特種作業(yè)人員復審申請表-樣表優(yōu)質(zhì)資料

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遷安市安全生產(chǎn)培訓復審申請表特種作業(yè)人員復審申請表樣表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）類別：煤氣復審填表日期：2021年7月15日姓名劉雪松性別男身份證號近期小2寸藍底彩色免冠照片政治面貌群眾民族漢職務立磨班長職稱畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷初中取證培訓時間2021.08.27健康狀況健康工作單位遷安市九江線材有限責任公司證書編號通訊地址遷安市木廠口鎮(zhèn)松汀村南聯(lián)系（）主要工作經(jīng)歷（含時間、單位及部門、從事工作）1、2021年7月-2021年11月礦渣微粉廠成品裝卸工；2、2021年11月至今礦渣微粉廠立磨班長。培訓情況（含時間、地點、內(nèi)容、是否結(jié)業(yè)）年月日——年月日在唐山市眾安商務服務參加復審培訓，已經(jīng)結(jié)業(yè)。所在單位審核意見（單位蓋章）年月日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日培訓機構(gòu)審核意見同意（蓋章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日注：類別填寫如：“主要負責人培訓合格證”、“安全生產(chǎn)管理人員安全合格證”、“安全管理人員安全培訓合格證”、“特種作業(yè)、電工操作證”等。遷安市安全生產(chǎn)培訓復審申請表類別：煤氣復審填表日期：2021年7月15日姓名崔志軍性別男身份證號近期小2寸藍底彩色免冠照片政治面貌群眾民族漢職務班長職稱畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷高中取證培訓時間2021.09.21健康狀況健康工作單位遷安市九江線材有限責任公司證書編號通訊地址遷安市木廠口鎮(zhèn)松汀村南聯(lián)系（）主要工作經(jīng)歷（含時間、單位及部門、從事工作）1、2021年6月-2021年10月礦渣微粉廠立磨工；2、2021年10月-2021年1月至今礦渣微粉廠立磨班長；3、2021年1月至今礦渣微粉廠5線班長。培訓情況（含時間、地點、內(nèi)容、是否結(jié)業(yè)）年月日——年月日在唐山市眾安商務服務參加復審培訓，已經(jīng)結(jié)業(yè)。所在單位審核意見（單位蓋章）年月日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日培訓機構(gòu)審核意見同意（蓋章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日注：類別填寫如：“主要負責人培訓合格證”、“安全生產(chǎn)管理人員安全合格證”、“安全管理人員安全培訓合格證”、“特種作業(yè)、電工操作證”等。遷安市安全生產(chǎn)培訓復審申請表類別：煤氣復審填表日期：2021年7月15日姓名馮艷國性別男身份證號近期小2寸藍底彩色免冠照片政治面貌群眾民族漢職務立磨班長職稱畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷高中取證培訓時間2021.08.15健康狀況健康工作單位遷安市九江線材有限責任公司證書編號通訊地址遷安市木廠口鎮(zhèn)松汀村南聯(lián)系（）主要工作經(jīng)歷（含時間、單位及部門、從事工作）1、2021年5月-2021年06月礦渣微粉廠成品裝卸工；2、2021年06月至今礦渣微粉廠立磨班長。培訓情況（含時間、地點、內(nèi)容、是否結(jié)業(yè)）年月日——年月日在唐山市眾安商務服務參加復審培訓，已經(jīng)結(jié)業(yè)。所在單位審核意見（單位蓋章）年月日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日培訓機構(gòu)審核意見同意（蓋章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日注：類別填寫如：“主要負責人培訓合格證”、“安全生產(chǎn)管理人員安全合格證”、“安全管理人員安全培訓合格證”、“特種作業(yè)、電工操作證”等。遷安市安全生產(chǎn)培訓復審申請表類別：煤氣復審填表日期：2021年7月15日姓名沈成軍性別男身份證號近期小2寸藍底彩色免冠照片政治面貌群眾民族漢職務立磨班長職稱畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷初中取證培訓時間2021.09.21健康狀況健康工作單位遷安市九江線材有限責任公司證書編號通訊地址遷安市木廠口鎮(zhèn)松汀村南聯(lián)系（）主要工作經(jīng)歷（含時間、單位及部門、從事工作）1、2021年7月-2021年08月礦渣微粉廠立磨工；2、2021年08月至今礦渣微粉廠立磨班長。培訓情況（含時間、地點、內(nèi)容、是否結(jié)業(yè)）年月日——年月日在唐山市眾安商務服務參加復審培訓，已經(jīng)結(jié)業(yè)。所在單位審核意見（單位蓋章）年月日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日培訓機構(gòu)審核意見同意（蓋章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日注：類別填寫如：“主要負責人培訓合格證”、“安全生產(chǎn)管理人員安全合格證”、“安全管理人員安全培訓合格證”、“特種作業(yè)、電工操作證”等。遷安市安全生產(chǎn)培訓復審申請表類別：煤氣復審填表日期：2021年7月15日姓名馬學成性別男身份證號近期小2寸藍底彩色免冠照片政治面貌群眾民族漢職務值班長職稱畢業(yè)院校所學專業(yè)學歷初中取證培訓時間2021.08.15健康狀況健康工作單位遷安市九江線材有限責任公司證書編號通訊地址遷安市木廠口鎮(zhèn)松汀村南聯(lián)系（）主要工作經(jīng)歷（含時間、單位及部門、從事工作）1、2021年2月-2021年10月礦渣微粉廠立磨工；2、2021年10月-2021年4月礦渣微粉廠立磨班長；3、2021年4月至今礦渣微粉廠值班長。培訓情況（含時間、地點、內(nèi)容、是否結(jié)業(yè)）年月日——年月日在唐山市眾安商務服務參加復審培訓，已經(jīng)結(jié)業(yè)。所在單位審核意見（單位蓋章）年月日縣（市）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日培訓機構(gòu)審核意見同意（蓋章）年月日市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門審核意見（蓋章）年月日注：類別填寫如：“主要負責人培訓合格證”、“安全生產(chǎn)管理人員安全合格證”、“安全管理人員安全培訓合格證”、“特種作業(yè)、電工操作證”等。附表一：企業(yè)產(chǎn)品標準備案/復審備案申請表企業(yè)法定代表人意見：一、本標準已通過了本單位組織的專家組的審核，各項技術(shù)指標符合國家法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定，同意本標準批準、發(fā)布。二、本單位對本標準的內(nèi)容及實施后果負責。三、本單位所提供的標準備案材料合法、真實。四、本標準所涉及的現(xiàn)行有效強制性標準如下：企業(yè)法定代表人簽字：（企業(yè)蓋章）（填寫不下可另附頁）年月日單位名稱組織機構(gòu)代碼法定代表人單位法人注冊地址郵政編碼企業(yè)標準名稱企業(yè)標準編號原標準備案號/代替標準號/采用的國際標準編號及名稱/采用程度/產(chǎn)品生產(chǎn)者名稱聯(lián)系人生產(chǎn)者地址聯(lián)系區(qū)（縣）標準化部門意見：市標準化行政主管部門意見：經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：（蓋章）（蓋章）附表二聲明我單位（名稱）提交的企業(yè)產(chǎn)品標準符合國家有關(guān)法律法規(guī)、強制性標準及相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策要求，已經(jīng)專家審定，并按照規(guī)定程序由企業(yè)法人代表批準發(fā)布，符合如下要求：1）（相關(guān)法律法規(guī)名稱）：標準化法、產(chǎn)品質(zhì)量法2）（相關(guān)強制性標準名稱及編號）：/3）（相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策）：/并與推薦性標準相比，主要技術(shù)指標較推薦性標準：一致。其原因是：我單位對提供的與該標準有關(guān)的備案資料的真實性負責，并保證所生產(chǎn)的產(chǎn)品執(zhí)行該標準。我單位對違反上述聲明導致的后果承擔全部法律責任。法人代表：（企業(yè)蓋章）年月日危險作業(yè)申請表編號：危險作業(yè)種類高空作業(yè)臨時用電作業(yè)動火作業(yè)受限空間作業(yè)其他□□■□□□申請部門工程部申請人作業(yè)地點大堂平開門維修作業(yè)時間2021.12.2910：00-14:00現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護人申請原因：大堂平開門維修作業(yè)內(nèi)容及落實的防范措施：焊接不銹鋼，準備滅火器，電路防護，看火人防護現(xiàn)場負責人確認簽字：2021年12月29日聯(lián)系：危險作業(yè)前，安全管理人員現(xiàn)場檢查確認：簽字：年月日安全員意見：簽字：年月日備注臨時用電作業(yè)許可證編號申請作業(yè)企業(yè)工程名稱施工企業(yè)施工地點用電設(shè)備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從年月日時分至年月日時分序號主要安全措施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標志”和“安全標志”，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護9用電設(shè)備、線路容量、負荷符合要求10其他補充安全措施臨時用電企業(yè)意見部門安全員意見供電執(zhí)行企業(yè)意見年月日年月日年月日完工驗收年月日時分簽名：高處作業(yè)許可證（級）編號施工企業(yè)所屬企業(yè)工程部施工地點大樓外墻作業(yè)內(nèi)容大樓外墻瓷磚修補填寫人作業(yè)人作業(yè)高度50米開工時間年月日時分序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求√2作業(yè)人員著裝符合工作要求√3作業(yè)人員佩戴安全帶√4作業(yè)人員攜帶有工具袋√5作業(yè)人員佩戴：A過濾式呼吸器B．空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程√7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定√9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130米以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具√補充措施佩戴安全帶保護，地面隔離危害識別高空墜物施工作業(yè)負責人意見屬地部門現(xiàn)場負責人意見屬地部門領(lǐng)導審批意見年月日年月日年月日完工驗收：年月日時分簽名：注：1.與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施在序號上劃“√”。2.所屬企業(yè)是指企業(yè)下屬部門。3.填寫人為施工企業(yè)安全員。4.所有人員應親自確認簽字。5.主要安全措施由施工作