腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥盡管腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù)，但并不是沒有危險(xiǎn)和并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后病率為1/100000?20/100000，診斷性腹腔鏡主要并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6/1000；腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10/1000?17/1000o迅速診斷和恰當(dāng)處理并發(fā)癥非常重要。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生于施行腹腔鏡檢查的任何一步或經(jīng)腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí).據(jù)報(bào)道,其并發(fā)癥的發(fā)生隨腹腔鏡手術(shù)的難度增加而增加。Querleu報(bào)道，因并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)的，在診斷性腹腔鏡為1.7%，簡(jiǎn)單腹腔鏡手術(shù)為0.4%。在復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)為4.8%。而在困難的腹腔鏡手術(shù)為8.9%。隨著腹腔鏡的不斷普及，手術(shù)腹腔鏡的例數(shù)迅速增加，而并發(fā)癥的總發(fā)生率還是呈下降趨勢(shì)，這與設(shè)備和器械的逐漸完善，醫(yī)生手術(shù)技巧的不斷成熟有很大關(guān)系，但是值得注意的問題是臟器損傷有所增加，并發(fā)癥的種類也多樣化，有些還是很罕見的術(shù)后并發(fā)癥并且危及生命。要及時(shí)認(rèn)識(shí)并找出對(duì)策，才能引以為戒。一、診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥（一） 麻醉意外腹腔鏡手術(shù)中麻醉意外較少見。1975年Hulka等在一篇報(bào)道中提到12000例以上的腹腔鏡手術(shù)中，與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥僅0.7/1000o一些麻醉意外由于cO2氣腹的存在而加重。例如頭低臀高位及C02氣腹引起的腹腔壓力增高可增加胃腸道返流的危險(xiǎn)，氣腹使膈肌壓力加大影響肺功能，肺順應(yīng)性降低，c02分壓升高引起心律失常。快速充氣引起腹膜牽拉，迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。另外，氣腹致腹腔壓力過高（＞25mmg），靜脈回心血量減少，心臟輸出量減少。年輕健康患者可以耐受上述情況，老年合并心肺疾患者可引起嚴(yán)重問題。（二） 靜脈空氣栓塞腹腔鏡手術(shù)引起致命的空氣栓塞比較少見，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院1978年對(duì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)內(nèi)部調(diào)查表明，50000例腹腔鏡手術(shù)中僅1例由于空氣栓塞死亡，實(shí)際上日常腹腔鏡手術(shù)靜脈空氣栓塞的發(fā)生率更為高。因此，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生均應(yīng)了解這一罕見但卻致命的并發(fā)癥。二氧化碳可因氣腹針誤人靜脈而進(jìn)入靜脈循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)。罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門靜脈致死曾見諸報(bào)道。靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。聽診聞及水輪音，呼氣末c02分壓和血氧飽和度降低也提示空氣栓塞。一旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。（三）腹膜外過度充氣或氣腫形成建立CO2氣腹過程中，若不小心會(huì)引起腹膜外過度充氣，臨床上可引起諸如皮下氣腫，腹膜前氣腫，腹膜后氣腫、大網(wǎng)膜充氣和縱膈氣腫等并發(fā)癥。皮下氣腫發(fā)生于建立氣腹過程中氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于C02氣體進(jìn)入放置穿刺針時(shí)的腹膜缺陷，導(dǎo)致皮下組織間隙分離所致。后者多見于套管針部分移位，不在腹腔內(nèi)或腹腔壓力過高時(shí)，此時(shí)皮膚有握雪感，動(dòng)脈血C02分壓升高。皮下氣腫處的套管可在取出腹腔鏡器械時(shí)松脫或滑出。若未察覺和診斷，C02氣體可蔓延至頸部和面部，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的麻醉氣道阻塞，處理的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)，降低腹腔氣體壓力，迅速完成腹腔鏡手術(shù)。最常見的腹膜前過度充氣位于腹直肌后鞘和腹膜之間的腹膜前間隙，充氣通常由于放置氣腹針位置錯(cuò)誤所致，充氣初始即顯示腹腔內(nèi)壓力高，即應(yīng)懷疑此并發(fā)癥。由于co2氣體可穿透疏松的腹膜層，沒有意識(shí)到腹膜外過度充氣可引起以后手術(shù)的很多困難。預(yù)防方法：1.選擇臍輪下緣穿刺。因臍部腹膜和筋膜緊貼，很少發(fā)生此種并發(fā)癥。2.確認(rèn)氣腹針已進(jìn)入游離腹腔。①針頭進(jìn)入腹腔時(shí)術(shù)者有落空感，針頭可在腹膜內(nèi)自由移動(dòng)；②在針尾滴數(shù)滴生理鹽水即順利經(jīng)針管流入腹腔；③經(jīng)氣腹針注入1%普魯卡因或生理鹽水5ml無阻力，可順利注入；④氣腹肌充氣時(shí)壓力在正常范圍。這種情況下，應(yīng)首先在所有組織匯合的部位一一臍輪插入氣腹針，或者經(jīng)Palmer’s點(diǎn)、甚至恥骨上插人，還有報(bào)道在直腸子宮陷凹或經(jīng)宮頸子宮底插入。此時(shí)，也可進(jìn)行開放性腹腔鏡手術(shù)。在某些情況下，腹膜前氣腫也可蔓延至縱隔，損害心臟功能，應(yīng)立即終止手術(shù)。腹膜后過度充氣和氣腫很少見，僅見于氣腹針插入腹膜后間隙時(shí)出現(xiàn)，此時(shí)必須證實(shí)是否存在血管損傷。通常，少量的腹膜后氣體可以自行吸收而不予處理。大網(wǎng)膜過度充氣在臨床上并不多見，如果充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑，稍許拔出氣腹針提起下腹前壁輕輕搖動(dòng)，常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。用窺鏡檢查多為輕度氣腫，無礙，氣腫會(huì)很快自然消退。應(yīng)注意排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷。由于氣腹所致的腹膜外氣腫延伸至縱膈或腹腔壓力過高，氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過橫隔引起。縱膈氣腫范圍廣泛是后果嚴(yán)重，患者表現(xiàn)心臟濁音區(qū)消失，聽診心音模糊不清，呼吸交換量少，心功能異常及自發(fā)性氣胸，甚至發(fā)生休克或心臟驟停。一但發(fā)生縱膈氣腫應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，嚴(yán)密觀察病情。（四）腹腔鏡手術(shù)血管損傷腹腔鏡手術(shù)中大血管的損傷為一種可怕的并發(fā)癥。幸運(yùn)的是這種并發(fā)癥相對(duì)較少發(fā)生，報(bào)道的發(fā)生率一般少于1/1000，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院1978年調(diào)查結(jié)果為10000例腹腔鏡手術(shù)9例發(fā)生大血管損傷；Phillips等報(bào)道美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)1981年調(diào)查血管損傷的發(fā)生情況，腹腔鏡絕育術(shù)1.8/1000，診斷性腹腔鏡2.6/1000；法國(guó)Mintz在1977年報(bào)道10000例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生31例大血管損傷，發(fā)生率為0.3/1000。芬蘭Harkki-Siren等1999年報(bào)道腹腔鏡手術(shù)大血管損傷的發(fā)生率為0.1/1000o腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、骼血管、腸系膜上血管、腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道；另外，體瘦和未產(chǎn)婦血管損傷的發(fā)生率高。大血管損傷腹腔鏡手術(shù)腹膜后大血管的損傷包括主動(dòng)脈，骼血管和下腔靜脈。應(yīng)記住正常情況下75%以上主動(dòng)脈分叉在腰4水平，9%在腰4以上分又，剩余10%在腰4?5以下分叉。大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一套管針穿刺時(shí)，手術(shù)一開始即注意可減少無意中所致的血管損傷。應(yīng)注意1.氣腹必須適當(dāng)。2.在放入氣腹針和第一個(gè)套管針時(shí)，手術(shù)臺(tái)最好在水平位。采用頭低臀高位時(shí)，主動(dòng)脈末端降低而分叉接近腹壁水平面，這種位置減少了臍輪與其下方主動(dòng)脈間的安全距離。當(dāng)放入第一個(gè)穿刺針時(shí)，應(yīng)保持進(jìn)針方向在人體矢狀面上，并與腹壁成45°，這樣避免損傷腹主動(dòng)脈及骼總動(dòng)脈，如果臍部位置正常，這樣做常有效，但當(dāng)患者肥胖或腹部有瘢痕使臍部位置改變時(shí)，臍部位置有可能異常。此時(shí)應(yīng)用手捫及腹主動(dòng)脈分叉處（相當(dāng)于第四腰椎平面），此點(diǎn)可作為穿刺指示點(diǎn)，據(jù)此調(diào)整進(jìn)針方向，避免損傷血管。3.所用套管針必需銳利使穿刺順利，如果突然用力突破筋膜或瘢痕阻力，則有可能不能控制而過度用力，穿刺損傷血管。同時(shí)也使穿刺方向改變而損傷血管。4.穿刺時(shí)助手用2把巾鉗提起腹壁，使穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)機(jī)腹膜后血管，有助于避免其損傷。5.插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷。為減少第一套管針穿刺時(shí)引起的血管損傷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。首先應(yīng)充分切開臍輪處皮膚；其次，第一套管針應(yīng)較銳利。這兩點(diǎn)可減少因套管針穿刺時(shí)所需的外力。充足的氣腹壓力（18?20mmHg）也可在進(jìn)行套管針穿刺時(shí)形成良好的對(duì)抗力。如前所述，在第一套管針穿刺時(shí)不使用頭低臀高位，相反，應(yīng)盡量保證患者的水平位。術(shù)者應(yīng)伸出示指來防護(hù)第一套管針的過度穿刺。盡管采取以上預(yù)防措施，仍有血管損傷的發(fā)生。當(dāng)打開氣腹針時(shí)有血液回流，則可疑大血管損傷；氣腹針或套管針穿刺后血壓突然下降，應(yīng)警惕大血管損傷的可能；腹膜內(nèi)有游離血或大的腹膜后血腫形成也應(yīng)及時(shí)采取措施。遇見任何大的損傷時(shí)，應(yīng)立即行開腹手術(shù)。自中線切開皮膚，探查腹膜后血管，若血管損傷由氣腹針?biāo)?，在開腹過程中應(yīng)保留氣腹針于原位，幫助指示損傷部位。一旦找到損傷血管，手指壓迫損傷處；若有嚴(yán)重出血，術(shù)者應(yīng)在腎動(dòng)脈下方壓迫主動(dòng)脈以止血。切忌鉗夾血管，避免損傷血管內(nèi)膜而致以后的血栓形成?？傊?，由氣腹針導(dǎo)致的血管損傷多可通過縫合修補(bǔ)；由大的套管針?biāo)碌膰?yán)重血管損傷則最終需要吻合。避免盆壁血管損傷盆壁血管損傷可導(dǎo)致大量出血和休克，可在氣腹針和第一套管針穿刺方向遠(yuǎn)離中線時(shí)發(fā)生。輔助套管針穿刺時(shí)可導(dǎo)致同樣損傷。側(cè)腹套管針穿刺過程中鄰近盆壁血管，為避免這種損傷，所有側(cè)腹輔助套管針均在直視下引入，第二套管針應(yīng)以正確的角度朝向腹壁，而不應(yīng)向側(cè)腹側(cè)向插入。腹壁上動(dòng)脈損傷腹壁上動(dòng)脈起自股動(dòng)脈鄰近腹股溝環(huán)處，自皮下朝向中線移行，借助腹腔鏡光源透射下可在前腹壁看到。一旦辨認(rèn)清楚這些血管，側(cè)腹套管針可安全插入。腹壁上動(dòng)脈血管損傷所致出血通常可通過封閉壓迫來處理，一旦這些措施失敗，應(yīng)延長(zhǎng)皮膚切口，找到損傷的血管，確認(rèn)后結(jié)扎。由于皮下瘀血，皮膚可呈紫藍(lán)色，幾周后消褪。腹壁下血管損傷腹壁下動(dòng)脈起自骼外動(dòng)脈，在腹直肌側(cè)緣移行，血管也可在腹直肌和筋膜之間移行。與腹壁上血管不同，不易在腹腔鏡透光時(shí)自腹壁觀察到，而只能在腹腔鏡下觀察到，在腹膜下可觀察到腹壁下動(dòng)脈的搏動(dòng)。避免損傷的方法為在腹腔鏡下辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，輔助套管針可在直視下穿刺。套管針放置于腹直肌外緣，在腹中線和側(cè)臍韌帶問穿刺，以正確的角度穿刺并穿過腹壁以減少血管損傷的危險(xiǎn)。腹壁下血管損傷時(shí)出現(xiàn)輔助套管針周圍出血，此時(shí)套管針可在直視下穿刺。套管針放置于腹直肌外緣，在腹中線和側(cè)臍韌帶間穿刺，以正確的角度穿刺并穿過腹壁以減少血管損傷的危險(xiǎn)。血管可通過球囊導(dǎo)尿管處理，通過套管針將12號(hào)球囊導(dǎo)尿管送入腹膜腔，并向球囊注入5~10ml液體，然后緊緊向上牽拉，壓迫前腹壁，此時(shí)將位于體外皮膚處的球囊導(dǎo)尿管用止血帶固定，通過導(dǎo)尿管的球囊壓迫作用止血。另一方法為縫合止血，在腹腔鏡引導(dǎo)下，用大彎針在損傷血管處進(jìn)行“8”字縫合；也可使用直針，直針自損傷血管一側(cè)腹壁進(jìn)針，腹腔鏡持針器接針后，由損傷血管另一側(cè)出針，在體外打結(jié)，結(jié)與腹壁之間放置海綿，通常線結(jié)保留24小時(shí)后去除。若未成功，套管周圍的皮膚切口應(yīng)延長(zhǎng)，結(jié)扎損傷血管。應(yīng)告訴患者血管損傷后的幾周內(nèi)腹壁皮膚呈紫藍(lán)色。（五）宮頸裂傷宮頸裂傷常因子宮操縱器引起。子宮操縱器鉗夾于子宮頸處，可引起宮頸裂傷出血。此種出血?？蓧浩然螂娔寡?。裂傷嚴(yán)重者亦可縫合止血。（六） 子宮穿孔常由于子宮操縱器放置不當(dāng)或由于手術(shù)同時(shí)行刮宮所致。鏡下可見穿孔的部位、損傷程度及出血情況。多數(shù)患者出血可自止，如有活動(dòng)性出血，可局部注射加壓素、電凝或縫合止血。（七） 臟器損傷氣腹針可誤穿至空腔臟器，如膀胱、胃、腸管等。術(shù)前排空膀胱可避免穿至膀胱。胃的穿入多發(fā)生在上腹部進(jìn)針或因過分膨脹時(shí)，如上腹部鼓音明顯，術(shù)前用鼻胃管吸出胃內(nèi)容物預(yù)防其發(fā)生。腸管刺傷多因腸段與腹膜粘連所致，注射器試驗(yàn)?？稍缙谧R(shí)別胃腸穿入；有糞臭氣味應(yīng)引起警惕；氣腹時(shí)如腹部不規(guī)則膨脹，打嗝或排氣，提示誤穿胃腸道。此時(shí)應(yīng)重新建立正確的氣腹，插入腹腔鏡，徹底檢查任何可疑部位，單次氣腹針的穿入一般可保守治療；若有撕裂傷或腸內(nèi)容物污染腹膜，則需剖腹術(shù)修補(bǔ)。（八） 高碳酸血癥和酸中毒行CO人工氣腹時(shí)，每分鐘需有3?5L的CO注入腹腔，CO經(jīng)腹膜毛細(xì)血管吸收人血，吸收率為20?30ml/min；而CO的正常排出速度為100?200ml/min，在CO充氣期可增加14?18n；l/min。CO的水溶性和彌散度良好，健康機(jī)體吸收后可迅速排出體外，一般不發(fā)生CO潴留。是否發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒與下列因素有關(guān)：氣腹壓力動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腹內(nèi)壓維持在1.1~1.6kPa（8~12mmHg）時(shí)，心輸出量、周圍血管阻力等指標(biāo)無明顯改變，這是安全和滿意的腹壓。當(dāng)腹壓增高，腹膜上毛細(xì)血管受壓血流量減少時(shí)，CO的吸收可減慢；而在腹壓減低時(shí)，毛細(xì)血管壓迫減輕，血流量增. 2 ._ 一…. . 加，CO吸收也可明顯增加。因此在氣腹階段應(yīng)盡量保持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，尤其對(duì)心肺功能不全、低血容量的病人更應(yīng)避免腹內(nèi)壓的波動(dòng)。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹膜吸收CO的量越多。皮下氣腫和氣胸輕度者無影響。情況嚴(yán)重的，2常有較明顯的高碳酸血癥和酸中毒。術(shù)前心肺功能臨床觀察表明，心肺功能正常的患者，能代償腹腔內(nèi)壓低于15mmHg以下CO氣腹對(duì)呼吸的影響，使血?dú)饩S持在正常范圍內(nèi)。僅當(dāng)發(fā)生通氣抑制或心肺功能不全時(shí)，才引起CO積蓄，導(dǎo)2致高碳酸血癥和酸中毒。CO氣腹可使體內(nèi)CO水平上升，表現(xiàn)為程度不等的高碳酸血癥，或者呼吸性酸中毒。PCO2在40?50mmHg之間，對(duì)心肌的影響不顯著，一般不致血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)。在50?70mmHg時(shí)，可直接抑制心肌，并擴(kuò)張血管，又可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等分泌增多，外周血管明顯收縮，外周血管阻力顯著升高。CO潴留可引起心輸出量、外周血管及收縮壓和pH下降，其下降程度與注氣量和腹腔內(nèi)壓力水平有關(guān)。在兒茶酚胺的作用下，心率、收縮壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量和外周血管阻力上升。周圍靜脈阻力降低。一但發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，由于病人已適應(yīng)高碳酸血癥對(duì)呼吸和循環(huán)中樞的影響，不能過速排除體內(nèi)二氧化碳，否則過度換氣會(huì)產(chǎn)生二氧化碳排出綜合征，病人出現(xiàn)周圍血管麻痹，心排出量銳減，腦血管和冠狀動(dòng)脈收縮，表現(xiàn)出血壓劇降，脈搏細(xì)弱及呼吸抑制等綜合癥狀。二、手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥對(duì)于手術(shù)性腹腔鏡來說，除具有診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥外，尚具有其特有的并發(fā)癥，常見的3種嚴(yán)重并發(fā)癥為出血、臟器損傷及電熱損傷。（一） 出血出血可以是手術(shù)時(shí)出血，也可以是術(shù)后出血。可因損傷血管所致，也可由于止血方法不確切所致。術(shù)時(shí)出血術(shù)時(shí)明顯出血、滲血及血腫形成提示血管損傷及出血，常因切開組織前止血不徹底所致。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管。如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血。在有活躍出血時(shí)用沖洗器沖凈血液，找到出血點(diǎn)，用壓迫或鉗夾的方法暫時(shí)止血。然后根據(jù)出血血管大小采用不同的止血方法。一般多采用電凝或縫合止血。出血多時(shí)可能危及生命，當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)止血。術(shù)后出血手術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮機(jī)作用消失或腹腔內(nèi)二氧化碳排空，壓力下降時(shí)，往往也使原不出血之創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端及創(chuàng)面，看每個(gè)殘端及創(chuàng)面是否有出血（特別是在氣腹停止的情況下檢查），小的出血點(diǎn)可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用結(jié)扎、縫扎和用鈦夾鉗夾來止血。（二） 臟器損傷腸管損傷婦科腹腔鏡手術(shù)中小腸、大腸的損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可發(fā)生于進(jìn)氣腹針和套管針時(shí)，因此進(jìn)入腹腔后的第一件事即仔細(xì)地、系統(tǒng)地檢查臟器，以發(fā)現(xiàn)任何穿孔的征象。腸管損傷可在手術(shù)過程中發(fā)生，特別是嚴(yán)重粘連或廣泛的子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)。一些微小的穿孔不易覺察，檢查直腸完整性的一個(gè)有效的方法為：盆腔注入生理鹽水，用肛管向直腸中注入一定量的氣體，穿孔位置可以見到氣泡。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)各種原因引起的腸管的電熱損傷，應(yīng)注意組織熱損傷有時(shí)肉眼不能立即發(fā)現(xiàn)，這種情況下應(yīng)充分切除并修復(fù)腸管，否則損傷局部壞死導(dǎo)致延期穿孔、腹膜炎，這種并發(fā)癥后果嚴(yán)重，可能導(dǎo)治死亡。若腸管損傷未被發(fā)現(xiàn)，這種并發(fā)癥的致死率大大增加。一般腹腔鏡手術(shù)后患者無不適感，若懷疑腸管損傷時(shí)，應(yīng)首先考慮早期手術(shù)探查。典型的腹膜激惹征象有反跳痛、腹肌緊張，但有時(shí)并不明顯。另外，腹腔鏡手術(shù)后的膈下氣體也是有意義的征象，白細(xì)胞增多及發(fā)熱不一定出現(xiàn)。2.泌尿系損傷膀胱損傷：膀胱損傷多見于在膀胱脹大或既往手術(shù)使膀胱上吊情況下進(jìn)行恥骨上輔助套管穿刺時(shí)。因此，進(jìn)行套管針穿刺之前插導(dǎo)尿管非常重要，同時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行套管針的穿刺，以避免臟器如膀胱和腹壁下血管的損傷。腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，特別是患者有剖宮產(chǎn)史者，由于術(shù)后組織纖維化，膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙界限不清，不易分離。此時(shí)，穿通膀胱的幾率增高。膀胱底部可通過單純縫合修補(bǔ)，保留10天導(dǎo)尿管。若膀胱三角區(qū)損傷，應(yīng)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生協(xié)助處理。輸尿管損傷：婦科手術(shù)中輸尿管損傷的危險(xiǎn)位置有三處：①骨盆邊緣骨盆漏斗韌帶內(nèi)側(cè)橫穿骼血管處；②子宮動(dòng)脈水平，橫穿血管束下方；③膀胱一陰道血管水平，進(jìn)入膀胱之前。進(jìn)行諸如卵巢切除術(shù)時(shí)，在骨盆邊緣應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管，充分游離骨盆漏斗韌帶，常規(guī)采取預(yù)防措施，在這一水平的輸尿管損傷可大大降低。進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，子宮下方水平處輸尿管最易損傷。芬蘭一次全國(guó)性的調(diào)查表明：腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)輸尿管損傷的發(fā)生率為1%。另外一些?？浦行奶峁┑臄?shù)字較低，但1%的輸尿管損傷發(fā)生率較開腹手術(shù)或陰式手術(shù)發(fā)生率明顯增高。不論使用自動(dòng)釘合器還是雙極電凝止血，均可能發(fā)生輸尿管損傷，由于雙極電凝時(shí)鄰近組織有明顯的熱傳導(dǎo)，因此雙極電凝時(shí)器械與輸尿管之間的距離不得<1cm。醫(yī)生手術(shù)前應(yīng)熟知輸尿管損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，進(jìn)行分離時(shí)注意解剖結(jié)構(gòu)以避免這一并發(fā)癥。最易損傷的區(qū)域即子宮動(dòng)脈下方進(jìn)入闊韌帶內(nèi)輸尿管隧道處，此處不能直接看到，故建議使用輸尿管插管來辨認(rèn)輸尿管。若損傷為雙側(cè)，患者術(shù)后立即出現(xiàn)無尿，損傷為單側(cè)時(shí)，這種癥狀可能并不明顯，患者主訴腰痛并可能出現(xiàn)腹水，靜脈尿路造影顯示輸尿管腹腔痿。必須請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，小的損傷可通過放置輸尿管插管保守治療。電熱損傷應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)范圍。缺乏電外科的基本知識(shí)，沒有充足的安全措施會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，然而這些并發(fā)癥應(yīng)該是可以避免的。電外科能源輸出有兩種形式：即切割和凝固電流，通過雙極或單極路徑輸入。單極電源指電流通過手術(shù)器械到達(dá)靶組織，然后由患者大腿部的負(fù)極輸出，形成回路。電流回路變化時(shí)，會(huì)有很多異常電流，引起并發(fā)癥。掌握電外科的基本知識(shí)，可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。單極電流導(dǎo)致的并發(fā)癥直接電流傳導(dǎo)損傷：相互接觸的兩組織，例如輸卵管傘端和盲腸，可有直接電傳導(dǎo)。電凝輸卵管末端，由于子宮的電阻高，在使用單極電凝時(shí)，電流可經(jīng)電阻小的回路輸出，即經(jīng)過輸卵管遠(yuǎn)端及盲腸至患者肢體的負(fù)極板。盲腸上意外的電流可導(dǎo)致腸管損傷。電流散射或絕緣失?。焊骨荤R僅能提供有限的視野，視野以外可能會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重事件。當(dāng)使用單極電凝時(shí)，人們想象電能僅自電極的頂端輸出，但手術(shù)器械的絕緣層破壞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致鄰近無保護(hù)的臟器如腸管的損傷，電火花散射導(dǎo)致未能診斷的電損傷。電容耦合作用：當(dāng)電流通過與相鄰另一導(dǎo)體絕緣的導(dǎo)體時(shí)，可引起外側(cè)導(dǎo)體發(fā)生電容耦合現(xiàn)象，覆蓋絕緣物質(zhì)的單極器械通過金屬穿刺套管工作時(shí)即可發(fā)生這一現(xiàn)象，耦合產(chǎn)生的電流可經(jīng)與外側(cè)導(dǎo)體接觸的腹壁傳導(dǎo)消散而不會(huì)引起任何副效應(yīng)。但在使用外覆塑料螺紋保護(hù)金屬套管時(shí)，會(huì)發(fā)生這樣一種現(xiàn)象，由于塑料鞘與腹壁絕緣耦合電流不能消散，在金屬套管。針中貯存達(dá)到相對(duì)高水平，傳導(dǎo)至臨近導(dǎo)體組織，如腸管，這種貯存的耦合電能可在接觸點(diǎn)突然釋放，導(dǎo)致腸管損傷。應(yīng)用全金屬或全塑料材料套管而不用混合材料的套管可預(yù)防這種并發(fā)癥的發(fā)生。雙極電流導(dǎo)致的并發(fā)癥當(dāng)電流通過雙極方式傳導(dǎo)時(shí)，僅兩葉電極之問的組織有電流作用，因此消除了不確切的回流點(diǎn)，雙極電凝較單極電凝相對(duì)安全。但由于電極之間的組織受熱溫度升高，當(dāng)電凝時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，仍有引起鄰近臟器間接電熱損傷的可能。腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)輸尿管損傷多由于在處理子宮血管時(shí)的電熱損傷所致。有研