危重病人血糖監(jiān)測與控制

血糖監(jiān)測要點應激性高血糖（SHG）治療策略應激性高血糖（SHG）相關知識主要內容高血糖嚴格控制的重要性當前第1頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖血漿中的葡萄糖稱血糖其濃度的正常值一般在(80～120mg/dL)

血糖基礎知識血糖的來源食物中糖類的消化、吸收肝糖原分解非糖物質轉化血糖升高當前第2頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖的去路氧化分解成二氧化碳和水，并釋放能量合成肝糖原、肌糖原轉化成脂肪、某些氨基酸等血糖降低血糖基礎知識當前第3頁\共有34頁\編于星期四\16點B細胞分泌胰島素作用促進細胞攝取葡萄糖并：（1）促進葡萄糖氧化分解（2）促進葡萄糖合成糖原（3）促進葡萄糖轉化為脂肪等非糖物質胰島素還能夠抑制肝糖元的分解和非糖物質轉化為葡萄糖A細胞胰高血糖素作用促進肝糖原分解及一些非糖物質轉化為葡萄糖（使血糖水平升高）分泌血糖調節(jié)當前第4頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人的血糖有變化嗎？為什么？當前第5頁\共有34頁\編于星期四\16點應激性高血糖（SHG）機體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應稱為應激。機體在應激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應激性高血糖（SHG）即是其中之一。當前第6頁\共有34頁\編于星期四\16點SHGWHO認為：無糖尿病史患者入院后隨機測量2次以上空腹血糖≥6.9mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖或糖尿病。區(qū)別：糖尿病或糖調節(jié)異常的患者，糖化血紅蛋白(HbAlc)增高，而應激性高血糖的HbAlc不高。當前第7頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人高血糖的機理由于應激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細胞因子的改變內源性糖生成增加：糖異生增加糖去路受阻：胰島素抵抗葡萄糖利用降低當前第8頁\共有34頁\編于星期四\16點

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激素↑糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調當前第9頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人高血糖的機理由于應激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細胞因子的改變內源性糖生成增加：糖異生增加糖去路受阻：胰島素抵抗葡萄糖利用降低當前第10頁\共有34頁\編于星期四\16點1、胰島素分泌相對性的減少2、胰島素抵抗(IR）3、外周組織對糖的利用障礙SHG腎上腺糖皮質激素、去甲腎上腺素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素分泌增多靶細胞對胰島素的反應性降低當前第11頁\共有34頁\編于星期四\16點對血管系統(tǒng)的危害對水、電解質的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的危害對免疫系統(tǒng)的危害SHG對機體的影響：對代謝系統(tǒng)的危害當前第12頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖增加患者的感染機會高血糖組正常血糖組74例燒傷無糖尿病患者當前第13頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖組正常血糖組2467例糖尿病患者行開胸心臟手術后胸骨感染的比較當前第14頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖對病人預后的影響從多動物、人的實驗均證明高血糖同病人的預后密切相關有研究認為血糖持續(xù)時間和血糖的高低程度同預后相關有人認為創(chuàng)傷、感染后48小時內的血糖水平同預后關系密切當前第15頁\共有34頁\編于星期四\16點面臨問題？血糖應該控制在什么樣的水平?如何來控制血糖？當前第16頁\共有34頁\編于星期四\16點21世紀重癥醫(yī)學領域的重大發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學膿毒癥集束化治療膿毒癥休克早期目標治療ARDS新通氣策略強化胰島素治療CRRT免疫營養(yǎng)當前第17頁\共有34頁\編于星期四\16點強化胰島素治療？2001年比利時魯文大學的VandenBerghe教授提出了強化胰島素治療的概念，維持重癥患者血糖在（80-110mg/dl）降低了重癥患者的病死率,同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護病房（ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推薦強化胰島素治療作為重癥患者的標準治療之一。當前第18頁\共有34頁\編于星期四\16點重癥患者與血糖相關的死亡風險不只是高血糖高血糖低血糖血糖波動死亡風險當前第19頁\共有34頁\編于星期四\16點低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應性。當前第20頁\共有34頁\編于星期四\16點

最新研究表明:重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關,血糖越低、病死率越高。

低血糖發(fā)生后10分鐘左右血糖升高要及時捕捉低血糖瞬間?。〉脱俏：Ξ斍暗?1頁\共有34頁\編于星期四\16點重癥患者與血糖相關的死亡風險不只是高血糖高血糖低血糖血糖波動死亡風險當前第22頁\共有34頁\編于星期四\16點當人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時，非常容易導致組織細胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖，對機體的損害程度遠遠大于高血糖。血糖波動大的危害

當前第23頁\共有34頁\編于星期四\16點泵治療和多次胰島素皮下注射血糖控制比較血糖比較72h050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

12:00Midnight

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12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII當前第24頁\共有34頁\編于星期四\16點低血糖血糖控制胰島素治療的關鍵

良好的血糖控制與低風險的低血糖之間取得平衡當前第25頁\共有34頁\編于星期四\16點（1）對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應高于10.0mmol/L，就應開始胰島素治療;（2）對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.8～10.0mmol/L；（3）為達到并維持控制危重患者的血糖,首選微量泵輸注胰島素;（4）為降低低血糖發(fā)生率、達到理想的血糖控制，對于靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進行血糖監(jiān)測危重患者高血糖治療的新指南當前第26頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應用短效胰島素控制血糖指南一、初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入維持當前第27頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應用短效胰島素控制血糖指南二、血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。當前第28頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應用短效胰島素控制血糖指南三、胰島素泵入維持劑量的調整

血

糖胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0當前第29頁\共有34頁\編于星期四\16點

知道末梢血糖監(jiān)測的注意要點嗎？當前第30頁\共有34頁\編于星期四\16點哪些因素會造成監(jiān)測結果不準確當前第31頁\共有34頁\編于星期四\16點哪些因素會造成監(jiān)測結果不準確瓶裝試紙開封后有效期為3個月當前第32頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖儀要定期檢查、清潔、校準。測試區(qū)的清潔：擦拭時不用酒精或其它有