輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理-圖表說(shuō)明優(yōu)質(zhì)資料

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輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理圖表說(shuō)明優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）輸血科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理資料月份類別1月2月3月4月5月6月合計(jì)用血量（ml）不良事件（例）滿意度（%）投訴（例）感控合格率（%）輸血科相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)（次）科內(nèi)培訓(xùn)（次）大量用血緊急用血審核情況（ml）會(huì)診（人次）科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)（次）用血情況月份種類1月2月3月4月5月6月懸浮RBC（Ｕ）934582.5866906886.5797.5血漿（ml）768004900070600681507388062730分析及持續(xù)改進(jìn)：本月紅細(xì)胞用量基本持平，血漿用量由于收治患者的特殊性，用量較高，已告知相關(guān)科室（ICU）加強(qiáng)督導(dǎo)。1-6月輸血輸血量與手術(shù)臺(tái)次比較分析RBC用量（Ｕ）血漿用量（U）手術(shù)臺(tái)次（臺(tái)）1月93476810042月582.54908233月86670611074月906681.59825月886.5738.8010416月797.5627.30944分析及持續(xù)改進(jìn)：本月由于ICU患者的特殊性，血漿用量增加較多，情況較為特殊，已加強(qiáng)督導(dǎo)，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)工作?？剖矣醚闆r懸浮RBC（U）血漿（ml）分析及持續(xù)改進(jìn)：ICU由于本月收治患者的特殊性，血漿及紅細(xì)胞用量均大大高于其他科室，已加強(qiáng)督導(dǎo)，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，注意輸血指征的掌握，持續(xù)改進(jìn)工作。三、質(zhì)量分析項(xiàng)目質(zhì)量指標(biāo)（%）達(dá)標(biāo)率（%）項(xiàng)目質(zhì)量指標(biāo)（%）達(dá)標(biāo)率（%）血液內(nèi)外包裝驗(yàn)收合格率室內(nèi)質(zhì)控完成率血液入庫(kù)出庫(kù)驗(yàn)收完整率室間質(zhì)評(píng)合格率獻(xiàn)血者血型復(fù)檢率輸血相容性檢測(cè)正確率冰箱溫度記錄完整率輸血不良反應(yīng)回報(bào)率各種試劑耗材在有效期內(nèi)使用率成分輸血合格率血液在有效期內(nèi)使用率各種儀器設(shè)備使用記錄完整率患者信息核對(duì)正確率醫(yī)療廢物處理完整率血標(biāo)本合格率臨床用血合理化評(píng)估率血型定型試劑合格率差錯(cuò)事故率血型正反定型檢查率臨床用血、發(fā)血單書(shū)寫規(guī)范、信息紀(jì)律完整率血標(biāo)本登記驗(yàn)收交接登記差錯(cuò)率臨床用血應(yīng)急預(yù)案實(shí)施保證率ABO及RHD血型鑒定正確率分析及持續(xù)改進(jìn)：今年以來(lái)，我科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理，取得了較好的效果，我科室質(zhì)量目標(biāo)完成均較好，成分輸血率100%，不良反應(yīng)反饋率為100%，無(wú)任何差錯(cuò)事故發(fā)生，保證了臨床用血。四、不良事件1月2月3月4月5月6月例數(shù)科室分析及持續(xù)改進(jìn)：有一例輸血不良反應(yīng)，臨床科室及輸血科人員對(duì)操作流程、上報(bào)程序掌握較為熟練，處理較好，患者情況穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)科做了及時(shí)反饋，及時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)工作。五、質(zhì)控室內(nèi)機(jī)試劑質(zhì)控月份項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月室內(nèi)質(zhì)控合格率（%）100100100100100100試劑質(zhì)控合格率（%）100100100100100100失控記錄及處理分析（%）無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)2、室間質(zhì)評(píng)（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心）批次第一批次第二批次第三批次合格率（%）100100100失控記錄及處理分析（%）無(wú)無(wú)無(wú)分析及持續(xù)改進(jìn)：6月室內(nèi)質(zhì)控及試劑質(zhì)控均合格在控，合格率100%，無(wú)失控記錄，室間質(zhì)評(píng)第二批次已上報(bào)，結(jié)果未回報(bào)。繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作。六、培訓(xùn)月份1月2月3月4月5月6月培訓(xùn)內(nèi)容次數(shù)分析及持續(xù)改進(jìn)：6月學(xué)習(xí)培訓(xùn)較多，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)大家對(duì)輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)熟練掌握，有改進(jìn)成效，持續(xù)改進(jìn)工作。七、感控儲(chǔ)血冰箱培養(yǎng)合格率100%；洗手依從性100%；職業(yè)暴露例數(shù)0例分析及持續(xù)改進(jìn)：本月感控合格率為100%，血液儲(chǔ)存質(zhì)量合格率為100%，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)工作。設(shè)備消防滅火器合格率：100%；報(bào)警器合格率：100%；分析及持續(xù)改進(jìn)：本月消防合格率為100%，無(wú)任何消防事故發(fā)生，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作。八、大量用血、緊急用血審核情況月份用血量1月2月3月4月5月6月審核用血量（ml）審核率（100%）分析及持續(xù)改進(jìn):本月大量緊急用血執(zhí)行情況較好，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)多部門協(xié)作，加強(qiáng)與臨床科室溝通，持續(xù)改進(jìn)工作。九、輸血核對(duì)執(zhí)行情況月份訪談1月2月3月4月5月6月訪談人數(shù)掌握?qǐng)?zhí)行情況合格率十、互助獻(xiàn)血情況月份互助人數(shù)互助獻(xiàn)血總量月紅細(xì)胞用血總量互助獻(xiàn)血比例1無(wú)無(wú)934U0%2114400582.5U3.77%393600866U2.07%4無(wú)無(wú)906U0%5無(wú)無(wú)886.5U0%分析及持續(xù)改進(jìn)：近幾個(gè)月來(lái)，我院的互助獻(xiàn)血率一直較低，需加強(qiáng)宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，讓患者及醫(yī)護(hù)人員了解學(xué)源的緊張情況，合理安排手術(shù)，計(jì)劃用血，加強(qiáng)輸血指征的掌握。杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（50）201、科主任負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組與制度，有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并備案。提供24小時(shí)（包括床邊急診）急診檢查服務(wù)?？剖矣芯o急意外搶救預(yù)案及搶救用的藥瓶器材，并熟悉?？浦魅尾涣私馊尜|(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性4缺科室質(zhì)量管理小組及制度2缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2缺定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄2科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)2科室質(zhì)量存在問(wèn)題，改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)6未建立完善的信息管理系統(tǒng)282、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。以患者為中心。1、無(wú)規(guī)范、無(wú)質(zhì)量控制2、未隨訪、無(wú)定期質(zhì)量評(píng)價(jià)4不能突出“以患者為中心”理念2未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理2P16610建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。[B]科室人員熟悉并認(rèn)真執(zhí)行。[A]及時(shí)修訂規(guī)范無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范2.5無(wú)崗位職責(zé)2.5未執(zhí)行規(guī)范、職責(zé)2.5科室人員不熟息職責(zé)2.512[C]開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)有圖像評(píng)價(jià)小組[B]將結(jié)果納入服務(wù)質(zhì)量與人員技術(shù)評(píng)價(jià)。[A]有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量無(wú)圖像評(píng)價(jià)小組3未將服務(wù)質(zhì)量納入技術(shù)評(píng)價(jià)3無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)果與分析3無(wú)改進(jìn)措施3二、工作規(guī)范（50）5及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度。[c]科室有診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范、審核制度與流程。有資質(zhì)人員書(shū)寫報(bào)告。急診報(bào)告≤30分出，平診報(bào)告≤12小時(shí)出。按流程有審核醫(yī)師簽名。不能及時(shí)提供規(guī)范的影像診斷報(bào)告1無(wú)審核制度與流程1急診報(bào)告超出30分鐘1平診報(bào)告超12小時(shí)26【B】科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查、總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】職能部門有監(jiān)督檢查有將評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。無(wú)診斷報(bào)告質(zhì)量檢查、總結(jié)2無(wú)改進(jìn)措施2無(wú)評(píng)價(jià)28[C]有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋相關(guān)制度，主任每月召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)并有記錄。[B]有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)資料完整【A】通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。無(wú)相關(guān)制度2無(wú)疑難病例分析與讀片記錄2無(wú)重點(diǎn)病歷隨訪與反饋無(wú)疑難病例分析讀片記錄2無(wú)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)1無(wú)改進(jìn)記錄114[C]有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。影像檢查室門口有電離輻射警告標(biāo)志。醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)保評(píng)估?！綛】有設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告和處理資料；有廢物處理登記和監(jiān)管記錄；有通過(guò)環(huán)境評(píng)估的報(bào)告；有專人負(fù)責(zé)安全管理工作；有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施【A】每季一次常規(guī)安全檢查，據(jù)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)無(wú)相關(guān)制度與落實(shí)措施1無(wú)定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施2無(wú)放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定1未按規(guī)定執(zhí)行1.5影像檢查室門口無(wú)電離輻射警告標(biāo)志1.5未通過(guò)環(huán)保評(píng)估1.5無(wú)檢測(cè)報(bào)告和處理資料1.5無(wú)廢物處理登記和監(jiān)測(cè)記錄1無(wú)專人負(fù)責(zé)安全管理工作1無(wú)季度安全檢查與持續(xù)改進(jìn)26[C]有完整的防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。有受檢者防護(hù)措施對(duì)敏感器官和組織屏蔽防護(hù)；科室人員按規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量機(jī)；每年進(jìn)行健康體檢【B】檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康有影響并指導(dǎo)防護(hù)。對(duì)新員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；有專人對(duì)放射劑量收集、發(fā)放、檢測(cè)、反饋、登記；并分析和針對(duì)超標(biāo)有改進(jìn)措施【A】有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料；有完整的防護(hù)檔案與健康；無(wú)放射安全（不良）事件無(wú)防護(hù)用品1受檢者有防護(hù)措施1科室人員未佩戴放射劑量機(jī)1不能進(jìn)行健康體檢1不執(zhí)行檢查前對(duì)受檢者主動(dòng)告知輻射對(duì)健康有影響并指導(dǎo)防護(hù)。未對(duì)新員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)無(wú)相關(guān)登記無(wú)分析和針對(duì)超標(biāo)的改進(jìn)措施0.50.50.50.511【c】有放射安全應(yīng)急演練預(yù)案；有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范；【B】對(duì)放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練【A】有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并落實(shí)【c】有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告；有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處理規(guī)范、流程?！綛】X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%,CT檢查陽(yáng)性率≥60%；有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%【A】科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。并應(yīng)用于個(gè)人績(jī)效考核無(wú)科室放射安全應(yīng)急演練2無(wú)輻射損傷的處置、流程和規(guī)范1無(wú)放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練1無(wú)醫(yī)療（不良）事件報(bào)告1無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告1無(wú)檢查處理規(guī)范1X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率不達(dá)50%1CT檢查陽(yáng)性率不達(dá)70%1無(wú)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率與分析，符合率不達(dá)90%1未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)、未計(jì)入科室績(jī)效考核1檢查項(xiàng)目評(píng)分得分備注質(zhì)量及安全管理1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《輸血技術(shù)規(guī)范》等輸血相關(guān)學(xué)習(xí)及記錄32、輸血工作制度健全43、輸血科管理制度和程序健全44、操作規(guī)程文件齊全45、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)記錄46、血庫(kù)出入庫(kù)登記本內(nèi)容符合規(guī)范要求47、血庫(kù)冰箱定期消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄48、輸血記錄單與保留血樣的規(guī)定及相關(guān)記錄49、配血記錄及保存符合要求410、臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)311、血袋回收、存留時(shí)間及毀形處理記錄412、成分輸血所占的比重>90%413、臨床用血的管理制定與規(guī)范414、輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全規(guī)范415、大量用血申批規(guī)范316、輸血審批程序規(guī)范417、取血與輸血的核對(duì)制度執(zhí)行到位418、急診用血的規(guī)定和程序419、臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報(bào)告程序420、血庫(kù)對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染