骶恥外徑18～20間接推測骨盆入口前后徑長度坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5～9.5出口橫徑，如＜8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑出口后矢狀徑8～9與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞15cm時(shí)，表示骨盆出口無明顯狹窄恥骨弓角度90°骨盆出口橫徑的寬度，如小于80°為不正常骨盆內(nèi)測量小結(jié)

骨盆內(nèi)測量：適用于骨盆外測量有狹窄者。以24～36周陰道松軟時(shí)測量為宜。正常值（cm）意義對(duì)角徑12.5～13減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑。坐骨棘間徑10真骨盆中部的橫徑坐骨切跡寬度5.5～6

3橫指中骨盆后矢狀徑1）胎心率的監(jiān)測

①胎心率基線

②一過性胎心率變化

②一過性胎心率變化

加速：是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)＞15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，可分為3種：

早期減速

變異減速

晚期減速

第五單元正常分娩

決定分娩的四因素

1.產(chǎn)力：子宮收縮力、腹肌和膈肌的收縮力以及肛提肌的收縮力。

2.產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道

3.胎兒

4.精神心理因素

產(chǎn)力

（一）子宮收縮力

1.節(jié)律性

2.對(duì)稱性

3.極性

4.縮復(fù)作用

（二）腹肌及膈肌收縮力

（三）肛提肌收縮力

產(chǎn)道

骨產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

（1）骨盆入口平面

（2）中骨盆平面

（3）骨盆出口平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

（1）骨盆軸

（2）骨盆傾斜度

入口平面

中骨盆平面

出口平面

軟產(chǎn)道

胎兒

胎頭徑線

（1）雙頂徑：9.3cm

（2）枕額徑：11.3cm

（3）枕下前囟徑：9.5cm

（4）枕頦徑：13.3cm

枕先露的分娩機(jī)制

銜接→下降→俯屈→內(nèi)旋轉(zhuǎn)→仰伸→復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)→胎肩及胎兒娩出等動(dòng)作。

以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。正常分娩以枕先露為多。

銜接

胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。

俯屈

內(nèi)旋轉(zhuǎn)

仰伸

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎肩娩出

入口平面

胎兒

胎頭徑線

（1）雙頂徑：9.3cm

（2）枕額徑：11.3cm

（3）枕下前囟徑：9.5cm

（4）枕頦徑：13.3cm

串講三婦產(chǎn)科疾病的病因與發(fā)病機(jī)制細(xì)目一：病因

細(xì)目二：發(fā)病機(jī)制

“有諸內(nèi)必型諸外”西醫(yī)病因

中醫(yī)常見病因

1.淫邪因素

（1）寒邪寒為陰邪，主收引凝滯，易傷陽氣，影響氣血運(yùn)行。有外寒、內(nèi)寒，實(shí)寒、虛寒之別。

（2）熱邪熱為陽邪，其性亢奮炎上，易耗氣傷津，迫血妄行。有外熱、內(nèi)熱，實(shí)熱、虛熱之別。

（3）濕邪濕為陰邪，其性黏滯重著，易困阻氣機(jī)，阻遏陽氣，滯澀血行。有外濕、內(nèi)濕之分。

2.情志因素郁怒傷肝，憂思傷脾，驚恐傷腎。

3.生活失調(diào)房勞多產(chǎn)，飲食不節(jié)，勞逸失度，跌仆損傷，藥誤蟲蝕。

4.體質(zhì)因素體質(zhì)因素直接決定著機(jī)體的抗病能力，是疾病產(chǎn)生的內(nèi)在因素，而且決定著導(dǎo)致疾病的種類、程度、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

細(xì)目二：發(fā)病機(jī)制要點(diǎn)一、婦產(chǎn)科疾病的病理生理特點(diǎn)

1.自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能紊亂當(dāng)機(jī)體遭受內(nèi)、外各種致病因素的影響和侵害時(shí)，可使機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起婦產(chǎn)科疾病。

2.損傷與抗損傷反應(yīng)致病因素造成的損傷包括組織結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙和代謝紊亂。病情的輕重及預(yù)后的好壞與損傷的程度及抗損傷能力的強(qiáng)弱有直接關(guān)系。

3.疾病過程中的因果轉(zhuǎn)化在疾病過程中，有時(shí)原始病因使機(jī)體發(fā)生病變后形成某些病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物反過來又成為新的致病因素，即反果為因引起新的病變，并使病情不斷加重。

4.疾病過程中局部與全身的關(guān)系人是一個(gè)有機(jī)整體，局部病變可以累及全身，全身病變也可影響局部。

要點(diǎn)二、中醫(yī)對(duì)婦產(chǎn)科疾病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)（一）臟腑功能失常關(guān)系最密切的是腎、肝、脾三臟。

1.腎的功能失常：包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽俱虛。

2.肝的功能失常：包括肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝血不足、肝陽上亢、肝經(jīng)濕熱。

3.脾的功能失常：包括脾氣虛弱、脾虛血少、脾陽虛損。

（二）氣血失調(diào)

氣血失調(diào)是婦產(chǎn)科疾病的重要機(jī)理。氣為血帥，血為氣母，氣以行血，血以載氣。氣血之間相互依存、相互資生。氣病可以及血，血病可以及氣。

1.氣分病機(jī)：包括氣虛、氣陷、氣滯、氣逆。

2.血分病機(jī)：包括血虛、血瘀、血熱、血寒。

（三）沖、任、督、帶損傷

各種原因及臟腑功能失常、氣血失調(diào)，均可引起機(jī)體發(fā)生病變，但只有引起沖、任、督、帶損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胞宮、胞脈、胞絡(luò)受損，才會(huì)導(dǎo)致婦產(chǎn)科病癥的發(fā)生。沖、任、督、帶、胞宮、胞脈、胞絡(luò)損傷是婦產(chǎn)科疾病的主要病機(jī)和最終病位，是婦產(chǎn)科疾病與其他科疾病相區(qū)別的重要病機(jī)。

包括沖任不足、沖任不固、沖任失調(diào)、沖任阻滯、寒凝沖任、熱蘊(yùn)沖任等。常見病機(jī)是沖任損傷、督脈虛損和帶脈失約。

（四）胞宮、胞脈、胞絡(luò)受損

胞宮借經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，與胞脈、胞絡(luò)協(xié)調(diào)完成其主月經(jīng)、主胎孕的生理功能。跌撲閃挫、外傷、經(jīng)期不節(jié)房事等直接損傷胞宮，使沖任失調(diào)，引起胎漏、胎動(dòng)不安、小產(chǎn)、帶下病等?；蛴捎谧訉m發(fā)育異常影響其生理功能，引發(fā)婦產(chǎn)科疾病。婦產(chǎn)科疾病的中醫(yī)診斷與辯證要點(diǎn)要點(diǎn)一、月經(jīng)病的診斷與辨證要點(diǎn)

（一）月經(jīng)病的診斷主要是以月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的異常情況，以及伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的突出癥狀為依據(jù)。

（二）月經(jīng)病的辨證要點(diǎn)主要是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、臭氣，伴隨月經(jīng)周期性出現(xiàn)突出癥狀的特點(diǎn)，結(jié)合全身證候與舌脈為依據(jù)。

要點(diǎn)二、帶下病的診斷與辨證要點(diǎn)

（一）帶下病的診斷主要是以帶下量明顯增多，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴全身或局部癥狀為依據(jù)。

（二）帶下病的辨證要點(diǎn)主要是以帶下的量、色、質(zhì)、氣味異常的特點(diǎn)，結(jié)合全身與局部癥狀及舌脈為依據(jù)。

帶下量多，色白質(zhì)稠，如唾如涕，綿綿不斷者，多屬脾虛；量多質(zhì)薄，清稀如水者，多屬腎虛；量多質(zhì)稠，色黃或黃白相兼者，多屬濕熱。

要點(diǎn)三、妊娠病的診斷與辨證要點(diǎn)

（一）妊娠病的診斷首先要確定妊娠。

診斷時(shí)要注意分清是母病動(dòng)胎還是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病證。同時(shí)還要分辨哪些是妊娠早期容易出現(xiàn)的疾病，哪些是妊娠中、晚期發(fā)生的疾病。

（二）妊娠病的辨證要點(diǎn)

應(yīng)抓住妊娠病不同臨床主證的特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象。如妊娠惡阻，主要依據(jù)嘔吐物的顏色、氣味、性狀進(jìn)行分析。

一般嘔吐清涎，口淡者，多屬脾虛；

嘔吐物夾有痰涎者，為脾虛夾痰；

嘔牡物帶酸苦味或辛辣味，多屬肝胃郁熱。

又如妊娠腫脹應(yīng)根據(jù)腫脹發(fā)生的部位、范圍、程度等特點(diǎn)辨其性質(zhì)與證型，首先分清屬于水腫還是氣腫。

一般腫脹延及大腿、外陰和胸腹部，程度較重，皮薄而光亮，按之凹陷，即時(shí)難起，為水腫，屬脾虛、腎虛或脾腎陽虛；

腫脹部位不定，程度不重，皮厚而色不變，按之無明顯凹陷，隨按隨起，為氣腫，屬氣滯濕阻。

要點(diǎn)四、產(chǎn)后病的診斷與辨證要點(diǎn)

（一）產(chǎn)后病的診斷

產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。

產(chǎn)后病的診斷主要依據(jù)近期有分娩史，全面了解患者產(chǎn)前有無妊娠合并癥及其治療效果，產(chǎn)時(shí)有無異常，是否順產(chǎn)、滯產(chǎn)、手法或器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，出血多少，有無創(chuàng)傷等，并把握好時(shí)限以及與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)等要點(diǎn)。

歷代醫(yī)家十分重視對(duì)產(chǎn)后病的研究：

早在東漢時(shí)期就提出了“新產(chǎn)三病”，即“痙”、“郁冒”、“大便難”；

唐代以后又提出產(chǎn)后敗血上沖有“產(chǎn)后三沖”，“沖心”、“沖肺”、“沖胃”三種危重癥；

清代把產(chǎn)后發(fā)生嘔吐、盜汗、泄瀉三種傷津耗液的病證稱為“產(chǎn)后三急”。

（二）產(chǎn)后病的辨證要點(diǎn)應(yīng)注重“產(chǎn)后三審”

一審小腹痛與不痛，以辨惡露之有無；

二審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰；

三審乳汁與飲食多少，以察胃氣之強(qiáng)弱。

要點(diǎn)五、雜病的診斷與辨證要點(diǎn)

（一）婦科雜病的診斷婦科雜病主要是指凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇之內(nèi)，而又與女性特殊解剖和生理病理特點(diǎn)有密切關(guān)系的一類疾病。診斷主要依據(jù)各病證特有的臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。

（二）婦科雜病的辨證要點(diǎn)主要依據(jù)各病證不同臨床主證特點(diǎn)，結(jié)合全身兼證和舌脈征象，運(yùn)用臟腑、氣血、八綱辨證的方法進(jìn)行綜合分析和證候歸納。治法概要中醫(yī)內(nèi)治法

滋腎補(bǔ)腎

疏肝養(yǎng)肝

健脾和胃

調(diào)理氣血

清熱解毒

利濕除痰

調(diào)理奇經(jīng)

總結(jié)--滋腎補(bǔ)腎

是治療婦產(chǎn)科疾病的常用治療大法之一。臨證時(shí)，應(yīng)辨清屬腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎陰陽俱虛等證。

若腎陰不足或腎精虧損者，治宜滋腎養(yǎng)陰、填精益髓，代表方如六味地黃丸、左歸丸、養(yǎng)精種玉湯等。

若腎陽不足，命門火衰者，治宜溫腎扶陽，代表方如腎氣丸、右歸丸、內(nèi)補(bǔ)丸等。

若腎氣不足者，治宜補(bǔ)腎固腎，代表方如壽胎丸、補(bǔ)腎固沖丸。

若腎陰陽俱虛者，治宜陰陽雙補(bǔ)，上述藥物可參合使用，其代表方如歸腎丸、二仙湯等?？偨Y(jié)--疏肝養(yǎng)肝

若肝郁氣滯，疏泄失常者，治宜疏肝解郁，代表方如逍遙散、柴胡疏肝散、下乳涌泉散。

若肝郁化火，熱擾沖任者，治宜疏肝清熱，代表方如丹梔逍遙散。

若肝經(jīng)濕熱，肝膽火盛者，治宜清肝泄熱，代表方如龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯。

若肝陰不足，肝血衰少者，治宜滋陰養(yǎng)肝或補(bǔ)血養(yǎng)肝，代表方如杞菊地黃丸、一貫煎、二至丸。

若肝血不足，肝陽上亢，甚至肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，治宜平肝潛陽，或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，代表方如天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

若肝郁脾虛者，治宜疏肝實(shí)脾，代表方如逍遙丸、痛瀉要方?？偨Y(jié)--健脾和胃

若脾胃虛弱者，治宜健脾益氣，代表方如四君子湯等。

若脾虛中氣下陷，或統(tǒng)攝無權(quán)者，治宜補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，代表方如補(bǔ)中益氣湯、舉元煎、固沖湯。

若脾失健運(yùn)，水濕泛溢者，治宜溫補(bǔ)脾胃、升陽除濕，代表方如理中丸、白術(shù)散、完帶湯。

若胃失和降，或肝旺伐胃，沖氣上逆者，治宜健脾和胃，降逆止嘔，代表方如香砂六君子湯、蘇葉黃連湯。

因熱而上逆者，宜清熱降逆，代表方如加味溫膽湯；

因寒而上逆者，宜溫中降逆，代表方如小半夏加茯苓湯、干姜人參半夏湯。

總結(jié)--調(diào)理氣血

重在辨清病在氣或在血，病在氣治氣為主，病在血治血為主。但調(diào)氣者必佐理血，理血者必兼調(diào)氣。

因氣虛、氣陷者，治宜健脾益氣，或補(bǔ)脾升陷，代表方如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、舉元煎等。

因氣郁、氣逆者，治宜理氣行滯，或順氣降逆，代表方如加味烏藥湯、天仙藤散、柴胡疏肝散。

因血虛者，治宜補(bǔ)血養(yǎng)血，代表方如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、人參養(yǎng)營湯、人參滋血湯、膠艾湯。

因血瘀者，治宜活血化瘀，代表方如桃紅四物湯、生化湯、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯、宮外孕I號(hào)方、宮外孕Ⅱ號(hào)方。

因?qū)嵑蛱摵菇?jīng)脈凝滯，沖任受阻者，治宜溫經(jīng)活血，代表方如溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸。

因?qū)崯峄蛱摕岱跊_任，血海不寧者，治宜清熱涼血，或養(yǎng)陰清熱。代表方如清經(jīng)散以清實(shí)熱為主，兩地湯、知柏地黃湯、加減一陰煎以滋陰清熱為主，清熱固經(jīng)湯、保陰煎，既可用于清實(shí)熱，亦可用于清虛熱。

因氣血兩虛者，治宜氣血雙補(bǔ)，代表方如八珍湯、十全大補(bǔ)丸、人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、通乳丹。

若氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰。代表方如生脈散。

若氣滯血瘀，治宜行氣活血或破瘀散結(jié)。代表方如血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、催生飲等重在行氣活血；大黃蟄蟲丸等重在破瘀散結(jié)?？偨Y(jié)--清熱解毒

適用于熱毒內(nèi)盛所致的崩漏、經(jīng)期延長、帶下病、陰癢、陰瘡、盆腔炎性疾病、陰道炎、性病、不孕癥等。代表方劑有五味消毒飲、銀翹紅醬解毒湯?？偨Y(jié)--利濕除痰

濕有內(nèi)外之分。內(nèi)濕多責(zé)之脾、腎二臟。

若脾虛失運(yùn)，水濕停滯者，治宜健脾益氣，升陽除濕，代表方如完帶湯、參苓白術(shù)散、健固湯、茯苓導(dǎo)水湯、全生白術(shù)散。

若腎陽衰微，不能溫化水濕者，治宜溫腎化濕，或溫陽行水，代表方如四神丸、真武湯。

若濕郁化熱者，治宜清熱利濕，代表方如龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯、止帶方。

若脾失健運(yùn)，痰濕停聚者，治宜祛痰化濕，代表方如蒼附導(dǎo)痰丸、滌痰湯。

若脾腎同病者，治療宜溫腎健脾、溫陽行水，或理氣化痰、破瘀消癥中兼顧扶理脾腎。

總結(jié)--調(diào)理奇經(jīng)

目前多以入肝脾腎經(jīng)藥物或調(diào)理氣血藥物來調(diào)治奇經(jīng)。

若沖任不足，胞脈失養(yǎng)者，治宜調(diào)補(bǔ)沖任，代表方如壽胎丸、內(nèi)補(bǔ)丸、毓麟珠。

若氣虛，沖任不固者，治宜固沖任，代表方如補(bǔ)腎固沖丸、安沖湯、固沖湯。

若寒侵沖任，胞脈受阻者，治宜溫沖任，代表方如溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸。

若熱伏沖任，迫血妄行者，治宜清沖任，代表方如清經(jīng)散、兩地湯、保陰煎、止帶方。串講四第十單元妊娠病

細(xì)目一：中醫(yī)對(duì)妊娠病的認(rèn)識(shí)

要點(diǎn)一、妊娠病的概念

妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病，稱妊娠病，亦稱胎前病。妊娠病不但影響孕婦的健康，妨礙妊娠的繼續(xù)和胎兒的正常發(fā)育，甚則威脅生命，因此必須重視妊娠病的預(yù)防和治療。

要點(diǎn)二、妊娠病的發(fā)病機(jī)理

常見的發(fā)病機(jī)理包括：

①陰血虧虛：陰血素虛，孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎元，陰血益虛，可致陰虛陽亢而發(fā)病。

②氣機(jī)阻滯：素多憂郁，氣機(jī)不暢，胎體漸長，易致氣機(jī)升降失常，氣滯則血瘀、水停而致病。

③脾腎虛損：腎虛則精虧血少，胎失所養(yǎng)；或腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固。脾虛則氣血乏源，胎失所養(yǎng)；或脾虛濕聚，泛溢肌膚或水停胞中為患。

④沖氣上逆：孕后經(jīng)血不瀉，下聚沖任、胞宮以養(yǎng)胎元，沖脈氣盛，沖氣易夾胃氣或肝氣上逆而發(fā)病。

要點(diǎn)三、妊娠病的治療原則

妊娠病的治療原則，以胎元正常與否為前提。

①胎元正常者，治病與安胎并舉。

②胎元不正，胎墮難留，或胎死不下，或孕婦有病不宜繼續(xù)妊娠者，宜從速下胎以益母。

診治過程中需注意：

①首先確定妊娠，并根據(jù)癥狀及檢查所見，確定為何種妊娠病。

②辨明母病胎病：如因母病而致胎不安者，當(dāng)重在治療母病，母病去則胎自安；若因胎不安而致母病者，應(yīng)重在安胎，胎安則母病自愈。

③選方用藥須時(shí)刻顧護(hù)胎元。

流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)

流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段

流產(chǎn)各種類型的鑒別鑒別內(nèi)容先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陰道出血少量增多無多排出物無／全部分部分胎膜未破或未破破破宮頸口關(guān)閉擴(kuò)張、堵塞物關(guān)閉開放、堵塞物，持續(xù)出血子宮與妊娠月份符合稍小于妊娠月份正常大小稍小于妊娠月份B超可見妊娠囊可見妊娠囊無妊娠囊無胎心胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的中醫(yī)病因病機(jī)及辯證論治

（一）中醫(yī)病因病機(jī)

主要發(fā)病機(jī)制是沖任損傷，胎元不固。

引起胎漏、胎動(dòng)不安的常見病因病機(jī)有腎虛、氣血虛弱、血熱和血瘀，若病勢進(jìn)一步發(fā)展，可引起墮胎、小產(chǎn)。

導(dǎo)致滑胎的病因病機(jī)主要有腎虛和氣血虛弱。

（二）胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的辨證論治

1.胎漏、胎動(dòng)不安的辨證論治

以補(bǔ)腎安胎為大法

（1）腎虛證

證候：妊娠期陰道少量流血，色淡黯，腰酸，腹墜痛，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，夜尿多，或曾屢次墮胎；舌淡，苔白，脈沉細(xì)滑尺弱。

治法：補(bǔ)腎益氣，固沖安胎。

方藥：壽胎丸加黨參、白術(shù)。

（2）氣血虛弱證

證候：妊娠期陰道少量流血，色淡紅、質(zhì)稀薄，或腰腹脹痛，小腹下墜，神疲肢倦。面色胱白，頭暈眼花，心悸氣短；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎。

方藥：胎元飲去當(dāng)歸，加黃芪、升麻、阿膠、寄生。

（3）血熱證

證候：妊娠期陰道下血，色深紅或鮮紅、質(zhì)稠，或腰腹墜脹作痛，心煩少寐，口干口渴，溲赤便結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱涼血，固沖安胎。

方藥：保陰煎加苧麻根。

（4）血瘀證

證候：宿有癥疾，或孕后陰道下血，色黯紅或紅，甚則腰酸腹痛下墜；舌黯或邊有瘀點(diǎn)，脈弦滑或沉弦。

治法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎。

方藥：桂枝茯苓丸加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷。妊娠期高血壓疾病

中醫(yī)辨證論治1.脾腎兩虛證

治法：健脾溫腎，行水消腫

方藥：白術(shù)散合五苓散加山藥、菟絲子

2.氣滯濕阻證

治法：理氣行滯，除濕消腫

方藥：天仙藤散3.陰虛肝旺證

治法：滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽

方藥：杞菊地黃丸加天麻、鉤藤、石決明

4.脾虛肝旺證

治法：健脾利濕，平肝潛陽

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤

5.肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證

治法：滋陰清熱，平肝息風(fēng)

方藥：羚角鉤藤湯

6.痰火上擾證

治法：清熱豁痰，息風(fēng)開竅

方藥：牛黃清心丸加竹瀝、天竺黃、石菖蒲

胎漏尚須與妊娠期之下血諸疾相鑒別：

1.激經(jīng)：又稱“妊娠經(jīng)來”、“垢胎”、“盛胎”。二者鑒別要點(diǎn)在于：

胎漏之下血乃非時(shí)而下，并伴有全身癥狀；

激經(jīng)之下血?jiǎng)t應(yīng)其經(jīng)期而至，多為血盛之婦有之，無損于胎，隨胎兒之漸長，血可自止，無需投藥。

2.妊娠卒然下血：此病之下血為孕婦不覺。忽然暴下，血量多，如崩如敗，俗稱“妊娠血崩”。其出血時(shí)間以妊娠后期為多，產(chǎn)科之前置胎盤出血，類于此。是與胎漏之滴瀝下血所不同。

前置胎盤

母兒血型不合

要點(diǎn)一、概念

母兒血型不合系孕婦與胎兒之間血型不合而發(fā)生的同族血型免疫疾病，可使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞引起胎兒或新生兒溶血癥。

胎兒死亡率高，即使幸存也會(huì)影響患兒神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和智力及運(yùn)動(dòng)能力。在妊娠期亦可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎死腹中。對(duì)孕婦無影響。

中醫(yī)學(xué)無此病名，根據(jù)其疾病特征和臨床表現(xiàn)多屬“胎黃”、“胎疸”、“滑胎”、“死胎”等病證范圍。

中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)分型治療

1.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

治法：清熱利濕，固沖安胎

方藥：茵陳二黃湯

2.熱毒內(nèi)結(jié)證

治法：清熱解毒，利濕安胎

方藥：黃連解毒湯加茵陳、苧麻根、甘草

3.瘀熱互結(jié)證

治法：清熱涼血，化瘀安胎

方藥：二丹茜草湯

4.陰虛血熱證

治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安胎

方藥：知柏地黃湯加茵陳、桑寄生、菟絲子串講五產(chǎn)后病細(xì)目一：中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后病的認(rèn)識(shí)

產(chǎn)后病

1.產(chǎn)后病的概念

2.產(chǎn)后“三沖”、“三病”、“三急”

產(chǎn)后三沖是指產(chǎn)后敗血上沖，沖心、沖胃、沖肺。

產(chǎn)后三急指產(chǎn)后嘔吐、盜汗、泄瀉，三者并見必危。

產(chǎn)后三病指產(chǎn)后病痙、病郁冒、大便難。

3.產(chǎn)后病的病因病機(jī)

亡血傷津、元?dú)馐軗p、瘀血內(nèi)阻、

外感六淫或飲食房勞所傷。

4.產(chǎn)后“三審”

先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露停滯；

次審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰；

再審乳汁的行與不行及飲食多少，以察胃氣之強(qiáng)弱。

5.產(chǎn)后病的治療原則

勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則

6.產(chǎn)后用藥“三禁”

即禁大汗，以防亡陽；禁峻下，以防亡陰；禁通利小便，以防亡津液。

7.產(chǎn)后病的預(yù)防與調(diào)攝

細(xì)目二：晚期產(chǎn)后出血要點(diǎn)二西醫(yī)病因

晚期產(chǎn)后出血常見病因有胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開或產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等。

要點(diǎn)三中醫(yī)病因病機(jī)

本病的主要發(fā)病機(jī)制為沖任不固，氣血運(yùn)行失常。

常見病因病機(jī)有氣虛、血熱和血瘀。

要點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.陰道流血以陰道反復(fù)流血或突然大量出血為特征。

2.腹痛和發(fā)熱反復(fù)出血并發(fā)感染者，可出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱。

3.全身癥狀出血多時(shí)有頭暈、心悸、甚至休克表現(xiàn)。

（二）體征

1.體格檢查貧血貌，同時(shí)有不同程度的心率加快，血壓降低，脈壓縮小，呼吸增快。

2.婦科檢查子宮復(fù)舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織和血塊；伴有感染者，子宮有壓痛；剖宮產(chǎn)切口裂開，宮頸內(nèi)有血塊，宮頸外口松，有時(shí)可觸及子宮下段明顯變軟，切口部位有凹陷或突起；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，有時(shí)可于產(chǎn)道內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

要點(diǎn)五西醫(yī)治療

1.一般治療如有休克立即糾正休克，并給予支持療法。

2.止血、抗感染應(yīng)給予廣譜抗生素、子宮收縮劑。

3.清除宮內(nèi)殘留物在輸液、備血及準(zhǔn)備開腹手術(shù)的條件下刮宮，刮出物送病理檢查。

4.剖宮產(chǎn)術(shù)后出血胎盤殘留者，絕對(duì)臥床，大量廣譜抗生素和縮宮素靜滴。若反復(fù)多量陰道流血，可行剖腹探查，行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；必要時(shí)采用低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。如疑有胎盤殘留，應(yīng)在手術(shù)室輸血、輸液并做好手術(shù)準(zhǔn)備的條件下刮宮；腫瘤引起的陰道流血應(yīng)做相應(yīng)處置。中醫(yī)辯證論治1.氣虛證

證候：產(chǎn)后惡露量多，或血性惡露持續(xù)10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，無臭氣，面色晄白，神疲懶言，四肢無力，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)脾益氣，固沖攝血

方藥：補(bǔ)中益氣湯加艾葉炭、鹿角膠。2.血熱證

證候：產(chǎn)后惡露過期不止，量較多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣，面色潮紅，口燥咽干；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰清熱，安沖止血。

方藥：保陰煎加七葉一枝花、貫眾、炒地榆、煅牡蠣。

3.血瘀證

證候：產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10日不止，量時(shí)多時(shí)少，色紫黯，有血塊，小腹疼痛拒按，塊下痛減；舌紫黯或邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀。

治法：活血化瘀，調(diào)沖止血。

方藥：生化湯合失笑散加益母草、茜草。細(xì)目三產(chǎn)褥感染要點(diǎn)一概念

產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因（產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、子癇）之一。產(chǎn)褥感染屬中醫(yī)“產(chǎn)后發(fā)熱”的范疇。

病理

1.急性外陰、陰道、宮頸炎，甚至陰道旁結(jié)締組織炎或盆腔結(jié)締組織炎。

2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜充血、壞死，嚴(yán)重者形成肌壁間膿腫。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎、局部充血、水腫致盆腔膿腫，甚至“冰凍骨盆”。

4.急性盆腔結(jié)締組織炎及彌漫性腹膜炎，引起腸粘連或形成直腸子宮凹陷性膿腫。

5.血栓靜脈炎，病變單側(cè)居多，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。

6.膿毒血癥及敗血癥，可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫或敗血癥。

中醫(yī)病因病機(jī)

主要為產(chǎn)后體虛，感染邪毒，正邪交爭所致。如熱毒不解，極易傳入營血或內(nèi)陷心包。常見病因病機(jī)有感染邪毒、熱入營血和熱陷心包。

要點(diǎn)四臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）發(fā)熱一般出現(xiàn)在產(chǎn)后3～7天。

（2）腹痛多從下腹部開始，逐漸波及全腹。

（3）惡露異常惡露明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。

（4）下肢血栓靜脈炎可見下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時(shí)加重，行走困難。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。

2.體征

（1）體溫升高，脈搏增快，下腹部可有壓痛，炎癥波及腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。

（2）婦科檢查外陰感染時(shí)，會(huì)陰切口或裂傷處可見紅腫、觸痛，或切口化膿、裂開。陰道與宮頸感染時(shí)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。如為宮體或盆腔感染，雙合診檢查子宮有明顯觸痛，大而軟，宮旁組織明顯觸痛、增厚或觸及包塊，有膿腫形成時(shí)，腫塊可有波動(dòng)感。

2.鑒別診斷

需與產(chǎn)褥病率的其他疾?。ㄈ缂毙匀橄傺?、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染）及產(chǎn)褥中暑相鑒別。

要點(diǎn)六西醫(yī)治療

1.一般治療適當(dāng)物理降溫，取半臥位；糾正水及電解質(zhì)紊亂；病情嚴(yán)重可少量輸血。

2.抗生素根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，首選青霉素類和頭孢類藥物，同時(shí)加用甲硝唑，青霉素過敏可選用林可霉素或紅霉素。

3.引流通暢會(huì)陰傷口、腹部傷口感染、盆腔膿腫者，應(yīng)行切開引流。

4.血栓靜脈炎的治療在應(yīng)用抗生素的同時(shí)加服中藥，也可加用肝素治療。

5.手術(shù)治療抗感染并清除宮腔殘留。若出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，及時(shí)行子宮切除術(shù)。

中醫(yī)辨證論治

細(xì)目四：產(chǎn)褥中暑要點(diǎn)一西醫(yī)治療原則

治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，采取中西醫(yī)方法，迅速降溫，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。

要點(diǎn)二中醫(yī)辨證論治

1.暑入陽明證

證候：產(chǎn)后壯熱，面赤氣粗，煩渴引飲，頭暈，頭痛；舌質(zhì)紅，脈洪大或滑數(shù)。

治法：清暑泄熱，透邪外達(dá)。

方藥：白虎湯加西瓜翠衣、竹葉、蘆根。

2.暑傷津氣證

證候：產(chǎn)后身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，小便短赤；舌紅，少津，脈虛數(shù)。

治法：清熱解暑，益氣生津。

方藥：清暑益氣湯。

3.暑入心營證

證候：產(chǎn)后神昏譫語，灼熱煩躁，甚或猝然暈倒，不省人事，身熱肢厥，牙關(guān)緊閉；舌絳，脈洪大或滑數(shù)。

治法：清營瀉熱，清心開竅。

方藥：清營湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹或至寶丹。

細(xì)目五：產(chǎn)褥期抑郁癥

要點(diǎn)：

1.概念

2.中醫(yī)病因病機(jī)

3.中醫(yī)辨證論治

要點(diǎn)一概念

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，稱為產(chǎn)褥期抑郁癥。是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種類型。多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周癥狀明顯。

要點(diǎn)二中醫(yī)病因病機(jī)

常見病因病機(jī)有心脾兩虛、瘀阻氣逆和肝郁氣滯。

要點(diǎn)三中醫(yī)辨證論治

1.心脾兩虛證

證候：產(chǎn)后精神不振，心神不寧，悲傷欲哭，失眠多夢，健忘，伴神疲乏力，面色萎黃；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

方藥：甘麥大棗湯合歸脾湯。

2.瘀阻氣逆證

證候：產(chǎn)后抑郁寡歡，或神志錯(cuò)亂如見鬼狀，喜怒無常，少寐多夢，惡露不下或不暢，色紫黯有塊，小腹硬痛拒按；舌黯有瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，鎮(zhèn)逆安神。

方藥：癲狂夢醒湯加酸棗仁。

3.肝郁氣結(jié)證

證候：產(chǎn)后精神郁悶，心煩易怒，失眠多夢，伴善太息，胸脅乳房脹痛；舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

治法：疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神。

方藥：逍遙散加夜交藤、合歡皮、磁石、柏子仁。

細(xì)目六：產(chǎn)后缺乳要點(diǎn)一概念

哺乳期乳腺無乳汁分泌，或泌乳量少，不能滿足喂養(yǎng)嬰兒者，稱產(chǎn)后缺乳。中醫(yī)稱之為“產(chǎn)后缺乳”或“產(chǎn)后乳汁不足”、“產(chǎn)后乳汁不行”等。

要點(diǎn)二中醫(yī)病因病機(jī)

主要發(fā)病機(jī)制為氣血化源不足，或乳汁運(yùn)行受阻。常見病因病機(jī)是氣血虛弱和肝郁氣滯。

要點(diǎn)三中醫(yī)辨證論治

1.氣血虛弱證

證候：產(chǎn)后乳少或全無，乳汁清稀，乳房柔軟，無脹感，面色少華，神疲乏力，食欲不振，或心悸頭暈；舌淡白，脈虛細(xì)。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。

方藥：通乳丹去木通，加通草。

2.肝郁氣滯證

證候：產(chǎn)后乳汁甚少或全無，乳汁濃稠，乳房脹硬或疼痛，情志抑郁，或有微熱，食欲不振；舌質(zhì)正?；蝼黾t，苔微黃，脈弦或弦數(shù)。

治法：疏肝解郁，通絡(luò)下乳。

方藥：下乳涌泉散。細(xì)目七：產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛要點(diǎn)一概念

產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)或肢體酸楚、疼痛、麻木、重著者，稱產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛。中醫(yī)稱本病為“產(chǎn)后身痛”、“產(chǎn)后痹證"、“產(chǎn)后遍身痛”。

要點(diǎn)二中醫(yī)病因病機(jī)

本病多因產(chǎn)后氣血虛弱，風(fēng)、寒、濕等邪乘虛而入，使氣血凝滯，“不通則痛”，或經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)疼痛。常見病因病機(jī)有血虛、血瘀和外感。

要點(diǎn)三中醫(yī)辨證論治

1.血虛證

證候：產(chǎn)后遍身酸痛，肢體麻木，關(guān)節(jié)酸楚，面色萎黃，頭暈心悸；舌淡，苔少，脈細(xì)弱。

治法：養(yǎng)血益氣，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：黃芪桂枝五物湯加當(dāng)歸、雞血藤。.

2.血瘀證

證候：產(chǎn)后遍身疼痛，或關(guān)節(jié)刺痛，按之痛甚，惡露量少色黯，小腹疼痛拒按；舌紫黯，脈澀。

治法：養(yǎng)血活絡(luò)，行瘀止痛。

方藥：生化湯加桂枝、牛膝。

3.外感證

證候：產(chǎn)后肢體、關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，或痛處游走不定，或冷痛劇烈，畏寒惡風(fēng)，或關(guān)節(jié)腫脹，麻木重著，惡寒，發(fā)熱，頭痛；舌淡，苔薄白，脈浮緊。

治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕。

方藥：獨(dú)活寄生湯。

細(xì)目八：產(chǎn)后排尿異常要點(diǎn)一概念

產(chǎn)后排尿異常包括產(chǎn)后尿潴留及小便頻數(shù)與失禁。

產(chǎn)后膀胱充盈而不能自行排尿或排尿困難者稱為產(chǎn)后尿潴留；

產(chǎn)后排尿失去控制，不能自主排出者稱為尿失禁。

中醫(yī)稱本病分別為“產(chǎn)后小便不通”、“產(chǎn)后小便頻數(shù)與失禁”。

要點(diǎn)二中醫(yī)病因病機(jī)

1.產(chǎn)后尿潴留的主要病機(jī)膀胱氣化不利。

常見病因病機(jī)有氣虛、腎虛、血瘀、氣滯。

2.產(chǎn)后小便頻數(shù)與失禁的主要病因病機(jī)氣虛、腎虛。

要點(diǎn)三中醫(yī)辨證論治

（一）產(chǎn)后尿潴留

1.氣虛證

證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹急疼痛或墜脹，倦怠乏力，氣短懶言，面色胱白；舌淡，苔薄白，脈緩弱。

治法：益氣生津，宣肺利水。

方藥：補(bǔ)氣通脬飲。

2.腎虛證

證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹急疼痛，腰膝酸軟，面色晦黯；舌淡，脈沉細(xì)遲弱。

治法：補(bǔ)腎溫陽，化氣利水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸。

3.血瘀證

證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹滿刺痛，乍寒乍熱；舌紫黯，苔薄白，脈沉澀。

治法：養(yǎng)血活血，祛瘀利尿。

方藥：加味四物湯。

4.氣滯證

證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹滿或痛，情志抑郁，胸脅脹痛，煩悶不安；舌淡紅，脈弦。

治法：理氣行滯，行水利尿。

方藥：木通散。串講六月經(jīng)病細(xì)目一：中醫(yī)對(duì)月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)

要點(diǎn)：

1.月經(jīng)病的概念

2.月經(jīng)病的病因病機(jī)

病因除外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)之外，尚須注意體質(zhì)因素對(duì)月經(jīng)病發(fā)生的影響。

主要機(jī)理是臟腑功能失常、氣血失調(diào)，導(dǎo)致沖任二脈的損傷。

3.月經(jīng)病的治療原則

重在治本調(diào)經(jīng)

治本大法有補(bǔ)腎、健脾、疏肝、調(diào)理氣血等，常以補(bǔ)腎健脾為要。

4.治療中應(yīng)注意的問題

雌激素孕激素子宮內(nèi)膜增生期分泌期乳房乳腺管增生乳腺泡增生子宮收縮力增強(qiáng)降低宮頸粘液增多、質(zhì)稀薄、拉絲長、羊齒植物葉狀結(jié)晶減少、質(zhì)稠、拉絲易斷、橢圓體結(jié)晶陰道上皮增生、角化脫落加快輸卵管蠕動(dòng)增強(qiáng)抑制水鈉代謝水鈉潴留水鈉排泄反饋?zhàn)饔谜⒇?fù)反饋負(fù)反饋基礎(chǔ)體溫上升0.3－0.5°C卵巢與子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜、陰道涂片、宮頸黏液及基礎(chǔ)體溫的周期性變化

子宮內(nèi)膜的周期性變化

月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1～4日，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混而排出。

增生期：月經(jīng)周期的第5～14日，雌激素的作用。

分泌期：月經(jīng)周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。

細(xì)目二：功能失調(diào)性子宮出血要點(diǎn)一中醫(yī)對(duì)功能失調(diào)性子宮出血的認(rèn)識(shí)

排卵性功血與中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)先期”、“月經(jīng)過多”、“經(jīng)期延長”、“經(jīng)間期出血"等病證相類似；無排卵性功血與中醫(yī)學(xué)“崩漏”相類似。月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前1～2周，經(jīng)期正常，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上者；

月經(jīng)過多是指月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，經(jīng)量明顯多于既往者；

經(jīng)期延長是指月經(jīng)周期正常，經(jīng)期超過7天以上，甚至淋漓2周方凈者；

經(jīng)間期出血指月經(jīng)周期基本正常，在兩次月經(jīng)之間，即氤氳之時(shí)，發(fā)生周期性陰道流血者。

崩漏系指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量流血或持續(xù)淋漓不斷，前者稱“崩中”或“經(jīng)崩”，后者稱“漏下”或“經(jīng)漏”。

要點(diǎn)二西醫(yī)病因病理

（一）病因

各種因素如精神緊張、情緒變化、營養(yǎng)不良、飲食不節(jié)、過度運(yùn)動(dòng)、代謝紊亂、環(huán)境及氣候驟變、酗酒以及某些藥物等，引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

（二）子宮內(nèi)膜病理改變

1.無排卵性功血

（1）子宮內(nèi)膜增生癥包括單純型增生、復(fù)雜型增生和不典型增生。后者不屬于功血范疇。

（2）增殖期子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為正常月經(jīng)周期中的增生期形態(tài)。

（3）萎縮型子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺上皮細(xì)胞為單層立方形或低柱狀，腺腔狹小而直，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對(duì)增多。2.排卵性月經(jīng)失調(diào)

（1）排卵性月經(jīng)過多子宮內(nèi)膜于經(jīng)前呈分泌反應(yīng)，少數(shù)有高度分泌反應(yīng)。

（2）黃體功能不足分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日。

（3）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長。月經(jīng)期第5～6天，仍能見呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜。

（4）排卵期出血子宮內(nèi)膜呈早期分泌反應(yīng)，部分可能有晚期增生期變化。

要點(diǎn)三中醫(yī)病因病機(jī)

主要病機(jī)是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，而引起月經(jīng)先期、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、崩漏等，若在氤氳期因腎陰虛、脾虛、濕熱、血瘀等引起陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)，損及沖任胞絡(luò)，則引起經(jīng)間期出血。

常見病因病機(jī)有腎虛、脾虛、血熱、血瘀和濕熱。

要點(diǎn)四臨床類型及表現(xiàn)

（1）無排卵性功血

1.癥狀本病以子宮出血為主要表現(xiàn)。

主要是不規(guī)則子宮出血。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。可繼發(fā)貧血，伴有乏力、頭暈等癥狀，甚至出現(xiàn)失血性休克。（2）排卵性月經(jīng)失調(diào)

①黃體功能不足：黃體期縮短，常伴不孕或孕早期流產(chǎn)。

②子宮內(nèi)膜不規(guī)規(guī)脫落：月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，可長達(dá)9～10日，或伴經(jīng)量增多。

③排卵性月經(jīng)過多：月經(jīng)量多，周期正常。

④排卵期出血：月經(jīng)中期或在基礎(chǔ)體溫開始上升時(shí)出現(xiàn)少量陰道流血。

2.體征有程度不等的貧血貌，婦科檢查無明顯異常。

中醫(yī)治療原則

崩漏的治療，應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法。

“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”

塞流：即止血。暴崩之際，急當(dāng)止血防脫。

澄源：即辨證求因以治本。血止或病緩時(shí)應(yīng)針對(duì)病因施治，使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常同步進(jìn)行。

復(fù)舊：即調(diào)理善后。是鞏固崩漏治療的重要階段。

臨床多采用補(bǔ)腎、扶脾或疏肝之法。治崩三法既有區(qū)別，又有內(nèi)在聯(lián)系，臨床應(yīng)用不能截然分開，須結(jié)合具體病情靈活運(yùn)用。塞流需澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因。細(xì)目三：閉經(jīng)下丘腦—垂體—卵巢軸

5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

①藥物撤退試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)陽性者，提示子宮

內(nèi)膜有一定雌激素水平影響，為Ⅰ度閉經(jīng)。

雌孕激素序貫試驗(yàn)，結(jié)果陽性者，提示閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺乏雌激素所致，為Ⅱ度閉經(jīng)。陰性者應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，若仍無出血，可診斷為子宮性閉經(jīng)。

②垂體興奮試驗(yàn)：通過靜脈注射GnRH測定注入前與注入后血FSH和LH，以了解垂體FSH和LH對(duì)GnRH的反應(yīng)性。正常反應(yīng)提示垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X；若經(jīng)多次重復(fù)試驗(yàn)LH值無升高或升高不顯著，說明垂體功能減退，如希恩綜合征。

（三）性激素替代治療

1.雌激素替代療法適用于無子宮者?？诜Y(jié)合雌激素21日，停藥1周后重復(fù)給藥。

2.人工周期療法適用于有子宮者。雌激素連服21日，最后10日加服醋酸甲羥孕酮，連續(xù)3～6個(gè)周期。

3.孕激素替代療法適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的I度閉經(jīng)。常用黃體酮或醋酸甲羥孕酮。

（四）誘發(fā)排卵（適用于有生育要求的患者）

1.氯米芬適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無排卵者。月經(jīng)第5日開始，每日50～100mg，連用5日。

2.促性腺激素適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬促排卵失敗者。常用HMG或FSH和HCG聯(lián)合用藥促排卵法。

3.促性腺激素釋放激素（GnRH）適用于下丘腦性閉經(jīng)，用脈沖皮下注射或靜脈給藥。

（五）其他藥物

1.溴隱亭適用于單純高PRL血癥。

2.腎上腺皮質(zhì)激素適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生引起的閉經(jīng)。

3.甲狀腺素適用于甲狀腺功能減退所致的閉經(jīng)。

（六）手術(shù)治療

1.生殖器畸形處女膜閉鎖、陰道橫隔或陰道閉鎖，可手術(shù)切開或成形，使經(jīng)血流暢。

2.Asherman綜合征在宮腔鏡直視下分離粘連，隨后加用大劑量雌激素并放置宮腔內(nèi)支撐7～10日。

3.腫瘤卵巢腫瘤一經(jīng)確診應(yīng)予手術(shù)治療。催乳激素瘤常用藥物治療。

中醫(yī)辨證論治

“有諸內(nèi)必型諸外”--肝腎不足證

某女，39歲，曾因胎盤早剝大出血，休克，經(jīng)搶救成功，但產(chǎn)后一直閉經(jīng)已3年，現(xiàn)生殖器萎縮、脫發(fā)、全身無力，屬于哪一種閉經(jīng)（）

A.下丘腦性閉經(jīng)

B.垂體性閉經(jīng)

C.卵巢性閉經(jīng)

D.子宮性閉經(jīng)

E.生理性閉經(jīng)[答疑編號(hào)700725060108]

【正確答案】B

某女，25歲，月經(jīng)周期28～50天，量多如注，持續(xù)10余日不凈，經(jīng)色淡，質(zhì)稀，伴有神疲肢軟，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，測基礎(chǔ)體溫為單相。應(yīng)屬于（）

A.無排卵性功血（血虛型）

B.排卵性功血（陰虛型）

C.無排卵性功血（氣虛型）

D.排卵性功血（血虛型）

E.黃體功能不全（血熱型）[答疑編號(hào)700725060109]

【正確答案】C

細(xì)目四：痛經(jīng)

要點(diǎn)：

1.概念

2.中醫(yī)病因病機(jī)

3.中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)病因病機(jī)

痛經(jīng)的發(fā)生與沖任胞宮的周期性氣血變化密切相關(guān)。主要病機(jī)在于邪氣內(nèi)伏或精血素虛，更值經(jīng)行前后沖任氣血變化急驟，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血運(yùn)行受阻，以致“不通則痛”；或沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”，從而引起痛經(jīng)。

常見病因病機(jī)有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、氣血虛弱及肝腎虧損。

中醫(yī)辨證論治

1.氣滯血瘀證治法：理氣活血，逐瘀止痛

方藥：膈下逐瘀湯加蒲黃

2.寒濕凝滯證治法：溫經(jīng)散寒祛濕，化瘀止痛

方藥：少腹逐瘀湯加蒼術(shù)、茯苓、烏藥

3.濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，化瘀止痛

方藥：清熱調(diào)血湯加蒲公英、薏苡仁

4.氣血虛弱證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛

方藥：黃芪建中湯加黨參、當(dāng)歸

5.肝腎虧損證治法：滋腎養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)止痛

方藥：調(diào)肝湯加桑寄生、肉蓯蓉

下列哪一項(xiàng)屬于肝腎虧損型痛經(jīng)（）

A.經(jīng)行小腹絞痛喜暖

B.經(jīng)行小腹穩(wěn)痛空墜

C.經(jīng)行小腹脹痛喜暖

D.經(jīng)行小腹隱痛腰酸

E.經(jīng)行小腹疼痛灼熱[答疑編號(hào)700725060110]

【正確答案】D

【答案解析】

A.經(jīng)行小腹絞痛喜暖—寒凝血瘀型

B.經(jīng)行小腹隱痛空墜—?dú)庋撊跣?/p>

C.經(jīng)行小腹脹痛喜暖—?dú)鉁鲂?/p>

E.經(jīng)行小腹疼痛灼熱—濕熱瘀阻型

治法：滋腎養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)止痛

方藥：調(diào)肝湯加桑寄生、肉蓯蓉

中醫(yī)辨證論治

A.虛痛

B.實(shí)痛

C.寒痛

D.血瘀

E.以上都不是

<1>隱隱作痛，喜按喜揉者屬（）

<2>痛甚于脹，或刺痛者屬（）[答疑編號(hào)700725060111]

【正確答案】AD

細(xì)目五：多囊卵巢綜合征

要點(diǎn)：

1.內(nèi)分泌特征與病理生理

2.中醫(yī)病因病機(jī)

3.臨床表現(xiàn)

4.診斷與鑒別診斷

5.西醫(yī)治療

6.中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)辨證論治

“有諸內(nèi)必型諸外”--痰濕阻滯證

痰濕阻滯證

1.腎虛證

（1）腎陰虛證治法：滋陰補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥：左歸丸

（2）腎陽虛證治法：溫腎助陽，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥：右歸丸。

2.痰濕阻滯證治法：燥濕除痰，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導(dǎo)痰丸

合佛手散

3.肝經(jīng)濕熱證治法：清肝解郁，除濕調(diào)經(jīng)。方藥：龍膽瀉肝湯

4.氣滯血瘀證治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。方藥：膈下逐瘀湯。

細(xì)目六：經(jīng)前期綜合征

要點(diǎn)：

1.中醫(yī)對(duì)經(jīng)前期綜合征的認(rèn)識(shí)

2.臨床表現(xiàn)

3.中醫(yī)辨證論治

要點(diǎn)一中醫(yī)對(duì)經(jīng)前期綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無此專門病名，散在記載于“經(jīng)行頭痛”、“經(jīng)行乳房脹痛”、“經(jīng)行發(fā)熱”、“經(jīng)行身痛”、“經(jīng)行泄瀉”、“經(jīng)行浮腫”等范疇?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》將本病稱為“月經(jīng)前后諸證”。

婦女行經(jīng)之前，陰血下注沖任，血海充盈，沖氣旺盛而全身陰血相對(duì)不足，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，易出現(xiàn)一系列證候。常見的病因病機(jī)有肝郁氣滯、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心脾氣虛、瘀血阻滯等。

細(xì)目七：絕經(jīng)綜合征

要點(diǎn)：

1.概念

2.內(nèi)分泌變化

3.中醫(yī)病因病機(jī)

4.臨床表現(xiàn)

5.西醫(yī)治療

6.中醫(yī)辨證論治

要點(diǎn)一概念

絕經(jīng)綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。臨床以月經(jīng)改變、血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿生殖道癥狀、心血管疾病、骨質(zhì)疏松為特征。屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”、“經(jīng)期前后諸證”范疇。

要點(diǎn)二內(nèi)分泌變化

1.雌激素整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素不呈逐漸下降趨勢，而是在卵泡發(fā)育停止時(shí)，雌激素水平才下降。

2.孕酮在絕經(jīng)過渡期卵泡期發(fā)育時(shí)間長，黃體功能不全，孕酮量減少。絕經(jīng)后卵巢不再分泌孕酮，極少量孕酮可能來自腎上腺。

3.雄激素絕經(jīng)后產(chǎn)生的雄激素是睪酮和雄烯二酮。

4.促性腺激素絕經(jīng)后FSH、LH明顯升高，F(xiàn)SH升高更為顯著，F(xiàn)SH/LH＞1。

5.促性腺激素釋放激素絕經(jīng)后GnRH分泌增加，并與LH相平衡。

6.抑制素絕經(jīng)后婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯。

要點(diǎn)三中醫(yī)病因病機(jī)

主要為絕經(jīng)前，天癸將絕，腎氣漸虛，腎陰陽失調(diào)，易波及其他臟腑，而其他臟腑病變，久必及腎，故本病之本在腎，常累及心、肝、腎等多臟、多經(jīng)，致使本病證候復(fù)雜。

常見病因病機(jī)是肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交和腎陰陽兩虛。

（2）遠(yuǎn)期癥狀

①泌尿生殖道癥狀：出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復(fù)陰道感染等泌尿生殖道萎縮癥狀，排尿困難、尿痛、尿急等反復(fù)發(fā)生的尿路感染。

②骨質(zhì)疏松：50歲以上婦女半數(shù)以上會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松，多在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，最常發(fā)生在椎體。

③阿爾茨海默癥：是老年性癡呆的主要類型。絕經(jīng)后期婦女比老年男性罹患率高，可能與雌激素水平降低有關(guān)。

④心血管病變：絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病較絕經(jīng)前明顯增加。

2.體征隨著絕經(jīng)年限的增長，婦科檢查可見內(nèi)外生殖器官不同程度萎縮。

要點(diǎn)五西醫(yī)治療

1.性激素補(bǔ)充療法（HRT）

（1）適應(yīng)證

①有血管舒縮功能不穩(wěn)定及泌尿生殖道萎縮癥狀；

②低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；

③有精神神經(jīng)癥狀者。

（2）禁忌證

①原因不明的陰道流血或子宮內(nèi)膜增生；

②已知或懷疑妊娠、乳腺癌及與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；

③6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性血栓?。?/p>

④嚴(yán)重肝腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑤與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。

（3）方法在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。停止HRT治療時(shí)，一般應(yīng)緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥。以雌激素為主，輔以孕激素。

常用雌激素有口服戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、尼爾雌醇。

①連續(xù)序貫法：以28日為一個(gè)治療周期，雌激素不間斷應(yīng)用，孕激素于周期第15～28天應(yīng)用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經(jīng)3～5年內(nèi)婦女。

②周期序貫法：以28日為一個(gè)治療周期，第1～21日每天給予雌激素，第11～21天內(nèi)給予孕激素，第22～28天停藥。孕激素用藥結(jié)束后，可發(fā)生撤退性出血。本方案適用于圍絕經(jīng)期及卵巢早衰的婦女。

周期序貫法：

中醫(yī)辨證論治

1.肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽

方藥：杞菊地黃丸去澤瀉

2.腎虛肝郁證治法：滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁

方藥：一貫煎

3.心腎不交證治法：滋陰降火，交通心腎

方藥：天王補(bǔ)心丹去人參、朱砂，加太子參、桑椹

4.腎陰陽兩虛證治法：滋陰補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任

方藥：二仙湯合二至丸

不同年齡的婦女有不同的生理特點(diǎn)，故治療應(yīng)各有側(cè)重，圍絕經(jīng)期婦女以下列哪項(xiàng)治法為主（）

A.補(bǔ)腎滋腎法

B.疏肝養(yǎng)肝法

C.調(diào)理氣血法

D.健脾和胃法

E.養(yǎng)血調(diào)肝法[答疑編號(hào)700725060112]

【正確答案】A串講七雜病

第十九單元女性生殖器官腫瘤

女性生殖器官腫瘤

一、重點(diǎn)提示

本單元幾乎每年必考，每年6～8題，考點(diǎn)主要集中在宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤的組織學(xué)分類和分級(jí)、診斷與鑒別診斷，子宮肌瘤的中西醫(yī)治療重點(diǎn)掌握。本單元考查形式靈活，常結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面綜合考查。

二、考點(diǎn)串講

1.宮頸癌

2.子宮肌瘤

3.子宮內(nèi)膜癌

4.卵巢腫瘤宮頸癌

一考！病因

二考！病理

三考！轉(zhuǎn)移途徑

四考！臨床分期

五考！臨床表現(xiàn)

六考！轉(zhuǎn)移途徑診斷和鑒別診斷

七考！治療原則、預(yù)后、隨訪

一考！病因

1.人乳頭瘤病毒（HPV）：高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是宮頸癌的主要發(fā)病因素。宮頸癌多與HPV16、18等亞型感染有關(guān)。

2.性行為及分娩次數(shù)：

包括過早性生活、早婚；多個(gè)性伴侶、性生活活躍、性生活不潔；早生育、多產(chǎn)、密產(chǎn)；男性不潔性行為及有關(guān)因素。

3.其他性伴侶包皮過長、吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤家族史、飲食等因素有關(guān)。

二考！病理

1.鱗狀細(xì)胞浸潤癌占宮頸癌的80%～85%。

2.腺癌占宮頸癌的15%～20%。

3.腺鱗癌占宮頸癌3%～5%。癌組織中含有腺癌及鱗癌兩種成分。

三考！轉(zhuǎn)移途徑

宮頸癌轉(zhuǎn)移主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。

1.直接蔓延：最常見。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：主要。

3.血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在晚期。肝是血行轉(zhuǎn)移的最常見部位，也可侵犯肺、腦、骨骼、腎上腺、脾或胰腺等。

五考！臨床分期

臨床分期

采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。

0期：原位癌

Ⅰ期：癌灶局限于宮頸（包括累及宮體）

ⅠA：肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌

ⅠA1：間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm

ⅠA2：間質(zhì)浸潤深度＞3mm至≤5mm，寬度≤7mm

ⅠB：臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變＞ⅠA2

ⅠB1：臨床可見癌灶最大直徑≤4cm

ⅠB2：臨床可見癌灶最大直徑＞4cm

Ⅱ期：超出宮頸但未累及盆壁、累及陰道但未累及下1/3

ⅡA：只累及陰道上2/3，沒有累及宮旁

ⅡB：累及宮旁

Ⅲ期：病變累及盆壁、浸潤陰道達(dá)到下1/3、腎盂積水

ⅢA：累及陰道下1/3，沒有累及盆壁

ⅢB：累及了盆壁或腎盂積水或腎無功能

Ⅳ期：累及膀胱、直腸黏膜，病變超越真骨盆

ⅣA：只累及直腸、膀胱無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣB：真骨盆外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

考！治療原則

1.手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌（ⅠA～ⅡA）。

2.放射治療包括腔內(nèi)照射及體外照射。

適用證：①ⅡB～Ⅳ期患者；②全身狀況不適合手術(shù)的早期患者；③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。

3.化療適用于較晚期局部大病灶及復(fù)發(fā)患者的手術(shù)前和放療前增敏治療。

預(yù)后

5年生存率：Ⅰ期＞85%，Ⅱ期50%，

Ⅲ期25%，Ⅳ期5%。

隨訪5年

隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線和血常規(guī)檢查。

預(yù)防

1.開展宮頸癌的篩查，有性生活的婦女每年應(yīng)接受普查一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2.宮頸癌的篩查應(yīng)在21歲開始。對(duì)于年齡70歲的女性，如果宮頸結(jié)構(gòu)完整10年內(nèi)至少連續(xù)3次正規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無異?？煽紤]終止篩查。

宮頸癌的好發(fā)部位是

A.宮頸鱗狀上皮

B.宮頸柱狀上皮

C.宮頸鱗狀上皮化生區(qū)

D.宮頸鱗-柱狀上皮交界處

E.宮頸鱗狀上皮化生區(qū)[答疑編號(hào)700725070101]

【正確答案】D

最常用的普查宮頸癌的方法是

A.白帶涂片檢查

B.宮頸刮片檢查

C.宮頸活組織檢查

D.陰道鏡檢查

E.碘試驗(yàn)檢查[答疑編號(hào)700725070102]

【正確答案】B

確診宮頸癌最可靠的方法是

A.超聲檢查

B.白帶涂片檢查

C.宮頸刮片檢查

D.宮頸活組織檢查

E.陰道鏡檢查[答疑編號(hào)700725070103]

【正確答案】D

宮頸癌早期臨床特點(diǎn)是

A.絕經(jīng)后陰道大量出血

B.接觸性出血

C.大量膿血性惡臭白帶

D.下肢腫痛

E.輸尿管上段擴(kuò)張[答疑編號(hào)700725070104]

【正確答案】B

宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑下列哪項(xiàng)不正確

A.主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移

B.直接蔓延最常見

C.血行轉(zhuǎn)移最少見

D.淋巴轉(zhuǎn)移最常見

E.包括直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移[答疑編號(hào)700725070105]

【正確答案】D

適用于各期宮頸癌而療效較好的是

A.手術(shù)治療

B.放射治療

C.化學(xué)治療

D.手術(shù)及放射綜合治療

E.放療及化療綜合治療[答疑編號(hào)700725070106]

【正確答案】B

【答案解析】

子宮頸癌對(duì)放射屬中度敏感，適用于各期患者，更是晚期病人的主要治療手段。隨著放射技術(shù)不斷改進(jìn)和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，治愈率逐漸提高。

關(guān)于宮頸活組織檢查，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.選擇宮頸鱗一柱交界部3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢

B.在碘試驗(yàn)陰性區(qū)域活檢

C.所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織

D.是確診宮頸癌及癌前病變最可靠和不可缺少的方法

E.在腫瘤固有熒光檢測陽性部位活檢[答疑編號(hào)700725070107]

【正確答案】B

49歲患者，宮頸鱗癌Ⅲ級(jí)，宮旁浸潤達(dá)盆壁，最恰當(dāng)?shù)闹委熓?/p>

A.子宮全切除術(shù)

B.擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)

C.子宮根治術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

D.放射治療

E.化療[答疑編號(hào)700725070108]

【正確答案】D

40歲女性，月經(jīng)規(guī)律，性生活后陰道有少量流血2個(gè)月，無腹痛等其他不適癥狀。該患者首先考慮的診斷可能是

A.子宮內(nèi)膜癌

B.宮頸癌

C.卵巢腫瘤

D.輸卵管癌

E.子宮肌瘤[答疑編號(hào)700725070109]

【正確答案】B

40歲已婚已生育婦女，臨床診斷宮頸原位癌，最佳治療是

A.宮頸錐切術(shù)

B.全子宮切除

C.宮頸激光、微波物理治療

D.次廣泛全子宮切除術(shù)

E.全子宮＋附件切除[答疑編號(hào)700725070110]

【正確答案】B子宮肌瘤

要點(diǎn)：

1.分類

2.病理、變性

3.中醫(yī)病因病機(jī)

4.臨床表現(xiàn)

5.診斷

6.西醫(yī)治療原則

7.中醫(yī)辨證論治

病理、變性

（一）病理

1.巨檢實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜；切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。

2.鏡檢主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小一致，排列成漩渦狀或棚狀、桿狀核。

肌瘤變性

變性的概念：肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)

中醫(yī)病因病機(jī)

本病多因臟腑失和，氣血失調(diào)，痰、郁、瘀等聚結(jié)胞宮，日久成癥。

常見病因病機(jī)有：氣滯血瘀、寒濕凝滯、痰濕瘀阻、腎虛血瘀、氣虛血瘀和濕熱瘀阻。

臨床表現(xiàn)→病例個(gè)體差異大

診斷

根據(jù)病史與婦科檢查即可診斷。個(gè)別患者診斷困難時(shí)可借助B型超聲檢查、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮造影等協(xié)助診斷。

西醫(yī)治療原則

1.隨訪觀察如肌瘤無癥狀尤其是近絕經(jīng)期患者，可3～6個(gè)月復(fù)查一次。

2.手術(shù)治療

手術(shù)指征①肌瘤大于妊娠10周子宮；②月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血，藥物治療無效；③有膀胱、直腸壓迫癥狀；④宮頸肌瘤；⑤生長迅速，可疑惡性。

3.藥物治療適用于肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小、癥狀輕、近絕經(jīng)年齡及全身情況不宜手術(shù)者。

4.介入治療適用于癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。

5.妊娠合并子宮肌瘤的處理孕期無癥狀者，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察，不需特殊處理。

妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定。

中醫(yī)辨證論治

活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為子宮肌瘤的治療大法。

子宮肌瘤多見于

A.月經(jīng)期婦女

B.生育期婦女

C.哺乳期婦女

D.50歲以上婦女

E.妊娠期婦女[答疑編號(hào)700725070111]

【正確答案】B

子宮肌瘤的發(fā)生與下列哪種激素關(guān)系最為密切

A.腎上腺皮質(zhì)激素

B.雄激素

C.雌激素

D.孕激素

E.甲狀腺素[答疑編號(hào)700725070112]

【正確答案】C

子宮肌瘤與經(jīng)血量增多關(guān)系密切的是

A.肌瘤的大小

B.肌瘤的數(shù)目

C.肌瘤生長的部位

D.肌瘤與子宮肌層的關(guān)系

E.發(fā)生的年齡[答疑編號(hào)700725070113]

【正確答案】C

關(guān)于子宮肌瘤，下列哪項(xiàng)是正確的

A.多個(gè)發(fā)生者較少

B.當(dāng)肌瘤發(fā)生囊性變時(shí)，更容易確診

C.絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)長大

D.紅色變性多發(fā)生于妊娠期及產(chǎn)褥期

E.肉瘤變性不太少見[答疑編號(hào)700725070114]

【正確答案】D

中藥治療子宮肌瘤應(yīng)遵循的原則是

A.破瘀務(wù)求其盡

B.破瘀中病即止

C.破瘀宜猛宜峻

D.衰其大半而止

E.破瘀必用重劑[答疑編號(hào)700725070115]

【正確答案】D

【答案解析】新病還是久病的不同。

病在氣則理氣行滯為主，佐以理血；

病在血?jiǎng)t活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。

新病正氣尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻補(bǔ)兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免損傷元?dú)?。倘若石瘕，藥力不足以克伐，?dāng)以西醫(yī)手術(shù)之法，先祛實(shí)邪，再行補(bǔ)益，當(dāng)為上舉。

女患者，45歲，月經(jīng)量多4年，血紅蛋白在60g/L。婦檢：子宮增大如孕12周大小，質(zhì)軟硬不均，表面不平，部分有囊性感。B超示：子宮肌瘤。此時(shí)治療應(yīng)選

A.子宮切除

B.手術(shù)剔除子宮肌瘤

C.激光治療

D.雌激素治療

E.孕激素治療[答疑編號(hào)700725070116]

【正確答案】A

治療寒濕凝滯型子宮肌瘤的代表方劑是

A.血府逐瘀湯

B.抵當(dāng)湯

C.平胃散

D.桃紅四物湯

E.少腹逐瘀湯[答疑編號(hào)700725070117]

【正確答案】E

治療氣滯血瘀型子宮肌瘤的代表方劑是

A.血府逐瘀湯

B.抵當(dāng)湯

C.膈下逐瘀湯

D.桃紅四物湯

E.少腹逐瘀湯[答疑編號(hào)700725070118]

【正確答案】C

一女患者，腹中有癥瘕，小腹脹痛或刺痛，伴有精神抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹悶，舌苔薄，舌邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。可用哪一方治療

A.銀甲丸

B.血府逐瘀湯

C.膈下逐瘀湯

D.少腹逐瘀湯

E.以上都不是[答疑編號(hào)700725070119]

【正確答案】C

【答案解析】患者為氣滯血瘀證。采用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的方法治療，方用膈下逐瘀湯治療。

A.桂枝茯苓丸

B.少腹逐瘀湯

C.蒼附導(dǎo)痰丸

D.開郁種玉湯

E.宮宮丸

（1）治療寒濕凝滯型子宮肌瘤的主方是[答疑編號(hào)700725070120]

【正確答案】B

（2）治療痰濕阻滯型閉經(jīng)的主方是[答疑編號(hào)700725070121]

【正確答案】C卵巢腫瘤

要點(diǎn)：

1.卵巢腫瘤組織學(xué)分類

2.卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期

3.臨床表現(xiàn)

4.診斷及良性卵巢腫瘤與惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷

5.并發(fā)癥

6.西醫(yī)治療原則

7.預(yù)防

卵巢與卵巢腫瘤

卵巢腫瘤組織來源

卵巢腫瘤組織學(xué)分類

1.上皮性腫瘤包括漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞瘤（中腎樣瘤）、纖維上皮瘤（勃勒納瘤）、混合性上皮瘤、未分化癌。

各種腫瘤又有良性、交界性、惡性之分。

2.性索間質(zhì)腫瘤包括顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤、支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）、兩性細(xì)胞瘤。

3.生殖細(xì)胞腫瘤包括無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）、胚胎癌、多胚瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤、混合型。

4.轉(zhuǎn)移性腫瘤

診斷

1.病史、家族史、婦科檢查

遺傳性（家族性）乳腺癌卵巢癌綜合征：5～8%。

45歲以前發(fā)病多見。

2.B型超聲檢查：復(fù)雜性囊腫？內(nèi)壁乳頭？

3.腫瘤標(biāo)志物CA125、AFP、HCG、睪酮、雌激素（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤，漿液性、粘液性）（功能性腫瘤）。

4.其它影像學(xué)檢查：腹部平片（成熟性畸胎瘤）、CT、MRI、PET（形態(tài)學(xué)＋糖攝取利用率）

5.腹腔鏡

6.腹水細(xì)胞學(xué)檢查

卵巢腫瘤的臨床特點(diǎn)

1.深處于盆腔，早期診斷困難

2.組織類型繁雜，鑒別診斷與術(shù)前確診困難

3.不同組織類型常有不同好發(fā)年齡及臨床特點(diǎn)

4.上皮性腫瘤可分為良性、交界性及惡性

5.治療大多以手術(shù)為主，化療也極為重要

轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延或腹腔種植

淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：肝、肺

臨床表現(xiàn)

1.腹脹

2.盆腔腫塊

3.腹水、消瘦

4.偶有雌激素過