壓瘡及傷口護理

壓瘡,一個難以回避的臨床問題.當前第1頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡—全球性的患者安全問題

8%外科手術(shù)病人15%長期臥床病人35%--40%脊柱損傷病人合并壓瘡較無壓瘡的老年患者，病死率增加3倍各國衛(wèi)生部門每年用于壓瘡的預(yù)防和治療的費用十分巨大，在各種疾病花費中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病當前第2頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡的危害性精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入肉體上：局部疼痛，感染，加重病情，嚴重時可危及生命對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓

瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要當前第3頁\共有48頁\編于星期三\21點目前壓瘡護理存在的問題

對評估不夠重視沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值新發(fā)壓瘡存在漏報情況在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄巍．斍暗?頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡護理最重要的環(huán)節(jié)

—預(yù)測

護理工作

預(yù)測—預(yù)防—治療

最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?/p>

當前第5頁\共有48頁\編于星期三\21點

潮濕

潮濕造成皮膚受損的特點：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑

潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素當前第6頁\共有48頁\編于星期三\21點預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。當前第7頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡的預(yù)防

病人和其家屬需明白

引起壓瘡的因素及其危害預(yù)防措施營養(yǎng)的重要性提供心理、社會支持

對家屬、病人、護工、護士等進行教育是成功預(yù)防壓瘡和處理已發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵所在當前第8頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡的預(yù)防

要注意局部護理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防

根據(jù)SueBale意見，早期干預(yù)是關(guān)鍵。對于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的當前第9頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓力的緩解

體位和體位變換

定時翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施

實質(zhì)上是彌補機體對生理反射活動失調(diào)的主要措施當前第10頁\共有48頁\編于星期三\21點

緩解或移除壓力源

關(guān)于翻身

為什么要每2小時翻身一次？實驗研究證明，皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01--4.4kPa，最長承受時間為2h。

正確的翻身方法病人的體位放置應(yīng)盡量避免90度角側(cè)臥位,而采用30度傾斜。當前第11頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓力的緩解

減壓護理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、軟枕、水墊、啫喱墊、泡沫等當前第12頁\共有48頁\編于星期三\21點

預(yù)防壓力的誤區(qū)

1997年國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力.

使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水種，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用

當前第13頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓力的緩解

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉半臥位或坐位時間每次不超過30min減少摩擦力潤滑劑的使用保護性敷料的作用當前第14頁\共有48頁\編于星期三\21點壓力的緩解使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤，可改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力在高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）可在受壓部位貼美皮康敷料當前第15頁\共有48頁\編于星期三\21點緩解或移除壓力源

坐輪椅病人如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在椅子或輪椅上至少每小時更換體位一次要保持良好的坐姿,保持大腿水平位避免傷口受壓如果能自己移動體位，每15分鐘抬空身體一次。如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時改變體位當前第16頁\共有48頁\編于星期三\21點預(yù)防壓瘡的誤區(qū)國外護理的觀念認為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當當前第17頁\共有48頁\編于星期三\21點

50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的壓瘡治療的費用遠遠高于預(yù)防的費用3-4倍當前第18頁\共有48頁\編于星期三\21點

壓瘡的分期

美國全國壓力潰瘍顧問小組2007懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定階段當前第19頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期懷疑深層組織損傷皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn)當前第20頁\共有48頁\編于星期三\21點

進一步描述

在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷。損傷的演變也許由一個在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始。創(chuàng)傷也許進一步演變成由薄焦痂覆蓋。即使給予適當?shù)闹委?，傷患處也許會有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。

當前第21頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。當前第22頁\共有48頁\編于星期三\21點

進一步描述◆

該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況。

◆第一階段的損傷在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險的人士。當前第23頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期第二期表皮及部分真皮部分組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。當前第24頁\共有48頁\編于星期三\21點

進一步描述◆表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或淤傷。

◆這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落

◆淤傷表明懷疑深層組織的損傷當前第25頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。當前第26頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期進一步描述

◆第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。當前第27頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。當前第28頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期進一步描述

◆第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。當前第29頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期無法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。當前第30頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的分期進一步描述◆要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段

◆在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”，不應(yīng)除去。當前第31頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營養(yǎng)的補充抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！

當前第32頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療早期治療一所有高危病人均需要最少每天一次作詳細皮膚檢查，特別在骨隆突部位用正確方法替病人翻身及移動，減低剪力或磨擦營養(yǎng)缺乏的病人，需要有計劃地增加營養(yǎng)當前第33頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療早期治療二皮膚在受污物弄臟時應(yīng)立即處理◆清洗皮膚次數(shù)因人而異避免熱水選用輕度清洗劑來減少刺激及防止皮膚干燥◆清洗皮膚時，應(yīng)注意減少力度及磨擦當前第34頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療早期治療三減低因環(huán)境原因而引致皮膚干燥及暴露寒冷之環(huán)境中

√

干燥皮膚要用保濕用品保持濕潤

當前第35頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療早期治療四避免按摩骨隆突處◆按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量？

▽減低血流量

▽減低皮膚溫度

◆組織撕裂應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施當前第36頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療早期治療五減低因失禁、傷口滲液或排汗引致皮膚暴露于潮濕環(huán)境◆吸收性用品要有快速干爽表面

◆護膚用品當前第37頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療Ⅰ期：

避免再受壓，可以不用敷料

在受壓部位貼美皮康敷料、水膠體敷料或透明薄膜賽膚潤當前第38頁\共有48頁\編于星期三\21點Ⅱ期壓瘡處理方法水皰處理方法:保護皮膚,避免感染未破的小水皰:＜5mm應(yīng)減少摩擦,預(yù)防感染,讓其自行吸收；貼透明薄膜、或薄裝美皮康敷料或水膠體敷料。當前第39頁\共有48頁\編于星期三\21點水皰處理方法大水皰：＞5mm病人無水腫：消毒--抽液--美皮康敷料/水膠體敷料。病人水腫：方法1：消毒--水皰低位剪--小缺口--涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓--方紗方法2：消毒--水皰低位剪--小缺口--美皮康敷料

當前第40頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療Ⅱ期：一般情況選擇美皮康/水膠體敷料視滲液多少選擇薄裝/厚裝敷料根據(jù)滲液多少更換敷料及決定換藥間隔時間特殊部位(如肛周)可選用潰瘍粉代替

當前第41頁\共有48頁\編于星期三\21點壓瘡的治療Ⅲ、Ⅳ期：

清除壞死的組織控制感染建立愈合的環(huán)境保護傷口及周圍皮膚敷料選擇與更換當前第42頁\共有48頁\編于星期三\21點清創(chuàng)術(shù)

外科清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)機械清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)當前第43頁\共有48頁\編于星期三\21點清創(chuàng)術(shù)外科清創(chuàng)術(shù)√

快速而有效×疼痛×流血×需要全身或局部麻醉或止痛藥×血小板不正常或使用抗凝血劑者不宜當前第44頁\共有48頁\編于星期三\21點清創(chuàng)術(shù)自溶性清創(chuàng)√可止血√產(chǎn)生膠原蛋白√理想的清創(chuàng)術(shù)，不會產(chǎn)生疼痛√滲液含有吞噬細胞及嗜中性白血球√身體自然產(chǎn)生溶解酵素溶解壞死的組織×清創(chuàng)速度