消化性潰瘍090615(完整版)資料

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消化性潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程消化性潰瘍090615（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）一、適用對象：第一診斷為消化性潰瘍（ICD10：K27）二、診斷依據(jù)：根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛；2.胃鏡檢查提示潰瘍存在或X線鋇餐檢查提示龕影。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）等國內(nèi)、外臨床診療指南內(nèi)科基本治療（包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等）；藥物治療（根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物、胃粘膜保護(hù)藥物、根除HP藥物、對癥治療藥物）；并發(fā)癥的治療；外科治療（適用于急性穿孔、大量出血內(nèi)科治療無效、疑有癌變、難治性或頑固性潰瘍等）；征得患者及家屬的同意。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD10：K27消化性潰瘍疾病編碼；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。六、入院后必須完成的檢查：1.血常規(guī)；尿常規(guī)；便常規(guī)+潛血；2.血型及RH因子；3.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；4.血淀粉酶、脂肪酶；5.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；6.凝血功能；7.腫瘤標(biāo)記物篩查；8.腹部超聲；9.X線鋇餐檢查及14C-呼氣試驗(yàn)，根據(jù)患者具體情況可查：1.心電圖；2.立位腹平片。七、胃鏡檢查為住院后3天檢查前禁食6-8小時；可使用去泡劑；咽部麻醉：應(yīng)用利多卡因膠漿口含；可使用鎮(zhèn)靜藥：即無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要觀察至清醒；按常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，并行HP檢測及胃粘膜組織活檢；胃鏡檢查后1-2小時再進(jìn)食。八、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案：合并HP感染者進(jìn)行根除HP治療（質(zhì)子泵抑制劑PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩個藥物×2周），抗HP治療7-14天后進(jìn)行抗酸治療（十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）；未合并HP感染者進(jìn)行抗酸治療（十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）；適當(dāng)給予胃粘膜保護(hù)劑治療。九、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.腹痛減輕或消失；2.大便潛血陰性。十、有無變異及原因分析：合并急性消化道大出血，內(nèi)科治療無效或潰瘍穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；活檢病理提示惡性，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療。消化性潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為消化性潰瘍（ICD10：K27）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日5天日期住院第一天住院第二天住院第三天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計劃□完成上級醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備□對患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病及行胃鏡檢查的宣教□向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書□上級醫(yī)師查房□完成三級查房記錄□行胃鏡檢查（參見胃鏡檢查），明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行HP檢測及組織活檢□觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并行14C呼氣試驗(yàn)評價有無HP重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□對癥治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□血淀粉酶、脂肪酶□腫瘤指標(biāo)篩查□凝血功能□感染性疾病篩查□立位腹平片□腹部超聲□心電圖長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□對癥治療臨時醫(yī)囑：□次晨禁食長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□診斷消化性潰瘍伴幽門螺旋桿菌感染者（PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩個藥物）□診斷消化性潰瘍不伴幽門螺旋桿菌感染者PPI類藥物bid胃粘膜保護(hù)劑po臨時醫(yī)囑：□便常規(guī)+潛血□血常規(guī)主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進(jìn)行入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備□基本生活和心理護(hù)理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

日期住院第四天住院第五天主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬明日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時間，定期復(fù)查胃鏡或鋇餐及14C□將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥□如果患者不能出院，請?jiān)诓〕逃涗浿姓f明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□診斷消化性潰瘍伴幽門螺旋桿菌感染者（PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩個藥物）□診斷消化性潰瘍不伴幽門螺旋桿菌感染者PPI類藥物bid胃粘膜保護(hù)劑po長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□診斷消化性潰瘍伴幽門螺旋桿菌感染者（PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的兩個藥物）□診斷消化性潰瘍不伴幽門螺旋桿菌感染者PPI類藥物bid胃粘膜保護(hù)劑po臨時醫(yī)囑：□出院帶藥（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)幽門螺旋桿菌陽性者抗HP治療7-14天，胃潰瘍治療6－8周，十二指腸球潰瘍治療4－6周）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者用藥□出院前指導(dǎo)□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名消化科?？谱o(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理規(guī)范目錄靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 2深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥 5PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理 16鼻飼護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 21鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥 24留置胃管法操作并發(fā)癥 31胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥 34三腔二囊管置管術(shù)操作并發(fā)癥 42完全胃腸外營養(yǎng)操作并發(fā)癥 53靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理近年來，靜脈留置針的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，尤其在搶救危重病人和靜脈營養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。然而，在應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了一些問題，特別是對長期置管病人常導(dǎo)致某些并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在靜脈留置針置管期間做好并發(fā)癥的預(yù)防及觀察護(hù)理工作十分重要。(一)靜脈炎1．原因(1)細(xì)菌性靜脈炎：多見于病人抵抗力低下，醫(yī)護(hù)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，皮膚消毒不嚴(yán)格，套管脫出部分再送入血管內(nèi)，局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。(2)化學(xué)性靜脈炎：輸注的藥物和液體損傷靜脈內(nèi)膜或軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎性反應(yīng)。(3)機(jī)械性靜脈炎：留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管置于關(guān)節(jié)部位，導(dǎo)管型號較大而靜脈較細(xì)，穿刺和送管動作不當(dāng)?shù)葘o脈形成摩擦性損傷。(4)血栓性靜脈炎：由于留置的靜脈導(dǎo)管固定不牢，導(dǎo)管型號較大，進(jìn)針?biāo)俣?、角度不?dāng)，反復(fù)穿刺損傷靜脈內(nèi)膜所致。2．臨床表現(xiàn)穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。3．預(yù)防和處理(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。(2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋，減少刺激性藥物刺激局部血管。(3)在病情允許并經(jīng)醫(yī)生同意的情況下，減慢滴注速度。(4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)處穿刺。(5)避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。(6)每次輸液前后，均應(yīng)觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除套管進(jìn)行濕熱敷、理療等處理。(7)對仍需輸液者應(yīng)更換肢體，另行穿刺。(8)輸注對血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用滅菌生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。(二)導(dǎo)管堵塞1．原固(1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底。(2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)。(3)病人的凝血機(jī)制異常。2．臨床表現(xiàn)靜脈點(diǎn)滴不暢或不滴，推藥阻力大。3．預(yù)防和處理(1)根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。(2)應(yīng)正確掌握封管時推注封管液的速度。(3)避免封管后病人過度活動或局部肢體受壓、高血壓病人因靜脈壓力過高引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。(4)靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道。(5)指導(dǎo)病人自我護(hù)理。(三)液體滲漏1．原因(1)由于穿刺時刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進(jìn)人穿刺部位的血管外組織而引起。(2)固定不牢、病人躁動不安。(3)外套管未完全送人血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大。2．臨床表現(xiàn)局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。3．預(yù)防及處理(1)加強(qiáng)對穿刺部位的觀察及護(hù)理，經(jīng)常檢查輸液管是否通暢。(2)牢固固定針頭，避免移動。囑病人避免留置針肢體過度活動。(3)必要時可適當(dāng)約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊。(4)發(fā)生液體外滲時，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭，重新穿刺。(5)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進(jìn)靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。(四)皮下血腫1．原因穿刺及置管操作不熟練、操之過急、動作不穩(wěn)等，使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。2．臨床表現(xiàn)局部皮膚淤血、腫脹。3．預(yù)防及處理（1）護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時動作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。(2)局部濕熱敷、理療。深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥一、血腫（一）發(fā)生原因1.操作者技術(shù)不熟練，定位或穿刺方法不正確，短時間內(nèi)在一個穿刺點(diǎn)重復(fù)多次穿刺造成血管壁形成多個針孔而滲血，形成血腫。2.穿刺時用力過大，針頭穿破血管壁，導(dǎo)致血液外漏，形成血腫。3.血管彈性差、脆性大，或凝血機(jī)制功能障礙者，在穿刺和拔管過程中易形成血腫。4.誤穿動脈而又未恰當(dāng)止血。（二）臨床表現(xiàn)穿刺部位隆起，如位置表淺則皮膚可呈青紫色，一般不會引起大出血。（三）預(yù)防及處理1.操作者要有嫻熟的穿刺技術(shù)，熟悉穿刺部位的解剖特點(diǎn)，準(zhǔn)確定位，防止盲目亂穿出現(xiàn)血腫；禁止在一個穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。2.嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)癥，對于凝血機(jī)制障礙、血管條件不好的患者慎重穿刺并延長止血按壓時間；凝血功能異常的患者禁作此項(xiàng)操作；使用抗凝劑的患者拔管時局部加壓按壓3～5分鐘。3.穿刺針進(jìn)入血管后，根據(jù)回血情況確認(rèn)所進(jìn)入靜脈血管后，方可置入擴(kuò)張器。置管過程中如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，應(yīng)慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整體位和進(jìn)針方向后再輕輕插入，防止血管損傷，形成血腫。4.如一側(cè)穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，禁在原點(diǎn)穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫者立即停止穿刺、拔針，局部加壓止血。5.操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作。6.穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面朝向心臟方向，針稍稍退出再置入導(dǎo)絲或稍前進(jìn)再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷、形成血腫。7.對于形成的血腫，視其大小選擇處理方法，小的血腫無需處理，大的血腫早期可用冷敷促進(jìn)止血，48小時后再熱敷以促進(jìn)淤血吸收。二、導(dǎo)管感染（一）發(fā)生原因1.置管過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，或所用物品未能保持嚴(yán)格無菌。2.穿刺部位被汗液、尿液、糞便污染，換藥不及時；所連接的輸液器具更換不及時。3.年老體弱、嬰幼兒、放療患者、器官移植、應(yīng)用免疫抑制劑等身體抵抗力低下的患者，置管后易發(fā)生感染。4.長期置管（二）臨床表現(xiàn)感染輕者只表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，重者可有全身表現(xiàn)：頭痛、寒顫、高熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、核左移等，血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性反應(yīng)。（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，穿刺時認(rèn)真消毒穿刺部位皮膚，所用物品保持無菌并在使用期限之內(nèi)。2.保持穿刺部位清潔干燥，按時換藥，定時更換輸液器具。3.對于抵抗力低的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營養(yǎng)液，以提高機(jī)體抵抗力。4.盡量避免長期置管，一般情況下一個部位置管最長不超過10天。5.置管患者出現(xiàn)體溫升高，如找不到解釋發(fā)熱的其他原因，應(yīng)首先考慮置管感染，此時應(yīng)拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，同時給予抗感染治療。三、空氣栓塞（一）發(fā)生原因1.所連接的輸液器內(nèi)未排盡氣體或輸液器密閉不全；輸液過程中輸液管脫落或加壓輸液時無人看守導(dǎo)致氣體進(jìn)入；輸液結(jié)束封管時未用肝素帽塞住針頭，致氣體進(jìn)入體內(nèi)。2.當(dāng)患者處于低血量狀態(tài)時，穿刺前又未取頭低位，穿刺進(jìn)入靜脈后一旦注射器脫落與大氣相通時，隨著心臟的舒張而將空氣吸入心臟。（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重程度與進(jìn)入空氣的量和進(jìn)入速度有關(guān)，輕者可無臨床表現(xiàn)；進(jìn)入空氣量大者可感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，心前區(qū)聽診可聞及響亮持續(xù)的水泡音；進(jìn)入空氣特別大者，可由于空氣栓子阻塞肺動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。（三）預(yù)防及處理1.醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，輸液前或輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止空氣進(jìn)入，加壓輸液應(yīng)有人看守，管道連接處要緊密連接。2.置管前要擺好體位，頸靜脈穿刺時頭部低20°，并在呼氣狀態(tài)時插管。3.進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，空氣在右心房隨血液壓入肺內(nèi)，并分散到肺小動脈，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，損害較小。大量氣體進(jìn)入后立即讓患者左側(cè)頭低足高位，使空氣栓子浮向右心室的尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混合成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動脈，逐漸被吸收。4.患者如有缺氧癥狀可給予高流量氧氣吸入，嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑。四、導(dǎo)管堵塞（一）發(fā)生原因1.輸注脂肪乳等大分子溶液后未用生理鹽水沖管，藥液沉積于管壁造成管腔堵塞。2.輸液結(jié)束后未按規(guī)定用肝素封管或方法錯誤，導(dǎo)致回血在管腔內(nèi)形成血凝塊而堵塞管腔。3.利用留置針抽血，抽出后未注入肝素鹽水，致使留置針被血凝塊堵塞。（二）臨床表現(xiàn)管腔不通、液體輸注不暢，用注射器抽吸有明顯負(fù)壓，部分可見外露導(dǎo)管內(nèi)附有凝固血跡。（三）預(yù)防及處理1.輸注脂肪乳等大分子溶液后及時用生理鹽水沖管。2.掌握正確的方法封管并按時封管。3.盡量不用深靜脈導(dǎo)管抽血，如確實(shí)需要，抽后需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素鹽水封管。4.遇見導(dǎo)管堵塞，可接注射器抽吸，將堵塞物抽出，切不可加壓推注，以免形成血栓，如抽吸無效，則應(yīng)拔管，更換位置后重新穿刺置管。五、氣胸、血?dú)庑兀ㄒ唬┌l(fā)生原因1.鎖骨下靜脈穿刺時進(jìn)針的角度和針尖的方向不當(dāng)誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進(jìn)針時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。2.行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。3.對意識不清的患者或躁動的患者進(jìn)行穿刺時，患者躁動不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血?dú)庑亍?.肺氣腫和使用呼吸機(jī)正壓通氣者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時也可傷及肺臟。（二）臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎縮，萎陷在30%以下者，多無明顯癥狀。超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳；大量積氣時可發(fā)生呼吸困難；體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動和語顫減弱，叩診呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；X線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細(xì)線為肺組織與氣胸的分界線，無肺紋理可見，呼氣時肺臟體積縮小。伴有血胸時，少量出血多無明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過500～1000ml）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等。X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液平面，縱隔向健側(cè)移位?；?yàn)檢查見血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及壓積降低。（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)，對于躁動不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實(shí)施。2.穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時拍胸片以確定有無氣胸。3.若為閉合性氣胸：氣體量小時無需特殊處理，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。4.若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口。5.若為交通性氣胸：氣胸量小且無明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可使用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張的過程中破口隨之關(guān)閉。6.患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度的下降，所以要給患者吸氧，必要時行機(jī)械通氣輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。7.血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)妮斞?，?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。8.在進(jìn)行上述處理的同時，應(yīng)用抗生素防治感染。六、胸、腹腔積液（一）發(fā)生原因多見于置入質(zhì)地較硬的穿刺管，患者擺動過多，導(dǎo)管與靜脈壁成角和摩擦，穿破靜脈進(jìn)入胸腔或腹腔，護(hù)士沒有抽回血即進(jìn)行輸液，致使液體漏入胸腔或腹腔。（二）臨床表現(xiàn)測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。此通道輸液通暢但抽不出回血。若為胸腔積液，輸液超過一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重，穿刺一側(cè)肺部呼吸音消失，X線檢查可見穿刺一側(cè)胸腔有積液。腹腔積液時患者自覺腹脹，腹部叩診有移動性濁音。腹水送檢含大量糖、鹽成分。（三）預(yù)防及處理1.每次輸液前應(yīng)先抽有無回血，有回血時方能連接輸液管輸液，無回血時立即拔管，更換部位重新穿刺。2.出現(xiàn)胸、腹腔積液時，協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，給予吸氧。3.量較少時可不必特殊處理，會自行吸收；量較多時可在B超的定位下進(jìn)行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時，可行胸腔閉式引流。4.必要時給予抗感染治療。七、靜脈血栓形成靜脈血栓形成（venousthrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。（一）發(fā)生原因多見于股靜脈穿刺。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，對血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓；嚴(yán)格控制輸液量者，血液濃縮，血液粘稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細(xì)胞可聚積或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳?；拔管時術(shù)者為了防止穿刺部出血，左手緊壓針眼處，用力過大可使粘附導(dǎo)管外壁的血塊因局部加壓而脫落到官腔內(nèi)形成深靜脈血栓；長期臥床患者，活動減少，血流緩慢，留置導(dǎo)管時間過長，下肢靜脈血流減慢，血液呈瘀滯狀態(tài)，致使血栓形成。（二）臨床表現(xiàn)其癥狀輕重不一，股靜脈血栓形成時，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多2～3倍。檢查時患側(cè)故三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動過速，并有血白細(xì)胞增高和血沉增快等。當(dāng)血栓向下腔靜脈延伸時，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。雙下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴(kuò)展。后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導(dǎo)致低血容量性休克。（三）預(yù)防及處理1.選用質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時血小板易凝集形成血栓，置管時間最好不要超過一周。2.穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出并注入生理鹽水，以防固定導(dǎo)管時血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。3.拔管過程中，導(dǎo)管末端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4.一般治療：=1\*GB3①臥床1～2周，可減輕疼痛，并使血栓緊貼于靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平，約離床面20～30cm，膝關(guān)節(jié)宜安置于5°～10°的微屈曲位。床腳抬高30°。=2\*GB3②保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。=3\*GB3③開始起床后應(yīng)穿有壓差或無壓差長筒彈力襪，前者踝部的壓力為2.19kPa（18mmHg），股部壓力為0.80～1.06kPa（6～8mmHg），可改善靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時間為6周～3個月。5.抗凝治療：①肝素：有下列幾種用法：A.5000U靜注，以后750～1000U/h靜滴，12小時后再調(diào)整劑量使部分凝血活酶時間（PTT）達(dá)到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶時間（PTT）達(dá)到正常對照的大約2倍。B.5000U靜注，每4～6小時一次。C.如不能找到合適的靜脈，可皮下注射肝素5000U，每4～6小時一次，或15000～30000U，每12小時一次。上述肝素治療應(yīng)維持5～7日。②華法林：肝素治療5天后口服華法林，10～15mg/日，2～3日，直到凝血酶原時間達(dá)正常水平的1.2～1.5倍。其后，給予維持量2.5mg/日，持續(xù)3～4月。6.抗凝劑禁忌的患者中，對肺栓塞危險低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。7.腰交感神經(jīng)阻滯。8.手術(shù)治療：上述治療48～72小時無效時，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或?yàn)V網(wǎng)形成術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)。八、導(dǎo)管折斷（一）發(fā)生原因1.由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中頸部活動頻繁而造成導(dǎo)管根部折斷。2.使用穿刺針頭導(dǎo)入導(dǎo)管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回導(dǎo)管，致使穿刺針的斜面將導(dǎo)管折斷或拔管用力過大，使得導(dǎo)管折斷留于靜脈管腔內(nèi)。（二）臨床表現(xiàn)患者多無自覺不適。有些患者在術(shù)后滴入液體時覺得穿刺部位腫脹、疼痛、不斷滲液；拔出導(dǎo)管時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長度變短。如導(dǎo)管遠(yuǎn)端完全斷離，則可隨血流進(jìn)入右心室，甚至進(jìn)入肺動脈，造成嚴(yán)重后果。（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。2.鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持2～3cm并用膠布加固。3.疑似穿刺針割破導(dǎo)管，拔管時將穿刺針與導(dǎo)管一同拔出。4.拔除留置導(dǎo)管時，用力適當(dāng)，如遇阻力，可將導(dǎo)管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強(qiáng)行拔管。5.醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)后方可進(jìn)行單獨(dú)操作。6.如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時加用抗生素防治感染。九、心律失常（一）發(fā)生原因多見于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時。由于置管過深，導(dǎo)管由腔靜脈達(dá)到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到血流的沖擊、心跳擺動而刺激心臟所致；右側(cè)頸內(nèi)靜脈基本垂直注入上腔靜脈右心房，通過頸內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過快時可發(fā)生心律失常。（二）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶；心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，后撤導(dǎo)管隨即消失。（三）預(yù)防及處理1.操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長度，頸內(nèi)靜脈穿刺置管的長度在15～17cm；鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度一般5～10cm即可。2.穿刺置管時密切注意心電監(jiān)護(hù)的變化，出現(xiàn)心律失常時將導(dǎo)管退出少許。3.通過頸內(nèi)靜脈置管輸液時，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥物時，嚴(yán)密觀察輸液速度，防止滴注速度過快。如因輸液速度過快引起心律失常，應(yīng)立即減慢滴速。4.由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自行中止，一般無需藥物治療。十、心包填塞（一）發(fā)生原因非常少見卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時。由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，以右心房多見，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。（二）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)紫紺，頸靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難；繼而出現(xiàn)低血壓、脈壓差減小、奇脈、心動過速等表現(xiàn)。（三）預(yù)防及處理1.操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管。送管不宜過深，鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長度椐病人的具體情況而定，一般5～10cm即可。2.立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，利用重力引流或吸出心包腔、縱隔內(nèi)的液體，然后拔除導(dǎo)管。3.協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。4.立即報告醫(yī)生，進(jìn)行心包穿刺排除心包腔內(nèi)積液，最好放置心包引流管，如無效需馬上手術(shù)修補(bǔ)。PICC置管常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法如下：（一）導(dǎo)管堵塞1.原因（1）未按時沖管或沖管方法不當(dāng)。（2）輸注特殊藥物如：乳劑、甘露醇、化療藥物、使用配伍禁忌藥物致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。（3）采血后未及時沖管。（4）輸液速度過慢、導(dǎo)管扭曲、打折、接頭松動、脫落（5）患者血液呈高凝狀態(tài)。2.預(yù)防（1）保持PICC導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。（2）穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管妥善固定以“S”型，在置管后，記錄每個患者的導(dǎo)管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。（3）正確的沖管方法是置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導(dǎo)管完全沖干凈。（4）輸液完畢時應(yīng)及時封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管3次／日間歇期1次／周有特殊情況及時處理)3.處理方法（1）先仔細(xì)檢查導(dǎo)管外露部分有無打折、扭曲及長度。（2）若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可采用肝素或尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可用負(fù)壓方式進(jìn)行再通，反復(fù)數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導(dǎo)管暢通。如三次溶栓不成功，可考慮拔管。（二）靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染1.原因以肘正中靜脈置管與頭靜脈置管出現(xiàn)靜脈炎最為明顯大多數(shù)患者在置管后2~3天內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎，少數(shù)患者在置管后l5天左右出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要是沿穿刺點(diǎn)向上出現(xiàn)局部紅腫。PICC置管后靜脈炎與穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)理操作、病人體質(zhì)、免疫力等個體差異。(2)對導(dǎo)管材質(zhì)過敏，被穿刺靜脈小，導(dǎo)管型號大或材料過硬。(3)置管初期術(shù)肢劇烈運(yùn)動導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁產(chǎn)生機(jī)械摩擦、感染等。(4)置管后血液流速減慢，血栓形成。(5)導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致使血管收縮痙攣，造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。(6)敷料不透氣，穿刺部位皮膚潮濕。(7)病人機(jī)體抵抗力下降等。2．預(yù)防（1）置管前選擇粗直彈性好的血管和型號匹配的導(dǎo)管，首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈(靜脈瓣少，血管粗)。（2）血管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長、彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜：導(dǎo)管的型號應(yīng)于血管的大小相適宜。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管前嚴(yán)格消毒局部皮膚，置管后定期換藥(4—7天1次)，及時檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔。穿刺時送管動作輕柔、被穿刺肢體制動，可減少對血管的機(jī)械性刺激，以免損傷血管內(nèi)膜；穿刺完畢后以無菌透明貼固定，便于觀察穿刺點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。（4）根據(jù)病人情況，及時更換敷貼，特別是當(dāng)病人出汗較多時，更換時采用適當(dāng)?shù)姆筚N，消毒范圍大于lOcm。透明貼不粘或被污染時應(yīng)及時更換。3.處理方法靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48～72小時，一但發(fā)生應(yīng)給予對癥處理。（1）局部用50％硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20min。（2）置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、疼痛和(或)局部出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)按傷口感染處理。（3）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察。（4）若為機(jī)械損傷、藥物刺激導(dǎo)致的靜脈炎，一般可通過熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射(每日3次，每次30min)、抬高患側(cè)手臂、外用消炎止痛膏、限制患肢過多活動及調(diào)整輸入液體的濃度等處理。（5）若為血栓性靜脈炎，可給予熱敷或同血栓堵塞導(dǎo)管處理方法。（6）情況嚴(yán)重者及時拔除PICC管。（三）穿刺點(diǎn)滲血、水腫1.原因(1)穿刺針過粗而置入導(dǎo)管過細(xì)；(2)病人凝血功能異常；(3)局部反復(fù)穿刺。2.預(yù)防（1）病人血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；劇烈頻繁咳嗽時可用手指按壓在穿刺點(diǎn)，防止因靜脈壓增高而滲血；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3min，凝血機(jī)制較差者按壓的時間應(yīng)增至5-lOmin，制動30min，24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動，或加壓敷料固定24h，必要時停服抗凝劑，給予止血劑。3.處理方法(1)在穿刺點(diǎn)加蓋無菌紗布，再透明敷貼固定后指壓穿刺點(diǎn)5～lOmin或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，以促進(jìn)血液凝固。囑忠者在咳嗽、咯痰或入廁時按壓穿刺部位，防止壓力過大血液滲出。(2)穿刺部位皮膚潮濕多汗，創(chuàng)口易于出現(xiàn)滲出物，可酌情增加換藥次數(shù)，能有效的抑制滲出物的出現(xiàn)。（四）導(dǎo)管漂移或脫出1.原因（1）導(dǎo)管固定不牢固，更換貼膜時方法不正確。（2）過度牽拉導(dǎo)管，主要是由于病人肢體頻繁活動。（3）患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識。2.預(yù)防（1）指導(dǎo)病人休息與活動，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動，妥善固定導(dǎo)管。（2）定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。(3)更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。3.處理方法（1）導(dǎo)管漂移時，拍胸片找出漂移的位置，使導(dǎo)管移至正常位置，若無不適感可繼續(xù)使用。（2）導(dǎo)管外脫時，嚴(yán)格無菌操作從里向外碘伏消毒脫出的導(dǎo)管，囑病人手臂外展900，然后將外脫的導(dǎo)管送到“0”點(diǎn)。（五）靜脈血栓1．原因（1）導(dǎo)管因素：留置導(dǎo)管尖端對靜脈壁的刺激，導(dǎo)管直徑過粗，頭端置入位置過淺，留置時間過長。（2）疾病和用藥因素：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，化療藥物引起血管壁硬化和血管內(nèi)皮損傷。（3）老年病人血細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性強(qiáng)，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。2．預(yù)防置管前測量臂圍，排除既往靜脈血栓史；盡可能選擇細(xì)的導(dǎo)管；避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓。3．處理方法立即停止輸液，通過血管彩超確認(rèn)，根據(jù)血栓程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度決定處理措施。（1）拔管。（2）急性期患者絕對臥床10-14天，抬高患肢20-300。（3）患肢制動，避免按摩。（4）觀察患肢腫脹情況，同時觀察皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動。（5）避免在患肢輸液和靜脈注射，嚴(yán)密觀察有無肺栓塞癥狀。（6）抗凝、溶栓治療。鼻飼護(hù)理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）腹瀉l．發(fā)生原因(1)大量鼻飼液進(jìn)入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導(dǎo)致腹瀉。(2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。(3)鼻飼液濃度過大、溫度不當(dāng)以及配制過程中細(xì)菌污染等，均可引起病人腹瀉。(4)某些病人對牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。2．臨床癥狀病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。3．預(yù)防及處理（1）每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。（2）菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬u，每日2次，2～3d癥狀可被控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。(3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol／L)的溶液，對于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。(4)鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，放置于40C冰箱內(nèi)存放。食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39～410C為宜。(5)認(rèn)真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。(6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。(二)誤吸胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。1．原因(1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。(2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應(yīng)差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。(3)鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。2．臨床表現(xiàn)鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。3．預(yù)防及處理(1)臥床病人鼻飼時應(yīng)抬高頭300～450，病情容許時，可采用半臥位。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。(3)昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時，禁止注入。(4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復(fù)前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，并可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免返流現(xiàn)象發(fā)生。(5)喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥，如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。(三)惡心、嘔吐1．原因常因鼻飼溶液輸注的速度過快與量過大引起。2．臨床表現(xiàn)病人可感覺上腹部不適、緊迫欲吐、面色蒼白、流涎、出汗等，吐出胃內(nèi)及腸內(nèi)容物。3．預(yù)防及處理(1)可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量2OOO～2500ml，分4～6次平均輸注，每次持續(xù)30～60min，最好采用輸液泵24h均勻輸入法。(2)溶液溫度保持在400C左右可減少對胃腸的刺激。(3)顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。(四)鼻、咽、食管黏膜損傷1．原因(1)操作者對鼻、咽、食管解剖生理特點(diǎn)不了解，操作動作粗暴，造成損傷。(2)反復(fù)插管或病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽、食管黏膜。(3)長期留置胃管對黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。2．臨床表現(xiàn)有口腔、鼻黏膜糜爛、出血，咽部及食管灼熱、疼痛，吞咽困難等臨床表現(xiàn)。有感染時，可出現(xiàn)發(fā)熱。3．預(yù)防及處理(1)插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點(diǎn)。插管不暢時，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。(2)長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理及石蠟油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜爛。每周更換胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。鼻腔黏膜損傷引起出血較多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5mg、慶大霉素8～16萬U加入20ml生理鹽水內(nèi)霧化吸人，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥一、鼻、咽、食管粘膜損傷和出血（一）發(fā)生原因1.反復(fù)插管或因患者煩躁不安自行拔除胃管損傷鼻、咽、食管粘膜。2.長期留置胃管對粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜爛及食管炎。（二）臨床表現(xiàn)咽喉部不適、疼痛、吞咽困難，鼻腔流出血性液，部分患者出現(xiàn)感染癥狀。（三）預(yù)防及處理1.對需要長期留置胃管者選用聚氯酯或硅膠胃管，該種胃管質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對粘膜的損傷。對需要手術(shù)的患者，可采取手術(shù)麻醉后插管，以減少對患者的刺激。2.向患者做好解釋說明，取得患者的合作。操作時動作要輕穩(wěn)、快捷。3.長期留置胃管，應(yīng)用石臘油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜爛。4.按時更換胃管，每日兩次做口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔。5.鼻粘膜損傷引起的出血量較多時，可用冰鹽水冷敷鼻部或用去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部粘膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素，每日兩次，每次20分鐘，以減輕粘膜充血水腫；食管粘膜損傷出血可給予抑酸、保護(hù)胃粘膜藥物。二、誤吸（一）發(fā)生原因1.年老、體弱或有意識障礙的患者反應(yīng)差，賁門括約肌松馳造成食物反流引起誤吸。2.患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高，引起食物反流導(dǎo)致誤吸。3.吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物或食物誤吸。（二）臨床表現(xiàn)鼻飼過程中，患者突然出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速、咳出或經(jīng)氣管出鼻飼液。吸入性肺炎患者還可出現(xiàn)體溫升高、咳嗽等癥狀。（三）預(yù)防及處理1.選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液均勻限速滴入。2.在鼻飼前進(jìn)行，以免胃受到機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸。3.對于危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后取半臥位，防止食物反流導(dǎo)致誤吸。4.誤吸發(fā)生后，應(yīng)立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣管內(nèi)誤吸物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引；有肺部感染跡象者及時使用抗生素。三、腹瀉（一）發(fā)生原因1.鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉。2.鼻飼液內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。3.鼻飼液配置過程中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。4.對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。（二）臨床表現(xiàn)患者大便次數(shù)增多，部分排水樣便，伴或不伴腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。（三）預(yù)防及處理1.鼻飼液配置過程中防止污染，每日配制當(dāng)日量，妥善保存，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。2.鼻飼液溫度以37～40℃最適宜，同時，注意鼻飼液的濃度、進(jìn)食量及進(jìn)食速度，一般濃度由低到高，進(jìn)食量由少到多，進(jìn)食速度由慢到快，盡量使用接近正常體液滲透壓分子（300mmol/L）的溶液。3.認(rèn)真詢問飲食史，對于飲用牛奶、豆?jié){等易腹瀉、胃腸功能差或從未飲用過牛奶患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。4.對于腸道菌群失調(diào)者，可口服乳酸菌制劑；腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物對癥治療；嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂藥。頻繁腹瀉者，保持肛周皮膚清潔干燥，防止皮膚潰爛。四、胃出血（一）發(fā)生原因1.鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃粘膜，導(dǎo)致微血管破裂。2.患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復(fù)刺激引起胃粘膜損傷出血。3.鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍而致消化道出血。（二）臨床表現(xiàn)輕者可從胃管內(nèi)抽出少量鮮血，出血量多時呈陳舊性咖啡性血液，嚴(yán)重者可有血壓下降、脈搏細(xì)速等出血性休克的表現(xiàn)。（三）預(yù)防及處理1.重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用抑酸藥物，鼻飼時間不宜過長。2.鼻飼前抽吸胃液力量要適當(dāng)。3.牢固固定胃管，對于躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。五、胃潴留（一）發(fā)生原因一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時間太短，胃內(nèi)容物多，加之胃腸消化功能差，胃蠕動減慢，排空障礙導(dǎo)致食物潴留在胃內(nèi)。（二）臨床表現(xiàn)腹脹，胃潴留量大于150ml時可抽吸出潴留液，嚴(yán)重者可引起胃食管返流。（三）預(yù)防及處理1.定時定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。2.每次鼻飼完成協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，防止食物返流。3.病情許可的條件下鼓勵患者多活動，臥床者可增加翻身次數(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并能依靠重力作用加快胃排空，預(yù)防和減輕胃潴留。六、呼吸、心跳驟停（一）發(fā)生原因1.患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。2.插管時惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致。3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時病人出現(xiàn)嗆咳、躁動等，使機(jī)體耗氧量增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。4.處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭使病情惡化。（二）臨床表現(xiàn)插管困難；患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，呼吸停止。（三）預(yù)防及處理1.對有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。2.在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進(jìn)行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35～373.必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺咽喉部噴3～5次1%丁卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時再進(jìn)行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)、快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。4.對合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入。七、血糖紊亂（一）發(fā)生原因1.患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷的病人，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。2.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充。（二）臨床表現(xiàn)高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。（三）預(yù)防及處理1.鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制。對高糖癥患者可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強(qiáng)血糖監(jiān)測。2.為避免低血糖的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時補(bǔ)充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。八、水、電解質(zhì)紊亂（一）發(fā)生原因1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。2.尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。（二）臨床表現(xiàn)1.低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點(diǎn)是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol／L，脫水癥明顯。2.低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力、腱反射減弱或消失和軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmol／L。（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。2.監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。3.尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。九、食管狹窄（一）發(fā)生原因1.鼻飼時間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動的刺激造成食管粘膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。2.胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時發(fā)生食管狹窄。（二）臨床表現(xiàn)拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。（三）預(yù)防及處理1.盡量縮短鼻飼的時間，盡早恢復(fù)正常飲食。2.插管時動作要輕、快、準(zhǔn)，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時將胃管先固定以減少胃管上下活動而損傷食管粘膜。3.拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。4.食管狹窄者行食管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡。留置胃管法操作并發(fā)癥留置胃管鼻飼法主要用于長期不能進(jìn)食的病人。由于胃管時間長，病人自身疾病或操作者技術(shù)水平等原因，可發(fā)生一些并發(fā)癥，如敗血癥、聲音嘶啞、呃逆、食管狹窄等等。一、敗血癥根據(jù)文獻(xiàn)報道，個別留置胃管的病人可出現(xiàn)敗血癥（一）發(fā)生原因患者有某些基礎(chǔ)病，如糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胃炎等，抵抗力低下，留置胃管對胃黏膜的刺激，加劇了胃黏膜充血水腫、岀血等炎癥反應(yīng)。而致病菌如克雷伯氏菌主要寄生在人的胃腸道，其莢膜具有特異抗原，在體內(nèi)不易被吞噬細(xì)胞吞噬，細(xì)胞繁殖力強(qiáng)，致病力強(qiáng)。病原菌及其產(chǎn)物進(jìn)入血流造成醫(yī)源性感染。某些藥物，如雷尼替丁等能使胃液ph值改變，細(xì)菌在上消化道內(nèi)繁殖引起敗血癥，造成多器官功能不全。長期留置胃管，細(xì)菌由胃管進(jìn)入胃內(nèi)，在抵抗力降低的情況下誘發(fā)感染。（二）臨床表現(xiàn)患者突然寒顫、發(fā)熱、四肢顫抖、反復(fù)呈現(xiàn)規(guī)律性發(fā)作?；?yàn)白細(xì)胞進(jìn)行性增高，血及胃液培養(yǎng)可見致病菌如肺炎克雷伯氏菌生長。（三）預(yù)防及處理1.留置胃管前各儀器及管道需徹底消毒?？蛇x用改良胃管，即在傳統(tǒng)胃管尾部加一個可移動塑料止水管夾，并在尾端口加一硅膠管塞，手輕輕一按即可關(guān)閉胃管。2.對急性胃腸炎患者需留置胃管時要謹(jǐn)慎，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免損傷充血水腫的胃黏膜而引起感染。3.注意觀察用藥后引起的細(xì)菌異常繁殖。4.密切觀察胃液的顏色，量。二、聲音嘶?。ㄒ唬┰蛭腹苜|(zhì)地較硬，在下插過程中損傷喉返神經(jīng)。置管過程中患者咳嗽、說話致使胃管移動引起局部摩擦或胃管的機(jī)械刺激引起喉頭水腫，壓迫喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹。（二）臨床表現(xiàn)置管后或留置胃管期間出現(xiàn)咽喉疼痛，聲音嘶啞。（三）預(yù)防及處理根據(jù)年齡、性別、個體差異選擇粗細(xì)適宜的胃管，采用硅膠管可減輕局部刺激。發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞后囑患者少說話，使聲帶休息。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部濕潤，給予霧化吸入，口服B族維生素及激素治療，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)康復(fù)。病情允許應(yīng)盡早拔出胃管。三、呃逆（一）原因留置胃管過程中膈神經(jīng)受胃管刺激而產(chǎn)生的反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)喉間呃呃連聲，持續(xù)不斷，聲短而頻頻發(fā)作，令人不能自制。輕者數(shù)分鐘或數(shù)小時，重者晝夜發(fā)生不停，嚴(yán)重影響人的呼吸，睡眠。（三）預(yù)防及處理留置胃管每天需要做口腔護(hù)理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆，可用溫開水，棉球不用過濕。一旦發(fā)生呃逆，可首先采用分散注意力法，如給患者突然提問或交談等?；蜉喠饔媚粗钢匕椿颊邤€竹穴，每側(cè)一分鐘，多能緩解。亦可將兩食指分別壓在患者左右耳垂凹陷處的翳風(fēng)穴，手法由輕到重，壓中帶提，以患者最大耐受力為佳，持續(xù)一分鐘后緩慢松手即可止呃。若上述方法無效，可舌下含服心痛定10rag，或給予胃復(fù)安20-40rag肌注，嚴(yán)重者可給予氯丙嗪50mg肌注。四、咽、食道粘膜損傷和岀血（一）原因反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔管長期留置胃管對胃黏膜的刺激引起口、鼻粘膜糜爛及食道炎。禁食，唾液分泌減少，粘膜易損傷。（二）臨床表現(xiàn)咽部不適、疼痛。吞咽障礙，鼻腔流出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。（三）預(yù)防及處理1.對長期留置胃管的病人，選用聚濾酯和硅膠管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對粘膜的損傷。2.向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作，3.長期留置胃管者，應(yīng)每天用石蠟油滴鼻，防止鼻粘膜干燥糜爛。用ph試紙測定口腔ph值，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，每日行兩次口腔護(hù)理，以保持口腔的濕潤、清潔。每周更換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一個鼻孔插入。4.可用混合液咽部噴霧法預(yù)防，即用2%利多卡因5ml、地塞米松5mg的混合液，加入噴霧器內(nèi)，向咽部噴霧4次，約2-3Hd，每日三次。胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸作用的原理，通過胃管將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對胃腸道梗阻的病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度；對胃腸穿孔的病人可防止胃腸道容物經(jīng)破口繼續(xù)漏入腹腔；并有利于胃腸道吻合術(shù)后吻合口的愈合。常用于肝、膽、胰、脾、胃腸道手術(shù)，外科急腹癥等。一．引流不暢：（一）發(fā)生原因1、胃管進(jìn)入胃內(nèi)太多造成胃管在胃內(nèi)盤曲、打結(jié)。2、胃管置入過深，多見于胃腸吻合手術(shù)時，胃管置入吻合下的腸腔內(nèi)，致使引流不暢。3、胃內(nèi)容物消化不徹底，食物殘?jiān)蛭敢吼こ?、血凝塊阻塞胃管。4、使用時間過長使胃管老化、變脆，管腔內(nèi)粘連。5、胃管的前端緊貼胃壁，持續(xù)負(fù)壓吸引時可能發(fā)生吸鉗現(xiàn)象。6、減壓器故障如胃腸減壓裝置漏氣，失去負(fù)壓等。7、患者煩躁不安，膠布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脫離胃腔。8.昏迷病人吞咽反射減弱或消失，對咽部的刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進(jìn)入食管上口，或進(jìn)入食管后缺少吞咽動作而盤旋在咽部或食管上段。（二）臨床表現(xiàn)腹脹無緩解或加劇，檢查負(fù)壓引流裝置，無引流物引出，或引流物突然減少；注射器回抽時阻力增大；注氣時胃部聽診無氣過水音；沖洗胃管，引流量明顯小于沖洗量。（三）預(yù)防及處理1、做好標(biāo)記，定時檢查胃管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正滑出的胃管。2、采用有效的固定胃管的方法，以防止胃管被拔除，減少胃管滑脫。對于昏迷、煩躁的病人可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束。3、定時更換胃管，以防止胃酸長時間腐蝕胃管，使其變質(zhì)從而發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。4、醫(yī)護(hù)人員熟悉操作技術(shù)，確定胃管進(jìn)入胃腔方可行負(fù)壓引流，并注意插入的長度要適中。5、禁止多渣黏稠的食物、藥物注向胃管內(nèi)。6、如從胃管內(nèi)注入藥物，需定時用生理鹽水沖洗胃管。片劑應(yīng)碾碎溶解后注入。7、如發(fā)現(xiàn)胃管阻塞可先輕輕轉(zhuǎn)動胃管位置，根據(jù)病情使用生理鹽水沖洗，無液體流出再將胃管送入少許，如仍無液體引出，再緩緩地將胃管退出，并邊退邊回抽胃液。8、如確定為食物殘?jiān)蜓龎K阻塞胃管，可用α–糜蛋白酶加碳酸氫鈉注射液從胃管注入以稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘?jiān)蜓龎K。9、如上述處理均無效，則拔出胃管，更換導(dǎo)管重新插入。二、插管困難在插管過程中不能順利進(jìn)行，連續(xù)3次插管不成功者，稱為插管困難。（一）發(fā)生原因1.多見于急性腸梗阻病人，因其在無任何刺激的情況下已經(jīng)頻繁的嘔吐，當(dāng)胃管刺激咽部黏膜，導(dǎo)致嘔吐反射加劇，胃管隨著嘔吐沖力沖出口腔。2.病人精神緊張，在插管過程中出現(xiàn)過度換氣、頭后仰等自衛(wèi)動作，胃管進(jìn)入咽喉部不能順利進(jìn)入食道，使插管失敗。3.合并慢性支氣管炎的老年病人，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部，即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，迫使操作停止。4.昏迷病人吞咽反射消失或減弱，對咽部刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進(jìn)入食管上口。5.胃管反復(fù)使用、硅膠老化、缺乏韌性和彈性，導(dǎo)致插管中盤旋。6.醫(yī)護(hù)人員對上消化道解剖與生理欠熟悉，操作技術(shù)欠熟練。導(dǎo)致插管困難。（二）臨床表現(xiàn)插管困難可致鼻黏膜和咽部黏膜的水腫、損傷甚至出血；反復(fù)插管引起劇烈的咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。（三）預(yù)防及處理1.插管前做好病人心理護(hù)理，介紹插管經(jīng)過、配合的要求，指導(dǎo)病人作有節(jié)律的吞咽動作，使護(hù)患配合默契，保證胃管的順利插入；同時插管的動作要輕柔。2.對嘔吐劇烈者，操作者可以雙手拇指按壓病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴3～5分鐘，由重到輕，然后插入胃管；可囑其張口呼吸，暫停插管讓病人休息；或選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，10分鐘后再試行插管。3.對合并有慢性支氣管炎的病人，插管前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注，再進(jìn)行插管。 4.昏迷病人可用昏迷病人插胃管法。5.選用質(zhì)地優(yōu)良的硅膠胃管，切忌同一胃管反復(fù)使用。6.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握專業(yè)知識及?？撇僮骷寄?。7.對咽反射減弱或消失者，可在氣管鏡或胃鏡的配合下進(jìn)行插管。反復(fù)插管困難者，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助插管。三、上消化道出血此類并發(fā)癥不多見，但一旦發(fā)生后果較為嚴(yán)重。（一）發(fā)生原因發(fā)生原因多是由于插管動作粗暴或病人劇烈惡心、嘔吐時強(qiáng)行插管，損傷食道、胃黏膜；胃管附著在胃黏膜上，負(fù)壓吸引致使胃黏膜缺血、壞死形成潰瘍所致。（二）臨床表現(xiàn)負(fù)壓引流液由墨綠色變成咖啡色、暗紅色甚至鮮紅色；伴或不伴有嘔血；出血量較大時，病人排柏油樣便，嚴(yán)重者有暈厥、出汗和口渴等失血過多的表現(xiàn)。胃液潛血和大便潛血檢查陽性，出血量較多時血液常規(guī)化驗(yàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白水平下降。胃鏡檢查可提示食道、胃黏膜損傷。（三）預(yù)防及處理1.插管動作熟練、輕柔，必要時使用專業(yè)導(dǎo)絲，以防引起機(jī)械性損傷；病人出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐時，暫停插管，讓病人休息片刻，待惡心、嘔吐緩解后再緩緩將胃管送入，切勿強(qiáng)行插管。2.負(fù)壓引流無液體引出時，要檢查胃管是否通暢，如不通暢可向胃管內(nèi)注入少許的生理鹽水再回抽，不可盲目回抽。3.如發(fā)現(xiàn)引流液有鮮紅色血液，應(yīng)停止吸引，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量及制酸、止血治療。同時加強(qiáng)口腔護(hù)理。4.早期可行急診胃鏡檢查，及早確定出血部位。根據(jù)引起出血的原因，采取不同的胃鏡下介入治療方法，如給予冰鹽水加去甲腎上腺素，沖洗胃腔以促進(jìn)止血；鈦夾止血；生物蛋白膠噴灑止血；注射止血合劑止血等等。5.如上述措施無效，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。四、聲音嘶?。ㄒ唬┌l(fā)生原因1.由于胃管過粗、留置胃管時間過長或反復(fù)插管使聲帶損傷，充血、水腫、閉合不全。2.胃管質(zhì)地較硬，在往下插管的過程中損傷喉返神經(jīng)。3.胃腸減壓過程中由于病人劇烈咳嗽、嘔吐等原因致使胃管移動引起局部的摩擦或胃管的機(jī)械刺激導(dǎo)致喉頭組織水腫，壓迫喉返神經(jīng)，造成聲帶麻痹。（二）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為聲帶閉合不全和發(fā)音困難。根據(jù)嘶啞程度和性質(zhì)的不同可分為：毛：極輕微的嘶啞，一般在講話時并不察覺，僅在發(fā)某一高音時出現(xiàn)；沙：是在發(fā)某一字時出現(xiàn)嘶啞；輕：只能發(fā)較低的聲音；粗：指在發(fā)聲時有強(qiáng)烈的氣流沖擊的聲音；啞：由于不同程度的聲門閉合不全所致；失聲：近似耳語的聲音；全?。翰荒馨l(fā)出任何聲音。（三）預(yù)防及處理1.選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地柔軟、表面光滑的胃管以減輕局部的刺激。勿強(qiáng)行插管，不宜來回抽查胃管及反復(fù)插管。2.胃腸減壓過程中，囑病人少說話或禁聲，使聲帶得到充分的休息。遇劇烈咳嗽、嘔吐時，先用手固定胃管，以防胃管上下移動，必要時使用止咳、止吐藥物，以減輕咳嗽、嘔吐癥狀。3.病情允許情況下，盡早拔除胃管。4.出現(xiàn)聲音嘶啞者，注意嗓音保健，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部的濕潤。避免刺激性的食物（如辣椒、煙酒等），不宜迎風(fēng)發(fā)聲，避免受涼，拔除胃管后的發(fā)音應(yīng)由閉口音練到張口音。5.物理治療：長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和黏膜的肥厚可用超聲波理療和碘離子透入法，促使局部組織的血液循環(huán)以軟化肥厚的組織。藥物療法：可用B族或類固醇激素（如地塞米松）及抗生素霧化吸入，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)。五、呼吸困難（一）發(fā)生原因1.插管過程中由于病人不配合，當(dāng)胃管從鼻腔進(jìn)入時，病人突然產(chǎn)生頭后仰、后伸的自衛(wèi)動作，導(dǎo)致胃管順著頭后仰所形成的弧度較小的聲門口進(jìn)入氣道。2.昏迷病人，吞咽反射消失或減弱，對咽喉部刺激不敏感，胃管誤入氣管。3.胃管脫出盤旋在口咽部。4.反復(fù)插管或長時間胃腸減壓留置胃管而引起喉頭水腫。（二）臨床表現(xiàn)病人感呼吸困難，呼吸的節(jié)律、頻率變快及幅度加深，呼吸困難加重后呼吸變淺、紫紺、頻繁咳嗽、血氧飽和度下降；呼吸困難刺激心臟使心率加快；出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。（三）預(yù)防及處理1.插管前耐心向病人作好解釋。講解插管的目的及配合方法，以取得其理解和配合。插管過程中，嚴(yán)密觀察病情變化，如病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，立即停止插管，檢查胃管有無盤旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，一旦證實(shí)立即拔出胃管，讓病人休息片刻再重新插管。2.對昏迷病人可按昏迷病人胃管插入法進(jìn)行插管，如插管困難，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲或請醫(yī)生在胃鏡配合下插管。4.病情允許情況下，盡早拔除胃管。5.反復(fù)多次插管或長時間胃腸減壓留置胃管的病人可給予糜蛋白酶或地塞米松霧化以消除喉頭水腫。6.根據(jù)引起呼吸困難的原因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時給予氧氣吸入。六、吸入性肺炎（一）發(fā)生原因1.胃腸減壓過程中由于咽喉部分泌物增加而病人又不敢咳嗽易致吸入性肺炎。2.胃腸減壓病人長期臥床引起胃腸道蠕動功能減弱或逆蠕動，或胃腸減壓引流不暢導(dǎo)致胃食管反流，造成吸入性肺炎。3.胃腸減壓期間病人禁食、禁水致使細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖，口腔護(hù)理清洗欠徹底，細(xì)菌向呼吸道蔓延引起肺部感染。（二）臨床表現(xiàn)高熱，體溫可高達(dá)40.5℃（三）預(yù)防及處理1.如病人咽喉部有分泌物聚積時，鼓勵病人咳嗽、排痰，咳嗽前先固定好胃管及胃腸減壓裝置。不能自行咳嗽的患者加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)排痰。2.保證胃腸減壓引流通暢，疑引流不暢時及時予以處理，以防止胃液反流。3.每日口腔護(hù)理兩次，宜徹底清洗干凈，以保持口腔清潔、濕潤。4.病情允許情況下盡早拔除胃管。5.發(fā)生吸入性肺炎者，結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。病人需臥床休息，高熱可用物理或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧吸入；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑鼻飼；咳嗽或胸部劇痛時可酌情用可待因；腹脹可給予腹部熱敷和肛管排氣。同時密切觀察病人尤其是年老體弱者的呼吸、心率、心律、體溫、血壓的情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。七、低鉀血癥（一）發(fā)生原因多見于持續(xù)胃腸減壓的病人。胃腸減壓持續(xù)時間過長，大量胃液引出，而病人禁食、鉀鹽補(bǔ)給不足，導(dǎo)致低鉀血癥。（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期煩躁，嚴(yán)重時神志淡漠或嗜睡，往往勉強(qiáng)叫醒后隨即入睡。同時肌肉軟弱無力、腱反射減弱或消失。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時可發(fā)生心室纖顫而停搏。心電圖出現(xiàn)U波，T波降低、變寬、雙向或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長。血液化驗(yàn)血鉀在3.5mmol／L以下。（三）預(yù)防及處理1.病情允許情況下，盡早拔除胃管以減少從胃液中丟鉀。2.持續(xù)胃腸減壓的病人，經(jīng)常檢測血鉀的濃度，發(fā)現(xiàn)不足及時靜脈補(bǔ)充氯化鉀，常用10%氯化鉀溶液，靜脈滴注含鉀濃度一般不超過0.3%，因濃度過高可抑制心肌，且對靜脈刺激甚大，病人不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險。禁止直接靜脈推注，成人靜脈滴入速度每分鐘不超過60滴。八、敗血癥（一）發(fā)生原因多見于糖尿病酮癥酸中毒等抵抗力低下的病人。1.因反復(fù)插管造成食管胃黏膜損傷，或持續(xù)胃腸減壓過程中，負(fù)壓吸引導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，病人抵抗力低下，使寄生在胃腸道的細(xì)菌（如克雷伯氏菌）及其產(chǎn)物進(jìn)入血液造成醫(yī)源性全身感染。2.使用的胃管消毒不嚴(yán)格或受到污染。（二）臨床表現(xiàn)主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹瀉、煩躁不安等。化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)增高，伴有核左移；血及胃液培養(yǎng)可找到致病菌。（三）預(yù)防及處理1.必須使用無菌胃管進(jìn)行操作，各種物品必須嚴(yán)格消毒。2.胃腸減壓過程中，經(jīng)常檢查胃管引流是否通暢，密切觀察引出液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。不要使胃管貼在胃壁上，以免負(fù)壓損傷胃黏膜引起充血、水腫而導(dǎo)致感染。3.疑有感染者，拔除胃腸減壓管。4.發(fā)生敗血癥者，根據(jù)血及胃液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。給以對癥處理，體溫過高時予以退熱藥并采用物理降溫；腹瀉時予以止瀉，保持肛周皮膚清潔干燥。同時，提高機(jī)體抵抗力，如輸注免疫球蛋白等。三腔二囊管置管術(shù)操作并發(fā)癥

1950年，Sengstaken

及Blakemore

創(chuàng)用了三腔二囊管。半個世紀(jì)以來，三腔二囊管壓迫止血一直是治療食管靜脈曲張出血的首選方法。但三腔二囊管置管術(shù)時一項(xiàng)侵入性操作，由于患者自身和操作者的技術(shù)水平等原因可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如：吸入性肺炎、鼻出血、食管粘膜損傷、食管穿孔、呼吸困難或窒息等。本節(jié)將分別敘述。

一．

鼻出血

（一）

發(fā)生原因

1.

由于病人緊張、恐懼、不合作，導(dǎo)致插管困難。

2.

操作者動作粗暴或反復(fù)插管損傷粘膜。

3.

三腔二囊管置入前未充分潤滑，造成鼻粘膜損傷。

4.

牽引固定方法不當(dāng)、牽引時間過長、牽引力量過大，導(dǎo)致鼻粘膜干燥、缺血、壞死、出血。

（二）

臨床表現(xiàn)

從鼻腔流出輸量不等的血液或血凝塊。

（三）

預(yù)防及處理

1.

對于清醒合作病人，插管前向其解釋病情，耐心講解置管的意義，以得到其合作。對于煩躁不合作的病人，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。對于輕度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以減輕惡心后方可插管。

2.

插管前用液體石蠟油充分潤滑三腔二囊管，操作時動作盡量輕柔，爭取一次插管成功，避免多次插管。

3.

每日2—3次向鼻腔滴入少量液體石蠟油，以防三腔二囊管壁粘附于鼻粘膜。

4.

改進(jìn)三腔二囊管壓迫止血固定方法：①在三腔二囊管出外鼻孔處用6cm×4cm×1cm海綿對折繞管一周，以棉線扎緊做一標(biāo)記后固定，既能保證胃底粘膜持續(xù)有一定的牽引力，又能減少牽引不當(dāng)造成的鼻粘膜受壓。②用一條脫脂棉墊，長10—15cm，寬3.5cm，靠近鼻翼處繞在三腔二囊管上，再用一條膠布，長12—16cm，寬3.0cm，先貼近脫脂棉墊下緣緊繞三腔二囊管2—3圈，然后呈螺旋形向上纏繞在脫脂棉上，不得滑動，貼近鼻翼處要與脫脂棉接觸，避免直接接觸皮膚。

5.

在三腔二囊管壓迫初期，持續(xù)12—24小時放氣一次，時間15—30分鐘，以后每4—6小時放氣一次，牽引重量為0.5kg左右。

6.

已出現(xiàn)鼻出血者，去除引起出血的原因，立即予以去甲腎上腺素冷鹽水紗布填塞亞阿婆出血部位。必要時請耳鼻喉科會診。

二．

食道粘膜損傷

（一）

發(fā)生原因

1.

由于病人緊張、恐懼、不合作或操作者技術(shù)欠熟練加上三腔二囊管質(zhì)地較軟，導(dǎo)致插入困難。強(qiáng)行插入損傷食管粘膜。

2.

操作者動作粗暴或反復(fù)插管損傷食管粘膜。

3.

三腔二囊管置入前未充分潤滑，造成食管粘膜損傷。

4.

氣囊壓迫時間較長、牽引力量過大，導(dǎo)致食道粘膜缺血、糜爛、壞死、出血。

5.

病人因不能耐受三腔二囊管壓迫止血所帶來的不適或病人不合作，強(qiáng)行拔管a)

拔管困難的情況下強(qiáng)行拔管。（二）

臨床表現(xiàn)

病人感胸骨后疼痛或不適，止血后再次出血，胃鏡下可見食道粘膜糜爛、出血、壞死等。

（三）

預(yù)防及處理

1.

同鼻出血預(yù)防及處理1、2、3條。

2.

改進(jìn)插入三腔二囊管的方法：①用傳統(tǒng)法插管，當(dāng)插至咽喉部（14—16cm）時，讓病人用吸管連續(xù)吸服去甲腎上腺素鹽水25—50ml，在其自然吞咽時迅速將三腔二囊管推進(jìn)通過咽喉部，繼續(xù)插至所需長度（55—65cm），證明三腔二囊管在胃內(nèi)后，再按傳統(tǒng)方法固定。②用剪刀剪去胃管前端盲端及有側(cè)孔部分，按常規(guī)法插入，胃管，，證明胃管在胃內(nèi)后，將不銹鋼導(dǎo)絲涂上液體石蠟，經(jīng)胃管插入胃內(nèi)，助手固定導(dǎo)絲，操作者慢慢將胃管順著導(dǎo)絲退出，至病人鼻腔外露出導(dǎo)絲時，一手立即固定導(dǎo)絲，胃管全部退出，再由助手將三腔二囊管外抹液體石蠟，腔內(nèi)注液體石蠟5—10ml潤滑官腔，然后沿著導(dǎo)絲直接往里置入50—60cm，固定三腔二囊管，將導(dǎo)絲慢慢退出，再按傳統(tǒng)方法固定。①首先將三腔二囊管及氣囊表面涂上液體石蠟，管內(nèi)亦注入液體石蠟，用沙氏導(dǎo)絲插入三腔二囊管胃腔內(nèi)，提高三腔二囊管的管身硬度。按傳統(tǒng)法插入三腔二囊管，抽出沙氏導(dǎo)絲，然后固定。④如為胃底靜脈曲張破裂置管前除去食管囊即單胃囊填塞止血，以減少插管阻力，其余步驟同傳統(tǒng)法。

3.

應(yīng)用三腔二囊管牽拉器改善牽引力量過大問題，具體應(yīng)用方法為，插好管后，選好固定三腔二囊管的床尾檔橫梁上的位置，在該位置墊上皮墊，將三腔二囊管牽拉架的上下夾緊片卡住包有皮墊的橫梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓將上、下夾緊片固定在橫梁上，用三腔二囊管套鉤套住三腔二囊管主管后，將套鉤移到三腔二囊管口交界處，將繩通過定滑輪，讓牽拉重物懸于地面之上，重物可根據(jù)需要而組合成不同重的拉重（如0