深靜脈血栓的抗凝治療

深靜脈血栓的抗凝治療第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日致死性PE有癥狀VTE近端DVT腓腸肌DVT第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日年發(fā)生率單純DVTPE伴有或不伴DVT高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,2GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:第3位最常見的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日骨科術(shù)后VTE發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性PE幾乎沒有已進(jìn)行血栓預(yù)防第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日凝血機(jī)制——三大體系外源性凝血途徑Va接觸性血栓途徑激活激活A(yù)lbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175XIaIXaXaIIaVIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa

激活激活VIIa組織因子組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日抗凝藥物作用位點(diǎn)Va激活VIIaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活組織因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺達(dá)肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIaAlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日■FIRSTSTEP肝素的出現(xiàn)■SECONDSTEPLMWH防治VTE■THIRDSTEP新型抗栓制劑

-口服/皮下給藥-無需監(jiān)測-療效/安全性更加優(yōu)化-非動(dòng)物源性 -無實(shí)驗(yàn)室檢測誤差PASTPRESENTFUTURE?抗凝治療發(fā)展歷程第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日NinthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（ACCP9）

2012年2月1日頒布刊登在《Chest》supplement

90位專家組成的國際專家組共同制定內(nèi)容多達(dá)900頁，摘要版41頁包含700多項(xiàng)綜合性建議第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日◆權(quán)威性 對23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧 來自12個(gè)國家的90位專家共撰寫了82篇綜述 強(qiáng)調(diào)多中心、RCT臨床研究◆靈活性 對于不確定的情況，采用分級(jí)證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)2012ACCP（第九版）抗凝指南第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日Grade1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級(jí)推薦）對獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2C第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日VTE一級(jí)預(yù)防：識(shí)別高?；颊哳A(yù)防性抗凝第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日VTE危險(xiǎn)因素HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素急性內(nèi)科疾病炎癥性腸病腎病綜合癥骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向手術(shù)創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動(dòng)，下肢輕癱癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥治療(激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形）既往VTE史年齡增加懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日低危人群住院患者：內(nèi)科：無活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),

無其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施：多活動(dòng)第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日中危人群住院患者：內(nèi)科：臥床/病重 外科：普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)可供選擇的抗凝方法:UFH、LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、 器械預(yù)防治療開始：術(shù)后越快越好治療時(shí)間：直至出院(而不是“可以活動(dòng)”)第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日高危人群

住院患者：接受大型骨科手術(shù)的患者(THR,TKA,HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH、磺達(dá)肝葵鈉、VKA等治療開始：術(shù)后盡早，術(shù)前預(yù)防

抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日VTE預(yù)防器械預(yù)防彈力襪間歇充氣加壓裝置（IPC）藥物預(yù)防雙香豆素類口服VKAUFH或LMWH新型抗凝藥物第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日器械預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A）不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）

第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日腫瘤患者預(yù)防措施建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）。第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日VTE預(yù)防領(lǐng)域新進(jìn)展：

新的抗凝藥物:磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等

X因子及II因子特異性拮抗劑 不再使用的抗凝藥物:重組水蛭素、低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論:阿司匹林第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日DVT藥物治療：高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C＋）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg（證據(jù)級(jí)別：1A）第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用全身靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級(jí)別：1A） 不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）;不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1A）第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日DVT手術(shù)介入治療：近端DVT（發(fā)病14天內(nèi)或預(yù)計(jì)生命期大于1年）可以考慮導(dǎo)管溶栓（CDT)（2B）或手術(shù)取栓（2B），以縮短恢復(fù)時(shí)間和減少靜脈血栓后遺癥（PTS）CDT成功后可以用球囊擴(kuò)張或支架治療殘余靜脈疾病（2C）DVT患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（1A）第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日PatientswithiliofemoralDVTarethesubsetofpatientswiththelargestthrombusburdenandhighestriskforpostthromboticmorbidity,withupto75%havingchronicpainfuledemaand40%havingvenousclaudicationwhentreatedwithanticoagulanttherapyalone.－－－ACCP9第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日VTE治療領(lǐng)域新進(jìn)展：

LMWH的地位益發(fā)重要新型抗凝藥物的出現(xiàn)強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日腎功能正常PE治療策略

SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）IVUFH，持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整劑量使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C＋）UFH優(yōu)于LMWH（2C）第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日PE長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或兩個(gè)以上血栓形成傾向抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月長期*可能需要長期治療3個(gè)月6～12個(gè)月長期*3～6個(gè)月12個(gè)月長期*6～12個(gè)月第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日全身和局部溶栓

大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1A）對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用全身溶栓治療

(證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，全身用藥2小時(shí)，而不是24小時(shí)（證據(jù)級(jí)別：2C）第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管抽吸 大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C