溶血性輸血反應(yīng)病例分析

溶血性輸血反應(yīng)病例分析第一頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日病例介紹（病情和治療經(jīng)過）患者，女，41歲，工人，入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中輸紅細(xì)胞2U,血漿350ml，無不良反應(yīng)。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，輸紅細(xì)胞4U，輸?shù)诙獣r發(fā)現(xiàn)有紅蛋白尿100-200ml。病人煩躁，呼吸急促，面色蒼白，肢端末梢紫紺，關(guān)節(jié)腔出血不止，血壓下降。同時開始出現(xiàn)PT，APTT延長，F(xiàn)IB下降，DFP增加等DIC陽性指標(biāo)。即時再次采集血標(biāo)本配血困難，室溫時出現(xiàn)冷凝抗體(+++)，置37℃水浴2-3分鐘冷凝消失。立即采取補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓，利尿，尿液堿化給予洗滌紅細(xì)胞，血小板，病毒滅活血漿/FFP，冷沉淀，維持呼吸通暢等治療措施。因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血，給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎?；颊哐獕骸跋鄬ζ椒€(wěn)”,轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。第二頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日病例介紹（病情和治療經(jīng)過）（續(xù)）在ICU，持續(xù)左關(guān)節(jié)腔出血，血壓不穩(wěn)，Bp在80-90/40-50mmHg，PT，APTT延長，F(xiàn)IB下降，DFP增加等DIC指標(biāo)繼續(xù)加劇。18日上午病人血標(biāo)本發(fā)生自凝，血清ALT2350.3U/L,AST8012U/L,LDH6439U/L,電解質(zhì)血鈣、血鉀低，余正常，Cr（61.3umol/L），BUN（5.16mmol/L）基本正常，總膽紅素也基本正常(16.9umol/L)，直接膽紅素稍增加(12.1umol/L),鞏膜有輕度黃染。尿液均達(dá)2000ml以上/日。繼續(xù)補(bǔ)液，成分輸血，保肝，抗DIC和抗休克治療，輸液及成分血制品用前均預(yù)溫到ICU的室溫22-24℃。之后未再發(fā)生溶血，血尿。未再見冷凝集，肢端紫紺消失，配血困難緩解。因左關(guān)節(jié)腔滲血始終未能改善(800-1000ml/H)，外科于入ICU的第二天（18日）下午6點(diǎn)拔去關(guān)節(jié)腔引流管，加壓包扎，出血逐漸停止，治療措施漸趨見效。其后發(fā)生呼吸道感染，高燒，一時性ARDS，經(jīng)抗感染后得到控制，病情日益好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶等肝損傷指標(biāo)恢復(fù)正常。ICU治療十二天后轉(zhuǎn)回外科，至今除膝關(guān)節(jié)功能障礙外，其它基本恢復(fù)。第三頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日病例介紹（病情和治療經(jīng)過）

（續(xù)）實驗室相關(guān)檢查結(jié)果手術(shù)前檢查：血常規(guī)正常，生化指標(biāo)正常。類風(fēng)濕因子500IU/ml，CRP16.8mg/L（0-10）ASO365IU/ml(0-200),血沉77mm/H(0-20)發(fā)生溶血反應(yīng)即時檢查：血型復(fù)查A，RhD陽性，抗篩（+++）,直接COOMBS(+++)（IgG-,C3d+）,室溫條件下（16-18℃）冷抗體(+++)（滴度1024）,置37℃水浴2-3分鐘冷凝消失；冷熱溶血試驗陰性；二袋供血血型A，RhD陽性，抗篩（-），供血間交叉反應(yīng)（-）（微柱凝膠法）；患者血常規(guī)WBC14.8×109/L，Hb94g/L,PLT90×109/L；凝血功能指標(biāo)PT21.6S,APTT64.2s,纖維蛋白原1.6g/L,FDP＞4ug/ml；出血停止前檢查：

溶血后第2天,血液呈高凝狀態(tài);血清ALT2350.3U/L,AST8012U/L,LDH6439U/L,電解質(zhì)血鈣1.88mmol/L、血鉀2.94mmol/L低，余正常;Cr（65.8umol/L），BUN（7.02mmol/L）基本正常，總膽紅素也基本正常(16.9umol/L)，直接膽紅素稍增加(12.1umol/L);PT32s,APTT82.6s,纖維蛋白原1.29g/L,FDP＞10ug/ml直接COOMB’S(±or-)；CRP35.5mg/L（0-10）,血沉125mm/h，WBC5.2×109/L,Hb4.5g/dl,PLT53×109/L,Ret0.76%;溶血后第3天,室溫下冷凝集現(xiàn)象消失；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后檢查：溶血后第12天,血常規(guī)WBC8.1×109/L,Hb77g/L,PLT166×109/L；血清ALT15.1U/L,AST22.5U/L，Cr、BUN正常。CRP142mg/L（0-10）第四頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日病例介紹（病情和治療經(jīng)過）

（續(xù)）用血情況：

溶血前和溶血時：懸紅4U。

手術(shù)后12小時內(nèi)：懸紅4U，洗滌紅13U，少白紅4.5U，共計21.5U，機(jī)采血小板30U，冷沉淀38U，病毒滅活血漿1050ml，F(xiàn)FP1600ml，共2560ml。手術(shù)后第二天：洗滌紅10U，機(jī)采血小板10U，冷沉淀19U，F(xiàn)FP1600ml。手術(shù)后第三天：洗滌紅4U，F(xiàn)FP400ml以后未再用血。

第五頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日病例介紹（病情和治療經(jīng)過）

（續(xù)）病情要點(diǎn)：女，41歲，患自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動期；本次在寒冷季節(jié)全麻手術(shù)，手術(shù)蘇醒室環(huán)境溫度偏低，用血后發(fā)生急性溶血反應(yīng)，血尿，出血不止，DIC，肝功受損；急性溶血反應(yīng)后，腎功能一直良好，Cr，BUN基本正常，病情危重時小便量仍在2000ml左右/日；搶救期間出現(xiàn)DIC，休克，浮腫，感染，高燒，ARDS等兇險征象，采取提高環(huán)境溫度（ICU室溫22-24℃

），補(bǔ)液輸血預(yù)溫，成分輸血，止血，抗休克，抗DIC，抗感染等綜合措施，最終出血仃止，病情好轉(zhuǎn)；實驗室檢查：術(shù)前標(biāo)本抗篩（-）直接COOMBS(-)。出現(xiàn)溶血即時血標(biāo)本室溫條件下（16-18℃）冷凝抗體（+++），37℃水浴需2-3分鐘冷凝才完全消失，直接COOMBS(+++)（IgG-,C3d+），冷熱溶血試驗陰性

。溶血停止6小時后直接COOMBS(±)（IgG+C3d），第二天直接COOMBS（-）(IgG+C3d);預(yù)后良好。第六頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論臨床配血時有冷凝現(xiàn)象，但冷凝集發(fā)生溶血的并不多見。國外文獻(xiàn)也曾多次報道低溫體外循環(huán)的心臟手術(shù)病人1-3，術(shù)中發(fā)生冷凝，微循環(huán)血栓和溶血的CAS（coldagglutininsyndrom，CAS）病例。本病例原有自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動期，在術(shù)中和術(shù)后的輸血過程出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)，并由此引發(fā)出血不止，DIC，休克等一系列危重病情，癥狀兇險。但對癥處理后預(yù)后良好，最終能轉(zhuǎn)危為安。根據(jù)臨床經(jīng)過及實驗室資料可以判斷該患者系一例特發(fā)性冷凝抗體引起的CAS。天氣寒冷，全麻降低體溫和手術(shù)后暴露在較冷環(huán)境是其誘因。第七頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

（續(xù)）

CAS臨床表現(xiàn):多見于40歲以上的中老年，特發(fā)性CAS常見于50歲以下中年人，寒冷加重。暴露于冷空氣和液體（如水）的肌體部位的體表皮膚血管常常為30℃或低于30℃?；颊哂忻嫔n白，肢端可見紫紺，嚴(yán)重的可發(fā)生壞俎。部分CAS病人有天冷時出現(xiàn)血尿的病史，但許多病人可無血尿史?？捎新载氀?，大多病情穩(wěn)定。發(fā)生冷凝的溫度范圍對于臨床癥狀的出現(xiàn)，往往比冷凝集的程度更重要。溫度偏高時仍發(fā)生冷凝集者，則臨床癥狀更為嚴(yán)重。病人預(yù)后一般良好，CAS發(fā)生的血管內(nèi)溶血，但不伴有發(fā)燒或腎功能不良。溶血嚴(yán)重時可有黃疸。肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。

第八頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論（續(xù)）

CAS血清學(xué)檢查特點(diǎn)：1）抗凝血標(biāo)本在室溫很快出現(xiàn)自身凝集是其突出現(xiàn)象，常常是診斷本病的首先觀察到的征象。冷凝抗體屬于IgM類；2）抗C3的直接抗人球試驗（DAT）（+），而抗IgG的直接抗人球試驗（-）是其特點(diǎn)；3）病人血清在20℃（或室溫）與鹽水懸浮RBC孵育30-60分鐘，出現(xiàn)凝集，如果不凝則可排除CAS。4℃條件下自身凝集最強(qiáng)，隨溫度提高，冷凝程度減輕，加溫到37℃自凝消失。如果30℃時仍出現(xiàn)凝集則表明有病理意義，提示可引起溶血或使RBC壽命縮短。4）4℃時冷凝抗體滴度≧256。這種自凝不同于自身冷抗體引起的緡錢狀（ROULEAUX）紅細(xì)胞凝集或由溫抗體引起的自身免疫性溶血的自身凝集，后者的凝集在37℃不會消失。第九頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論（續(xù)）其它檢查：

RBC形態(tài)一般正常，可見輕度大小不一和異型紅細(xì)胞（lesserdegreesofanisocytosisandpoikilocytosis.）WBC和PLT通常正常，可有輕度膽紅素血癥，網(wǎng)織紅與溶血程度呈正比。發(fā)生DIC等則可有相應(yīng)陽性實驗室指標(biāo)。第十頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論（續(xù)）CAS治療與預(yù)后：最有效的治療是保暖，避寒冷。激素及IVIG往往無效。慢性CAS可應(yīng)用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide），瘤可寧（chlorambucil），對環(huán)磷酰胺（cyclophospha-mide），瘤可寧（chlorambucil）無效者可使用Fludara-bine有些病人Rituximab也有效。特發(fā)性CAS預(yù)后明顯好于溫抗體引起的自身免疫性溶血性貧血。多數(shù)病人經(jīng)歷慢性比較穩(wěn)定的貧血病程，貧血輕度至中度，Hb在7-9mg/dl少見Hb≤6-7mg/dl。并發(fā)慢性進(jìn)行性貧血或因輸血引起的特發(fā)性CAS可引起死亡。少數(shù)寬溫范圍的CAS，雖然抗體滴度不高，但對治療抵抗，溶血不能控制，最后死亡，死亡前冷凝溫度達(dá)到37℃。也有些病人經(jīng)過相當(dāng)病程后骨穿可見惡性淋巴增殖（malignantlymphoprolifera-tion）。第十一頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論（續(xù)）鑒別診斷：CAS屬于自身免疫性溶血，須與以下疾病鑒別。溫抗體AIHA（Autoimmunehemolyticanemia）：多見于兒童病例。臨床表現(xiàn)多樣，通常有貧血，可發(fā)生急性溶血綜合征，有較高死亡率，最有效治療是類固激素，脾切，免疫抑制藥物。溫抗體Ig類型為IgG，引起的自身免疫性溶血的自身凝集在37℃不會消失。陣發(fā)性冷血紅蛋白尿（Paroxysmalcoldhemoglobinuria）：急性溶血性貧血，常常有血紅蛋白尿，特別是兒童病例有病毒或病毒樣病病史。冷熱溶血試驗陽性。預(yù)后好。治療：激素，必要時輸血。藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血：臨床表現(xiàn)不一，亞急性發(fā)作，可出現(xiàn)急性溶血綜合征，預(yù)后好。治療：停藥，短期應(yīng)用激素。第十二頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日

CASPCHTiter(4℃)high(>500)moderate(<64)Thermalrangehigh(>30℃)moderate(<20℃)BithermiclysisnegativepositiveIgclassIgMIgGSpecificityanti-IorIanti-PComparisonoftypicalcharacteristicsofantibodyin

coldagglutininsyndromewiththeDonath-Landsteinerantibodyofparoxysmalcoldhemoglobinuria.

第十三頁，共十六頁，編輯于2023年，星期日體會1．輸血時發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，臨床上毫無疑問首先懷疑是血型或配血出現(xiàn)錯誤。因此輸血科在確認(rèn)供、受者血型正確，配血相合的前提下，要想到自身免疫性溶血，包括CAS，進(jìn)行相應(yīng)的實驗室檢查：如冷凝集抗體，冷凝的溫度范圍，40C時冷凝抗體滴度，抗體篩選，COOMBS試驗，抗C3的直接抗人球試驗（DAT），和抗IgG的直接抗人球試驗，冷熱溶血試驗。獲得CAS的證據(jù)，給臨床一個正確合理的提示。

2．臨床上可能對CAS不認(rèn)識，因此CAS病人要建議采取保溫措施，大量的補(bǔ)液和輸血均要預(yù)溫，以便迅速有效逆轉(zhuǎn)病人的病理過程。3．加強(qiáng)體外