雙重抗血小板治療與消化道出血

雙重抗血小板治療與上消化道出血阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心毛懿當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)AcuteCoronarySyndromesbyfibrinogenatplateletreceptorsGPIIb-lllaatsiteofplaqueruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGPIIb-lllaGenerallycausedbyapartiallyocclusive,platelet-richthrombusinacoronaryarteryUnobstructedlumenthrombusArterywall當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)CURE－研究設(shè)計(jì)12月或最后隨訪安慰劑負(fù)荷劑量波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN12,50028個國家雙盲治療

3－12個月阿司匹林75–325mg阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維300mg負(fù)荷劑量(不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死)RR=隨機(jī)分組CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)CURE－主要終點(diǎn)下列一組事件中的任一事件首次發(fā)生:

心血管死亡心肌梗死中風(fēng)(缺血性，出血性，或類型不能確定)頑固性缺血CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)CURE---主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile20%RRRp=0.00009n=12,562獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療??包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)CURE---主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(2)當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)

波立維

+

單純 RR CI

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

(n=6259)（%） (n=6303)（%）

主要終點(diǎn)

? 9.3

11.4 0.80 0.72–0.90*心血管死亡 5.1 5.5 心肌梗死 5.2 6.7 中風(fēng) 1.2 1.4 *p=0.00009?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001.DataonfileCURE---主要療效結(jié)果

主要終點(diǎn)(3)當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)從冠脈支架研發(fā)至今，

PCI領(lǐng)域持續(xù)不斷地飛速進(jìn)展1986年1994年1999年2002年P(guān)uel&Sigwart研發(fā)第一個冠脈支架批準(zhǔn)第一個祼金屬支架Palmaz-Schatz球囊擴(kuò)張支架84.2%的經(jīng)皮冠脈介入應(yīng)用了支架第一個藥物涂層支架誕生2007~2007年中國共完成144673例PCI手術(shù)，DES應(yīng)用達(dá)到97.8%PCI領(lǐng)域演變當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)PCI-CURE–研究設(shè)計(jì)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA? StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIa inhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orother therapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretionLMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraftPCI12月12月波立維75mgod

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1313)安慰劑1片od

+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=1345)PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)30天30天開放治療*2–4weeks當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)PCI-CURE–30天結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530隨訪天數(shù)0.00.020.040.060.08累積事件率30%RRRp=0.03n=2658標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療??包括阿司匹林6.4%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)PCI-CURE–總體長期?結(jié)果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=從隨機(jī)分組至PCI的時間中位數(shù)(10天)b=PCI時間中位數(shù)后30天50.010040100200300400累積事件率31%RRRp=0.002n=2658隨訪天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療?

波立維

+標(biāo)準(zhǔn)治療?12.6%8.8%ab?至12個月

?包括阿司匹林從隨機(jī)分組至隨訪結(jié)束時?，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)PCI-CURE–安全性出血并發(fā)癥

波立維

+ 單純 p

值

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

% %PCI至30天重要 1.6 1.4 NS危及生命的 0.7 0.7其它重要的 0.9 0.7輕微 1.0 0.7 NSPCI至隨訪結(jié)束時重要 2.7 2.5 NS危及生命的

1.2 1.3其它重要的

1.5 1.1輕微 3.5 2.1 0.03?包括阿司匹林TheCUREInvestigators.LancetAugust2001當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)TheCUREInvestigators.LancetAugust2001MSabatine,etal.2005,Inpress.

波立維+

標(biāo)準(zhǔn)治療?

標(biāo)準(zhǔn)治療?

% %PCI至30天嚴(yán)重出血

1.6 1.4 NS危及生命的出血 0.7 0.7其它嚴(yán)重出血 0.9 0.7輕微出血

1.0 0.7 NSPCI至隨訪結(jié)束時嚴(yán)重出血

2.7 2.5 NS危及生命的出血

1.2 1.3其它嚴(yán)重出血

1.5 1.1輕微

3.5 2.1 0.03

p

值

PCI-

預(yù)先治療，人數(shù)(%)

氯吡格雷 安慰劑 安全性終點(diǎn) (n=923) (n=918) p值TIMI嚴(yán)重或輕微出血 18(2.0) 17(1.9) NS-TIMI嚴(yán)重出血 5(0.5) 10(1.1) NS-TIMI輕微出血 13(1.4) 7(0.8) NSPCI-?包括阿司匹林；NS=無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異安全性：

波立維+ASA不增加PCI患者嚴(yán)重出血風(fēng)險當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)ImportancerankofdifferentmedicationsormodalitiesoftreatmentASAThienopyridins/clopidegrel?βblockerLowcholesteroldietExerciseCoronaryrevascularizationCholesteral-loweringdrug當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡/心梗出血及大出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988抗栓藥物治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)JohnW.Eikelboom,etal.

Circulation2006;114:774-782風(fēng)險5倍P<0.0001出血患者

12.8%未出血患者2.5%30天死亡率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408(天)患者例數(shù)未出血出血N=34146

出血事件顯著增加30天死亡風(fēng)險(OASIS注冊/OASIS-2及CURE)當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)小出血與遠(yuǎn)期臨床結(jié)局小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加小出血可導(dǎo)致1年時MACE發(fā)生危險顯著增高P=0.001P<0.001當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)觀察了1358例DES患者，出院后使用氯吡格雷+ASA12個月，平均隨訪32個月大出血導(dǎo)致抗血小板停藥率增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡、MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生危險顯著增高P<0.001P=0.002P<0.001大出血與ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局相關(guān)當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)存在消化道出血（GIB）的ACS患者臨床結(jié)局更差30天時事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001GIB（+）的ACS患者1年死亡率顯著高于GIB（-）患者GIB(+)患者比GIB(－)患者30天時缺血性事件率顯著增加當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)

阿司匹林選擇性地將COX多酞鏈第529位-單絲氨酸殘基的羥基乙?；?不可逆性地使該酶失活。由于血小板無細(xì)胞核,它們再不能形成新的蛋白質(zhì),因此阿司匹林對血小板的抑制作用將會在血小板的整個生命周期(大約7-10d)持續(xù)存在。因此,雖然阿司匹林的半衰期只有2-3小時,但它的抗血小板作用能持續(xù)5-7天。當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)阿司匹林胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制PGE2合成

粘膜供血粘液合成與分泌碳酸氫鹽合成

胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜受損在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放正常胃粘膜當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)雙重抗血小板治療

引起胃腸出血的病因因素冠脈介入治療后上消化道出血由多種原因共同引起。急性心肌梗死后4%～12.5%的患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍而上消化道出血，多發(fā)生于心肌梗死后的72h以內(nèi)，出血以嘔血和黑便為主要臨床表現(xiàn)。阿司匹林因可以引起胃黏膜損傷而導(dǎo)致消化道出血；氯吡格雷是否引起黏膜損傷不明確，可能由于影響止血功能而引起原黏膜缺損或瘢痕的再出血；中國藥物警戒

2010

07

(05):

280-280

當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Circulation.2003;108:1682-1687

Circulation2006;113;e655-e658

Dr.Weil:

alldosesofaspirinareassociatedwithanincreasedriskofGIbleeding.TheriskofGIbleedingwasdoserelatedwhileexaminingtherelationshipbetweenaspirinintakeandhospitalizaion:

Aspirin:

75mg/doddsratio2.3

150mg/doddsratio3.2

300mg/doddsratio3.9

TheriskofupperGIbleedingforplain,enteric-coated,orbuffereddidnotdiffer.Long-termaspirintherapy,evenatalowdose(50to162.5mg/d),maycauseovertGIbleeding.當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Thisdose-responserelationshipmayreflectatleast2cyclo-oxygenase(COX)-1–dependentmechanisms,dose-dependentinhibitionofCOX-1inthegastricmucosaand(relatively)dose-independentinhibitionofCOX-1inplatelets.100mgasprindaily----plateletthromboxanesynthesisisblockedcompletelyhigherdoses-----inhibitCOX–dependentthromboxanesynthesisinvascularendothelium,monocytes,andmacrophages.Thiscouldcontributetotheimpairmentofhemostasisinpatientsusinghigherdosesof

aspirin.BrJClinPharmacol.1993;35:219–226當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)阿司匹林劑量與血小板釋放反應(yīng)100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（%）100mg80604020血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)423931123843.128.417.101020304050100mg200mg400mg600mg2hrs4hrs**出血時間血小板抑制率(%)12負(fù)荷劑量選擇KlefferGetal.ThrombHaemost1989;62(1):411(Abstract)*300mg*出血時間當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)三種阿司匹林制劑和安慰劑的內(nèi)鏡比較84例患者3個月研究，隨機(jī)分4組，阿司匹林組劑量均為325mg/d012內(nèi)鏡評分

1.600.900.72

阿司匹林平片

阿司匹林緩沖片

阿司匹林腸溶片

安慰劑

n=21

n=20

n=21

n=18P=0.031NS2.33NS上海瑞金醫(yī)院施仲偉當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)RiskofGIcomplicationswithDualAnti-plateleteTherapy

TheriskofovertGIbleedingwithdualantiplatelettherapycanbeashighas1.3%withinthefirst30daysoftherapy.IntheCUREstudy,itshowedthattheriskofbleedingincreaseswithincreasingdoseofaspirinwithorwithoutclopidogrel.

Placebo+aspirin200mg/d

bleedingwashigher(3.7%)

Clopidogrel75mg/d+aspirin≤100mg/dCirculation.2003;108:1682-1687

Circulation2006;113;e655-e658當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Clopidogrelhasnoeffectonthecyclooxygenasepathwayandthereforeactsindependentlyofaspirin.Inaretrospectiveanalysis,thefrequencyofGIbleedinginahigh-riskpopulationwithpriorpepticulcerdiseasewas12%.Circulation.2003;108:1682-1687

Circulation2006;113;e655-e658

當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)NEnglJMed.2005,20:233ACCF/ACG/AHA2008專家共識氯吡格雷組對照阿司匹林聯(lián)合挨索美拉唑（20mgbid)組（8.6%vs0.7%,95%CI3.4%~13.4%)當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Theanalysisincludeddatafrom14,627patients(12,001receivingaspirin,2626receivingclopidogrel).aspirinuserstakingPPIshadasignificantlyloweradjustedriskofhospitalizationformajorGIcomplicationsthandidnon-PPIusers(hazardratio[HR]=0.76;95%CI,0.64-0.91).UseofaPPIwasnotassociatedwithasignificantriskreductionamongclopidogrelusers(HR=1.08;95%CI,0.89-1.33).CONCLUSIONS:InthisanalysisinpatientsathighGIriskwhowerereceivingantiplatelettherapyforthesecondarypreventionofcardiovascularevents,aspirinplusaPPIwasassociatedwithareducedriskofrecurrenthospitalizationformajorGIcomplications.ThiswasnotthecaseforclopidogrelplusaPPI.ClinTher.2009Sep;31(9):2038-47當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)對于反復(fù)心肌缺血發(fā)作心功能大于III級應(yīng)放寬應(yīng)用PPI指征ACCF/ACG/AHA2008專家共識當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Clopidogrelneedstobemetabolizedintoitsactivemetabolite,bycytochromeP450,especiallybyCYP2C19isoenzyme.VariousplateletfunctionstudieshaveshownthatomeprazolcansignificantlydecreaseclopidogrelinhibitoryeffectonplateletP2Y12receptor,leadingtoanincreaseinthenumberofpatientswhoare"nonresponders"toclopidogrel.Suggestion:1)individualgastrointestinalriskassessment,withPPIsadministrationonlytopatientsondualanti-platelettherapywithadditionalGIriskfactors;(2)preferentialuseofPPIsthathaveshownlessinterferencewithclopidogrelefficacy;(3)wideseparationofPPIandclopidogreldosingtominimizetheriskofinteraction(PPImaybegivenbeforebreakfastandclopidogrelatbedtime);(4)oralternativeuseofhistamine-2-receptorantagonisttherapy,inpatientsatlowGIriskRevPortCardiol.2010Oct;29(10):1555-67當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)根據(jù)Rockall評分調(diào)整抗血小板治療，積分≤4，中斷抗血小板治療的死亡,風(fēng)險大于UGH，繼續(xù)行雙重抗血小板治療；積分≥5，繼續(xù)口服氯毗格雷，停用阿司匹林48h再評估，2周內(nèi)加用阿司匹林治療；持續(xù)出血者應(yīng)停用所有抗血小板。藥物，每天評估出血狀態(tài)，1～2周內(nèi)加用氯吡當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)治療策略總結(jié)一、單純便潛血陽性二、血色素明顯下降，但仍大于9g/dL，血壓穩(wěn)定三、血色素迅速下降，6小時內(nèi)下降大于3g/L,總血色素小于7g/dL四、經(jīng)輸血，停用抗凝藥物，予抑酸等治療3-5天后，血色素仍反復(fù)下降，需繼續(xù)輸血維持者五、血色素迅速下降，進(jìn)入心源性休克狀態(tài)當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素昔洛他唑攝取當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)缺血危險循證證據(jù)個體化治療Textinhere出血危險臨床獲益最大化出血風(fēng)險最小化謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策改善抗栓治療結(jié)果當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)ThankYou!當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)胃腸道出血所致死亡1/3與服用NSAIDs相關(guān)西班牙26所醫(yī)院2001年資料，8010例嚴(yán)重胃腸道事件，死亡率為5.7%盡管上消化道入院率是下消化道的6倍，但死亡率相似，分別為：5.7%和5.3%（下消化道損傷更加隱匿、危害更大）由NSAID引起的死亡率占總體：36.3%,其中90%為60歲以上的老年人在西班牙2001年由NSAID引起的消化道事件所致的死亡人數(shù)比AIDS所致死亡人數(shù)高50%當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)

NSAIDs腸病并發(fā)癥

NSAID腸?。?0%

70%有小腸出血70%有蛋白流失腸病偶見 -狹窄

臨床結(jié)果貧血癥低蛋白血癥手術(shù)當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)NSAIDs引起胃腸道損害的機(jī)制

花生四烯酸

傳統(tǒng)的NSAIDs

環(huán)氧化酶X{抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性前列腺素維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜炎癥、疼痛當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)聯(lián)系方式:毛懿阜外心血管病醫(yī)院ICU病房，郵編：100037當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)一級預(yù)防指南：誰應(yīng)該用阿司匹林10年冠心病危險6％者推薦長期使用阿司匹林75~160mg/d

——美國預(yù)防特別工作組（U.S.PSTF）10年冠心病風(fēng)險10％者推薦長期使用阿司匹林75~160mg/d——美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）10年冠心病風(fēng)險10％者推薦長期使用阿司匹林75~160mg/d

——美國心臟協(xié)會（AHA）Chest.2004;126:609S-626S.當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)1000人用阿司匹林5年：得益與風(fēng)險得益與風(fēng)險5年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險1%3%5%冠心病事件（例）避免1~4避免4~12避免6~20出血性腦卒中（例）引發(fā)0~2引發(fā)0~2引發(fā)0~2胃腸道大出血（例）引發(fā)2~4引發(fā)2~4引發(fā)2~4注：70歲以上老人中，胃腸道大出血的發(fā)生率可能增加2~3倍。USPSTFX

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√當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)2008-2010年間，診斷冠心病人42105人次消化道出血，159人次。當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)抗血小板治療的出血并發(fā)癥：匯總分析SerebruanyVL,etal.AmJHematol2004,75:40-476.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％阿司匹林<100mg13337阿司匹林100~325mg43489阿司匹林>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVIIb/IIIa22501口服IIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率患者例數(shù)51項(xiàng)臨床試驗(yàn)、338191例患者上海瑞金醫(yī)院施仲偉當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)TIMI嚴(yán)重出血危及生命的出血非致命性出血致命性出血顱內(nèi)出血事件率(％)

P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74既往有TIA/卒中的患者(n=518)氯吡格雷0％普拉格雷

2.3%(p=0.02)普拉格雷安全性：顯著增加嚴(yán)重出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%WiviottSD,etal.NEJM2007BhattDL,etal.NEJM2007

氯吡格雷

普拉格雷

對有腦血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷顯著有害（HR=1.54,p=0.04),列為禁忌癥.

對年齡>75歲、體重<60kg的患者，普拉格雷治療無凈獲益。盡管普拉格雷所增加的致命性出血風(fēng)險很小（大約每1000中增加3例），但在以往對阿司匹林＋氯吡格雷雙抗治療的任何研究或薈萃分析中都未發(fā)現(xiàn)致命性出血增加。與氯吡格雷相比較,普拉格雷每預(yù)防1例CV死亡，同時增加1例致命性出血事件當(dāng)前第58頁\共有65頁\編于星期四\16點(diǎn)Aspirinresistence5~60%Clopidegr