某某人民醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控制度附：住院病歷病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量評(píng)分表優(yōu)質(zhì)資料

某某人民醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控制度附：住院病歷病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量評(píng)分表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）

部門(mén)：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室某某人民醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控制度附：住院病歷病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量評(píng)分表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）審簽領(lǐng)導(dǎo)：題目：某某人民醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控制度（試行）文件號(hào)：發(fā)布日期：2021.09.20版本號(hào)：1.0修改日期：第一次修改：第二次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁(yè)碼:7某某人民醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)控制度（試行）根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁(yè)質(zhì)控制度如下：1、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照《四川省病案首頁(yè)管理規(guī)定》及我院《病案首頁(yè)及管理附頁(yè)管理規(guī)定》要求完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)。2、我院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求如下（未說(shuō)明部分按照我院《病案首頁(yè)管理規(guī)定》執(zhí)行）：2.1患者基本信息填寫(xiě)要求完整無(wú)誤：主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系等。2.2主要診斷的選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱。主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病。2.3出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)要求正確：出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能?chē)?yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤(pán)滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。2.4手術(shù)操作名稱填寫(xiě)完整：包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。2.5損傷和中毒的外部原因不得漏填寫(xiě)且填寫(xiě)準(zhǔn)確：不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。2.6醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度：三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。2.7主診醫(yī)師由診療組長(zhǎng)簽字，不由住院醫(yī)師簽名。2.8其他醫(yī)療信息填寫(xiě)完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過(guò)敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。2.9無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“—”，不得空白。3、我院病案首頁(yè)管理附頁(yè)填寫(xiě)要求如下：3.1手術(shù)科室醫(yī)師根據(jù)該份病歷手術(shù)與操作情況必須填寫(xiě)《手術(shù)操作補(bǔ)充填寫(xiě)表》，內(nèi)容包括手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作名稱、擇期手術(shù)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間、麻醉開(kāi)始時(shí)間、麻醉方式、ASA麻醉分級(jí)、切口部位、有無(wú)重返手術(shù)室計(jì)劃、手術(shù)切口感染、手術(shù)并發(fā)癥等。3.2ICU醫(yī)師填寫(xiě)患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況表、患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況表。3.3醫(yī)院感染情況及護(hù)理相關(guān)情況均由住院醫(yī)師填寫(xiě)，護(hù)理相關(guān)情況由管床護(hù)士配合填寫(xiě)。4、我院病案首頁(yè)質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。4.1科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行全面控制，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)并自查，各病案質(zhì)控小組組長(zhǎng)審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁(yè)填寫(xiě)，爭(zhēng)取把缺陷消滅在科室內(nèi)。4.2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控。病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)。病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核《病案首頁(yè)及管理附頁(yè)》是否填寫(xiě)完整，凡未填寫(xiě)完整病歷，病案室不予收?。毁|(zhì)管辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專家對(duì)各科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁(yè)質(zhì)控情況反饋給科室，以促進(jìn)各科醫(yī)師完整病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，使填寫(xiě)的病案首頁(yè)能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。

5.病案首頁(yè)質(zhì)量考核5.1質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁(yè)質(zhì)控信息；5.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁(yè)進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁(yè)缺陷，每扣1分值扣5元。本制度自2013年9月20附：住院病歷病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量評(píng)分表某某人民醫(yī)院住院病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量評(píng)分科別：患者姓名：住院號(hào)：住院醫(yī)師：分?jǐn)?shù)：質(zhì)控人：項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容分值得分病案首頁(yè)基本信息8分姓名填寫(xiě)有誤2分性別填寫(xiě)有誤1分出生日期填寫(xiě)有誤1分出院日期填寫(xiě)有誤1分出院科別填寫(xiě)有誤1分新生兒出生體重填寫(xiě)有誤1分新生兒入院體重填寫(xiě)有誤1分病案首頁(yè)疾病信息13分主要診斷選擇錯(cuò)誤3分其他診斷遺漏1分入院病情填寫(xiě)有誤1分診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范1分損傷、中毒的外部原因漏填1分損傷、中毒的外部原因填寫(xiě)有誤1分損傷、中毒的外部原因填寫(xiě)不規(guī)范1分病理診斷填寫(xiě)有誤或漏填1分門(mén)診診斷填寫(xiě)有誤1分門(mén)診診斷填寫(xiě)不規(guī)范1分疾病編碼漏填、或填寫(xiě)錯(cuò)誤1分病案首頁(yè)手術(shù)操作信息15分主要手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤3分手術(shù)級(jí)別填寫(xiě)錯(cuò)誤2分其他手術(shù)及操作遺漏1分手術(shù)及操作填寫(xiě)順序有誤1分手術(shù)及操作不規(guī)范書(shū)寫(xiě)1分手術(shù)及操作醫(yī)師漏填或填寫(xiě)有誤1分切口愈合等級(jí)誤填或漏填1分麻醉方式誤填或漏填1分麻醉醫(yī)師誤填或漏填1分擇期手術(shù)誤填或漏填1分手術(shù)及操作日期誤填或漏填1分聯(lián)合手術(shù)選擇錯(cuò)誤1分病案首頁(yè)簽名信息8分科主任未簽名或與機(jī)打名不一致1分主治醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分住院醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分主任（副主任）醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分質(zhì)控醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分責(zé)任護(hù)士未簽名或與機(jī)打名不一致1分質(zhì)控護(hù)士未簽名或與機(jī)打名不一致1分主診醫(yī)師未簽名或錯(cuò)簽名1分病案首頁(yè)其他信息26分入院途徑未填或填寫(xiě)有誤2分離院方式未填或填寫(xiě)有誤2分藥物過(guò)敏未填或填寫(xiě)有誤2分顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填或填寫(xiě)有誤2分臨床路徑管理未填或填寫(xiě)有誤2分病情分型填寫(xiě)有誤2分血型未填或填寫(xiě)有誤2分ＲＨ未填或填寫(xiě)有誤2分31天內(nèi)再住院計(jì)劃未填或填寫(xiě)有誤2分死亡患者尸檢未填或填寫(xiě)有誤1分質(zhì)控日期填寫(xiě)有誤1分病種管理未填或填寫(xiě)有誤1分病案首頁(yè)打印不清晰3分病案首頁(yè)打印不規(guī)范1分其他不規(guī)范書(shū)寫(xiě)1分病案管理附頁(yè)30分手術(shù)操作補(bǔ)充表15分手術(shù)及操作名稱漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分手術(shù)及操作編碼漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分擇期手術(shù)漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分手術(shù)開(kāi)始時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分手術(shù)結(jié)束時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分麻醉開(kāi)始時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分麻醉方式漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分ASA麻醉分級(jí)漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分切口部位漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分有無(wú)重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃漏填1分重返手術(shù)室目的漏填或錯(cuò)填寫(xiě)1分手術(shù)切口感染漏填1分手術(shù)并發(fā)癥漏填1分填寫(xiě)人員漏填1分患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況4分□1.無(wú)2.有未填寫(xiě)或錯(cuò)填寫(xiě)1分填寫(xiě)有，但未填寫(xiě)ICU類(lèi)型、入住及轉(zhuǎn)出時(shí)間。1分患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況漏填1分未填寫(xiě)ICU類(lèi)型、使用器械及導(dǎo)管類(lèi)型、開(kāi)始使用時(shí)間、結(jié)束使用時(shí)間、是否發(fā)生器械或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染及累計(jì)時(shí)間等信息1分醫(yī)院感染情況3分□1.有2.無(wú)未填寫(xiě)或錯(cuò)填寫(xiě)1分醫(yī)院感染是否與手術(shù)相關(guān)未填寫(xiě)1分有感染，未填寫(xiě)確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。1分標(biāo)本來(lái)源1分未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全1分患者護(hù)理相關(guān)情況：7分是否發(fā)生壓瘡及壓瘡分期1分輸液反應(yīng)1分住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床1分住院期間跌倒或墜床的傷害程度1分跌倒或墜床的原因1分住院期間身體約束1分離院時(shí)透析（血透、腹透）尿素氮值：1分評(píng)價(jià)說(shuō)明：病案首頁(yè)及管理附頁(yè)要求全部完整規(guī)范填寫(xiě)，合格分值為100分。每扣1分扣5元。病案首頁(yè)質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》規(guī)定,為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作,以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對(duì)病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁(yè)質(zhì)控制度如下：一、我院各科各級(jí)醫(yī)生按照《中醫(yī)住院首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》及我院《病案首頁(yè)管理規(guī)定》要求完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)。二、我院病案首頁(yè)填寫(xiě)要求如下（未說(shuō)明部分按照我院《病案首頁(yè)管理規(guī)定》執(zhí)行)：1。患者基本信息填寫(xiě)要求完整無(wú)誤主要包括病案號(hào)、患者姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系等。主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過(guò)程中,對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱.主要診斷一般只填寫(xiě)一個(gè)疾病.出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。手術(shù)操作名稱填寫(xiě)完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師.損傷和中毒的外部原因不得漏填寫(xiě)且填寫(xiě)準(zhǔn)確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫(xiě)為意外、車(chē)禍、外傷等，中毒原因簡(jiǎn)單寫(xiě)成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師制度三級(jí)醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組長(zhǎng)簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫(xiě)完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過(guò)敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。9.無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“-”,不得空白。三、我院病案首頁(yè)質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制.1.科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫(xiě)病案首頁(yè)及管理附頁(yè)并自查，各病案質(zhì)控小組組長(zhǎng)審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁(yè)填寫(xiě),爭(zhēng)取把缺陷控制在科室內(nèi)。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行院級(jí)質(zhì)控。3.病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控,對(duì)病案首頁(yè)存在缺陷時(shí)，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)。4。病案室接收科室病歷者,嚴(yán)格審核病案首頁(yè)是否填寫(xiě)完整，凡未填寫(xiě)完整的病歷，病案室不予收取。5。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級(jí)專家對(duì)各科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁(yè)質(zhì)控情況反饋給科室,以提高各科醫(yī)師完整病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，使填寫(xiě)的病案首頁(yè)能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。

四、病案首頁(yè)質(zhì)量考核1.質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁(yè)質(zhì)控信息.2。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)我院病案首頁(yè)進(jìn)行考核。對(duì)病案首頁(yè)缺陷，每扣1分值扣10元.本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行.質(zhì)控辦年月日附：住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息（18.5分）個(gè)人信息

(15.5分）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0。5組織機(jī)構(gòu)代碼是0。5醫(yī)療付費(fèi)方式是0。5住院次數(shù)是（多次出入院病案號(hào)唯一）0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（≥1歲）0.5月齡是(＜1歲)國(guó)籍是0.5新生兒出生體重是（出生<28天)0.5新生兒入院體重是（出生<28天）出生地是0。5籍貫是0。5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類(lèi)別代碼是0。5婚姻狀況代碼是0。5現(xiàn)住址是0。5號(hào)碼是1現(xiàn)住址是0。5戶口地址是0.5戶口地址是0.5工作單位及地址是0.5工作單位是0。5工作單位是0.5聯(lián)系信息

(3分）

聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5號(hào)碼是1診療信息（53分）住院情況

（9.5分)

入院途徑是1治療類(lèi)別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是(有轉(zhuǎn)科)0。5出院日期時(shí)間是1出院科別是1出院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門(mén)急診診斷

（4分）門(mén)急診中醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診中醫(yī)診斷編碼是1門(mén)急診西醫(yī)診斷名稱是1門(mén)急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療

（7分）

實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1。5辨證施護(hù)是1。5出院診斷

（14.5分）西醫(yī)診斷

（3分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷

(9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或中毒）0。5疾病編碼0。5病理診斷（1.5分)病理診斷名稱是(送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0。5手術(shù)與操作(5分）主要手術(shù)操作

（5分)手術(shù)/操作代碼1⒈是（有手術(shù)操作)0.5手術(shù)/操作名稱1⒉有多條手術(shù)操作時(shí)正確選擇主要手術(shù)操作0.5手術(shù)/操作日期時(shí)間0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0。5Ⅰ助簽名是（手術(shù)操作有助手)0。5Ⅱ助簽名0。5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉)0。5麻醉醫(yī)師簽名0。5診療信息（53分）其他（7分）藥物過(guò)敏

（1。5分)有無(wú)藥物過(guò)敏是1過(guò)敏藥物是（有藥物過(guò)敏）0.5尸檢（0。5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0。5血型輸血反應(yīng)

（1分)ABO血型代碼是(住院輸血)0。5RhD血型代碼0。5離院方式

(1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是(有明確接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)）0。5再住院計(jì)劃

（1.5分）出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志是1出院31天內(nèi)再住院目的是(有再住院計(jì)劃）0。5顱腦損傷昏迷

（1分）入院前昏迷時(shí)間是（顱腦損傷昏迷)0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名

(6分）科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任)醫(yī)師簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編碼員簽名是1病案首頁(yè)質(zhì)量檢查制度一、為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范(暫行）》(2021版）和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2021版）》（二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021年版)》等文件精神,結(jié)合我院實(shí)際，制定病案首頁(yè)質(zhì)控制度。二、醫(yī)生填寫(xiě)住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫(xiě)完整,準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。如首頁(yè)質(zhì)控組在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有任何與事實(shí)相悖的信息錯(cuò)誤，有權(quán)要求相關(guān)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修正錯(cuò)誤。三、首頁(yè)質(zhì)控組主要檢查住院病案首頁(yè)中規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱等對(duì)住院病案首頁(yè)填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫(xiě)完整正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率等重要指標(biāo)質(zhì)控.四、在進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)控中，首頁(yè)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)對(duì)病案主要診斷編碼