成人下呼吸道感染診治指南古力鮮詳解

成人下呼吸道感染診治指南古力鮮詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)優(yōu)選成人下呼吸道感染診治指南古力鮮當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（一）LRTI的診斷和鑒別診斷

當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮到3個(gè)問(wèn)題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細(xì)菌感染？當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（1）何時(shí)須考慮到吸入性肺炎？當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時(shí)，首先要想到吸入性肺炎，胸部X線檢查是必要的。當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（2）何時(shí)要想到心力衰竭？年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動(dòng)，和（或）心肌梗死病史時(shí)，要考慮到心力衰竭。當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（3）何時(shí)須考慮到肺栓塞？有下列危險(xiǎn)因素之一時(shí)要想到肺栓塞：血液高凝狀態(tài),下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史；過(guò)去4周內(nèi)有臥床史；惡性腫瘤,服用避孕藥.---D2聚體檢測(cè),肺動(dòng)脈CTA(確診)當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（4）何時(shí)要想到COPD？有下列至少2種癥狀時(shí)要想到COPD：有慢性支氣管炎病史,活動(dòng)后氣短,喘息、吸煙史,呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、吸煙史。這類患者行肺功能檢查明確有無(wú)COPD。當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（5）如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時(shí)要想到肺炎：呼吸困難、胸痛,心率增快、發(fā)熱>4d。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)診斷和鑒別診斷（6）在門診是否需要明確病原學(xué)？通常不推薦。因?yàn)樵陂T診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療通?；诩膊〉膰?yán)重程度，而不是基于病原學(xué)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（1）急性咳嗽是否需要治療？對(duì)于無(wú)痰、癥狀較重的咳嗽，可以鎮(zhèn)咳治療。但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性LRTI患者都沒(méi)有確定的療效，因此不推薦使用。當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（2）LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD呼吸困難加重痰量增加膿性痰年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缱渲校┊?dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（3）AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（4）LRTI患者抗生素治療策略：

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫西沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（5）LRTI患者抗流感病毒的治療對(duì)懷疑流感的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療通常是不推薦的。但是在流感流行季節(jié)，對(duì)于高?；颊?、出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)LRTI的治療（6）門診LRTI患者的隨訪抗生素的療效通常在3d出現(xiàn)，如果沒(méi)有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個(gè)以上特點(diǎn)的患者，2d需要復(fù)診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡>65歲。當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)二、住院LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（一）CAP1.CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和CURB評(píng)分。當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分年齡

男性（歲）0女性（歲）10住護(hù)理院10基礎(chǔ)病

惡性腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10心腦血管疾病10腎病10生命體征異常

意識(shí)不清20呼吸頻率≥30次/min20收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或≥40℃15心率≥125次/min10

表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（1）

當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)表1肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（2）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分實(shí)驗(yàn)室檢查異常

血尿素氮≥11mmol/L20血鈉＜130mmol/L20血糖≥2.5g/L10紅細(xì)胞壓積＜30％10影像學(xué)檢查異常

胸腔積液10氧合異常

動(dòng)脈PH值＜7.3530

PaO2＜60mmHg10

SaO2＜90%10注：危險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：年齡＜50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)：≤70分；Ⅲ級(jí)：71～90分；Ⅳ級(jí)：91～130分；Ⅴ級(jí)：＞130分當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)CURB-65評(píng)分呼吸頻率≥30次/min動(dòng)脈血壓≤

90/60mmHg血尿素氮>7mmol/L意識(shí)不清（C）4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分年齡大于65歲當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)

PSI用于判斷哪些患者可以門診治療PSI評(píng)分中年齡是一個(gè)重要指標(biāo)，可能會(huì)低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度；該評(píng)分系統(tǒng)涉及20余項(xiàng)指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)或CURB評(píng)分≥2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24～48h后要重新評(píng)估。

接受門診治療的患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。CAP患者住院治療的指征：當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)2.收入ICU的指征：需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物＞

4h（感染中毒性休克）；或下列表現(xiàn)中的2項(xiàng)：收縮壓＜

90mmHg、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2/FiO2

＜

250）、胸片提示病變超過(guò)兩肺葉。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)3.CAP的實(shí)驗(yàn)室檢查是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）適用于無(wú)反應(yīng)性肺炎CAP患者推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對(duì)于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義對(duì)于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型尿抗原對(duì)于診斷有幫助。當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)4.CAP的抗生素治療原則一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌,MRSA療程7～10d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14-21d。在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降,PCT正常的情況下，可以改為口服給藥當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)表2經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)需考慮的感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病原體COPD和（或）支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌；革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期住院革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期內(nèi)抗感染治療革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌隱性吸入混和感染；厭氧菌感染大量吸入革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌；厭氧菌感染流感金黃色葡萄球菌；肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌家禽接觸史柯克斯體屬鳥(niǎo)類接觸史鸚鵡熱衣原體靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）近期去地中海旅游軍團(tuán)菌肺炎近期去美國(guó)中西部或南部組織胞漿菌病長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素曲菌感染當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC)≤2mg/L:3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)＞2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA):萬(wàn)古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；肺炎支原體：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮肺炎衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮嗜肺軍團(tuán)菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類±

利福平、阿奇霉素；鮑曼不動(dòng)桿菌：3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)6.輔助治療有COPD病史的CAP患者推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克,病毒性肺炎時(shí)可以使用。當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)7.療效評(píng)價(jià)住院24~72h是治療的關(guān)鍵期，可通過(guò)觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)判斷。胸片本身不用于早期療效評(píng)價(jià)，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮：是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、給藥途徑、劑量）；對(duì)已知病原菌的治療是否得當(dāng)；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷。需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過(guò)多等。在完善了這些檢查后，給予第2個(gè)療程的抗生素治療當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)（二）AECOPDAECOPD患者需要住院治療的指征：所有AECOPD患者經(jīng)過(guò)12h門診治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢(shì)則需要住院治療。當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)2.AECOPD患者抗生素治療的指征

Anthonisen等根據(jù)3個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類：呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰具有3種癥狀者(AnthonisenⅠ型)推薦使用抗生素具有2種癥狀(AnthonisenⅡ型)，其中包括膿性痰者推薦使用抗生素僅有1種癥狀(AnthonisenⅢ型)，不推薦使用抗生素圖1以癥狀加重為特點(diǎn)，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行分組當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AECOPD的抗生素治療適用于以下人群：AnthonisenⅠ

型；包括膿性痰的AnthonisenⅡ型；需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者。當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)3.AECOPD的微生物學(xué)診斷嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史；每年發(fā)作4次以上；FEV1

＜30％），推薦痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)4.AECOPD分組和抗生素治療傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組：A組：輕癥COPD,一般不需要住院；B組：需要住院的中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)；C組：中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)表3AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物組別定義病原體A組輕度COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組中等/嚴(yán)重COPD無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素A組病原體；+腸科桿菌；肺炎克雷白菌；大腸桿菌；變形桿菌C組中等/嚴(yán)重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素B組病原體+銅綠假單胞菌當(dāng)前第36頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗生素；病情嚴(yán)重（FEV1

＜

30％）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。當(dāng)前第37頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)表4AECOPD分組及抗生素選擇組別定義口服抗生素口服替代藥?kù)o脈用抗生