跌倒的預(yù)防及護(hù)理

科室：匯報人：跌倒/墜床的預(yù)防護(hù)理目錄12345概念跌倒危害原因分析預(yù)防措施處理1概念跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照世界衛(wèi)生組織《疾病不有關(guān)健康的國際統(tǒng)計分類ICD-10》對跌倒分類，包括以下幾種情況：1.在涉及冰不雪的同一平面上跌倒2.在同一平面上滑倒、絆倒或摔倒3.涉及溜冰、滑雪、滑旱冰或滑雪時的跌倒4.由于被別人碰撞或推動引起的在同一平面上的跌倒5.在被他人運(yùn)送或攙扶時跌倒6.涉及輪椅上的跌倒7.涉及床上的跌倒8.涉及椅子上的跌倒9.涉及其他家具上的跌倒年齡大于65歲的患者。曾有跌倒史者。貧血或血壓不穩(wěn)定者。意識障礙、失去定向感者。肢體功能障礙者。營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者。步態(tài)不穩(wěn)者。視力、聽力較差、缺少照顧的患者。服用利尿藥、降糖藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、抗癲癇藥的患者。

對象篩查2跌倒危害創(chuàng)傷、造成生命危險延長住院時間導(dǎo)致合并癥降低活動能力影響病人對安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對日常和康復(fù)活動的意愿醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康3原因分析內(nèi)在因素：年齡、藥物、疾病、活動能力、認(rèn)知能力、功能退化外在因素：環(huán)境因素、社會心理、輔助用具、陪伴年紀(jì)大于80歲，無人照顧的病患貧血、營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈或體位性低血壓的患者意識障礙或睡眠障礙的患者

有跌倒病史、肢體功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)的患者意識障礙或睡眠障礙的患者特殊用藥的患者環(huán)境陌生通道阻塞路面濕滑或凹凸不平房間或走廊通道照明不足位置太遠(yuǎn)

廁所，浴池邊無扶手，走廊內(nèi)無扶欄

醫(yī)療儀器電源線未纏好呼叫器放置位置不當(dāng)床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn)住院患者跌倒危險因素評估表年齡≥65歲2分≥80歲10分既往史6個月內(nèi)曾跌倒2分活動能力步態(tài)不穩(wěn)/虛弱/肢體乏力/過半時間臥床或輪椅3分使用助行工具2分意識狀態(tài)意識障礙2分感覺障礙視力障礙/頭暈/聽力障礙/其他2分用藥情況利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安眠類、散瞳藥2分排泄情況尿頻/尿急/腹瀉2分治療因素靜脈輸液2分相關(guān)預(yù)防措施一般護(hù)理介紹病房環(huán)境、教會患者使用呼叫器及床護(hù)欄；下床時先放下床欄，切勿翻越，必要時呼叫協(xié)助保持地面無水漬、無障礙物，病室燈光充足告知并指導(dǎo)患者及其家屬預(yù)防跌倒指導(dǎo)患者穿長短適宜的衣褲及防滑鞋，勿赤足特殊護(hù)理床頭有“預(yù)防跌倒”警示標(biāo)識呼叫器及日常物品置放于可及處定時提供便器/協(xié)助病人如廁使用床欄或適當(dāng)約束指導(dǎo)長時間臥床或使用特殊藥物的患者下床時，先坐下床沿片刻再起立行走，必要時協(xié)助上下床告知患者及家屬服用特殊藥物的注意事項專人陪護(hù)1.新入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后、病情變化或跌倒時均應(yīng)進(jìn)行評估；入院及轉(zhuǎn)入患者評估在6小時內(nèi)完成；病情發(fā)生變化、跌倒、手術(shù)等應(yīng)在2小時內(nèi)完成評估。2.評估結(jié)果：低風(fēng)險：0-7分；高風(fēng)險:≥8分；低風(fēng)險患者應(yīng)采取一般護(hù)理預(yù)防措施，高風(fēng)險患者根據(jù)病情增加特殊護(hù)理措施。3.評估為高風(fēng)險病人，要求每周評估一次，第二個月起每月評估一次。4.患者轉(zhuǎn)科時此表隨病歷移交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)使用，出院后隨病歷入檔。5.住院期間如發(fā)生跌倒，按規(guī)定網(wǎng)絡(luò)直報不良事件。預(yù)防跌倒十知道1行動不便、虛弱無法自我照顧、視力下降的病人，請家屬在旁陪伴，協(xié)助活動。2下床時請慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時請護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時請拉起床欄，特別是病人躁動不安、意識不清時。7請穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動更方便。10上廁所時，如您有需要，請按呼叫鈴。4預(yù)防措施提高危機(jī)意識1、入院時向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施、教導(dǎo)病人、陪護(hù)使用呼叫鈴。2、跌倒風(fēng)險評估：入院時、特殊用藥時。病情改變時，外出檢查時，跌倒后。發(fā)放跌倒告知書。3、教育患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項。4、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。5、防滑倒標(biāo)識。6、家屬陪護(hù)。加強(qiáng)健康宣教1、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲。2、請家人帶來病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽器、助行器及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置3、對所有新入院患者及其陪護(hù)患者進(jìn)行“預(yù)防十知道”的健康宣教4、合適的衣著。滿足患者基本需要1、患者經(jīng)常需用物品放置妥當(dāng)。2、及時發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助進(jìn)食、喝水取日用品協(xié)助病人取舒適體位協(xié)助病人上、下床如廁協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日?；顒釉O(shè)備、環(huán)境1、照明充足、地面干爽，通道沒有障礙物2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出3、使用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖虒?dǎo)正確的使用方法4、定時檢查輔助工具是否安全。5、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。5、使用輪椅外出檢查的患者，一定要系上安全帶，尤其注意下坡。6、使用平車外出檢查的患者，應(yīng)及時上床欄。及時聯(lián)系維修每月對病房呼叫鈴系統(tǒng)、病床單元等安全設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測并記錄；發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施存在隱患時，及時與相關(guān)部門取得聯(lián)系維修。1、對虛弱無法自理、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、視力模糊、血壓低的病人，下床前做床沿片刻，需要家屬陪伴協(xié)助下床。3、如果您有任何不便和需要請按呼叫鈴。2、入廁時請緩慢蹲下，緩慢起身，抓緊扶手，如有不適或意外，請按紅色按鈕。5、盡量將物品收于柜內(nèi)，以保持病房走道寬敞通暢，避免絆倒。4、保持地面干燥，如地面弄濕，請及時通知護(hù)士處理。6、當(dāng)你臥床休息時，請你拉起床欄，特別是躁動不安、意識不清的病人。7、穿上合適的衣褲，避免跌倒。8、請將你常用的物品放在您容易拿到的地方。9、保持病房光線明亮。12、服用特殊藥物后，應(yīng)注意臥床休息。如需下床，注意緩慢起身。10、上下輪椅時先固定車鈕。11、在病房內(nèi)活動請注意安全，預(yù)防跌倒，如無家屬陪同，最好不要獨(dú)立活動。外部因素的預(yù)防病室寬敞、光線充足明亮衛(wèi)生間、走廊扶手地面標(biāo)識走廊地面干凈、無水漬外部因素的預(yù)防起床三部曲—預(yù)防跌倒第一步：平臥三分鐘：在起床之前，首先要讓自己完全的清醒，在平仰臥的情況下，睜大雙眼，凝視天花板或窗外幾分鐘，證明腦子思路清晰，完全適應(yīng)了從睡覺到清醒的狀態(tài)，才可以緩緩從被窩里坐起來。第二步：半臥三分鐘：從被窩里坐起來后，應(yīng)呈半臥狀，雙眼正視前方，或頭頸稍作轉(zhuǎn)動，持續(xù)2~3分鐘，在講雙腳移至床沿，睜眼靜坐三分鐘，使自己完全的清醒過來。第三步：床邊靜坐三分鐘：此時一般已經(jīng)完全清醒，身體各部分也都反映正常，這是便可以緩緩起身，去做自己想要做的事情了

預(yù)防跌倒十知道1行動不便、虛弱無法自我照顧、視力下降的病人，請家屬在旁陪伴，協(xié)助活動。2下床時請慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時請護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時請拉起床欄，特別是病人躁動不安、意識不清時。7請穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動更方便。10上廁所時，如您有需要，請按呼叫鈴。告知患者及其家屬留陪的必要性,提高警惕性，謹(jǐn)防跌倒。更換家屬應(yīng)重新指導(dǎo)并落實(shí)。高風(fēng)險患者應(yīng)納入每班的交班內(nèi)容中。向患者強(qiáng)調(diào)改變體位時遵守“三部曲”:即平躺睜眼30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走,避免因突然改變體位發(fā)生跌倒。臥床患者拉起床欄,要求患者不能自行離床,離床前應(yīng)陪護(hù)協(xié)助或用呼叫鈴?fù)幼o(hù)士協(xié)助。中夜班護(hù)理人員主動提醒患者或家屬及早協(xié)助完成臨睡前如廁的需求(特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠藥者)及夜間活動需注意的事項?；颊呷胨髴?yīng)進(jìn)行安全巡查,必要時使用保護(hù)性約束:同時清理通道，并提醒陪護(hù)注意防護(hù)。5應(yīng)急處理（一）、跌倒后的應(yīng)急預(yù)案1.患者發(fā)生墜床跌倒，立即奔赴現(xiàn)場，同時通知主管醫(yī)生，護(hù)士長及患者家屬。2.保護(hù)患者頭部，切勿隨意搬動患者,初步評估傷情，包括一般情況，血壓，心率，呼吸等。3.醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上，配合醫(yī)生實(shí)施治療。5.分析墜床跌倒原因，采取相應(yīng)措施，防止再次墜床跌倒。保持地面干燥，平整，患者活動范圍內(nèi)無障礙物。必要時專人看護(hù)，有外傷者，局部清創(chuàng)換藥或縫合，遵醫(yī)囑急做DR和CT檢查。6.如有神志不清，躁動的患者，使用床欄，必要時使用約束帶。7.有血腫者可局部冰敷，期間加強(qiáng)觀察病情變化，防止凍傷。8.對陪護(hù)人員說明陪床的重要性，不要離開病人身邊。9.密切觀察生命體征及病情變化，并做好護(hù)理記錄。10.填寫“護(hù)理不良事件報告”，及時上報。11.做好交接班。（二）、找出跌倒的原因立即查看病人→通知醫(yī)生→檢查傷情→?將病人抬至病床進(jìn)一步檢查→?監(jiān)測病情→?對癥處理