護理不良事件錯誤給藥RCA分析報告

實用文檔實用文檔文案大全文案大全七例給藥錯誤不良事件根本原因（RCA）分析201616337均無造成后果事件。為了盡可能減少用藥失誤，現(xiàn)對7RCA效、合理地使用藥物，保障患者藥物治療安全。一、RCA1RCA組長：彭雪金組員：繆燕靈曹齊鳳陳慧郭素云桂輝瓊邁進張友根謝福麗王蕾楊燕妮2、問題定義：20167二、事件資料1、一般資料（見表1）序號發(fā)生科室（歲）患者信息意識 疾病診斷藥品類型給藥途經護士層級科室工作時間工作年資發(fā)生時段1內二 36清醒 腦梗中藥外洗N22年8年18：302內二 57清醒 眩暈西藥口服N11.5年3年7：003內一 57清醒 咳嗽中藥口服N23個月5年3-11-154內一 45清醒 眩暈西藥口服N23.5個月5年7：455外科婦科 41清醒 宮腔鏡術后中藥口服N21年14年15：306內二 52清醒 二型糖尿病中藥口服N11年1年18：007骨傷科 32清醒 右眼葡萄膜炎注射劑靜脈N11個月2年15：30發(fā)生經過序發(fā)生經過序號患者/陪護是護士是否監(jiān)是否正確發(fā)護士是否宣放藥位置患者是否對不良患者事件否了解給藥途督服藥到口放給患者教用藥途徑經是否固定藥物有疑問反應預后分級1是是否是否有無痊愈III級2是是否否是否無痊愈III級3否否否未發(fā)放否否無痊愈III級4是是否是是是無痊愈III級5是是否否是是無痊愈III級6否否否未發(fā)放否否無痊愈III級7是是否否否否無痊愈III級3、給藥事件相關因素資料序號人環(huán)料法11、陪人與家屬溝通不當2、病人慣性思維服藥無外包裝用法欠明顯標志無3、護士未能監(jiān)督服藥到口1、護士無用二種以上有效2識別方式活動區(qū)域有限藥杯無規(guī)范化姓名標識未遵守查對制度2、護士未能監(jiān)督服藥到口31、醫(yī)護患者溝通不暢31、醫(yī)護患者溝通不暢2、醫(yī)生重復開藥無固定放置區(qū)域無1、未遵守查對制度2、未遵守交接班制度3、發(fā)放藥物流程欠清晰1、護士未能掌握?？扑幬?5知識；2、藥劑師配藥錯誤；3、護士未能監(jiān)督服藥到口1、護士無用二種以上有效識別方式2、護士未能監(jiān)督服藥到口1、交接班不清2、未及時跟進未回中藥3科室交接1識別方式2、未嚴格落實帶教無無帶服藥本1、發(fā)放藥物流程欠清晰2、新護士培訓不足護士站人多吵雜無放入正確大外包裝內1、未遵守查對制度2、發(fā)放藥物流程欠清晰6無發(fā)放記錄本設計欠缺1、未遵守交接班制度7無切換新醫(yī)囑系統(tǒng)1、未遵守查對制度2、未遵守帶教制度3、新醫(yī)囑系統(tǒng)流程不順暢藥品類型注射劑,1,14.3%西藥,2,28.6%中藥,4,57.1%中藥西藥注射劑7（1（2（工作總年資（4，該科室工作年資（5藥品類型注射劑,1,14.3%西藥,2,28.6%中藥,4,57.1%中藥西藥注射劑實用文檔實用文檔文案大全文案大全圖157.1%，給藥途徑給藥途徑靜脈,1,14.3%外用,1,14.3%口服口服,5,71.4%圖2參與護士層級分布N1,3,42.9%參與護士層級分布N1,3,42.9%N2N2,4,57.1%N13科室工作年資科室工作年資1個月,1,14.3%半年以上4,…6個月內,2,28.6%1個月6個月內半年以上4工作年資工作年資10年以上,1,14.3%1年內,1,14.3%5-10年內,1,14.3%1年內1-5年內5-10年內10年以上1-5年內,4,57.1%圖5圖3、4、5分析結果：1、發(fā)生不良事件護士主要分布在N1級及N2級護士中。257.1%6215191203264.32%4護理部從201616483、從護士的工作總年資分布來看，1-557.1%范意識也逐漸降低，但工作流程及工作環(huán)境的改變也易導致不良事件的發(fā)生。發(fā)生時間段發(fā)生時間段N班,1,7.1%P班,2,14.3%工作日,6,42.9%A班,4,28.6%工作日非工作日班P班N非工作日,1,7.1%圖661：A4，P2，N1分析結果：不良事件主要發(fā)生在A班上午時段，操作、治療一般都會集中在上午進行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，責任護士負責的病人也多，床邊工作制落實不到位，責任心欠缺容易導致不良事件發(fā)生。發(fā)放患者錯誤發(fā)放患者錯誤未發(fā)放,2,29%錯誤,3,43%錯誤正確未發(fā)放正確,2,28%圖7疑問藥品未能及時進行交接、追蹤導致發(fā)放錯誤或未發(fā)放。五、從給藥事件相關因素得出歸因分析1、未有效執(zhí)行身份識別制度。2、查對制度落實不到位。3、未嚴格落實床位工作制。4、藥袋包裝欠規(guī)范，標識不明顯。5、發(fā)放藥物流程欠清晰六、制訂整改措施及執(zhí)行負責序號 原因 整改措施部門1、提高護理人員有效執(zhí)行制度及法律法規(guī)的力度，護理部、各科護士長加強監(jiān)管，提高護士的有效執(zhí)行力。2、加強護理人員溝通能力的培訓，當不能與患者本人進行

負責人 完成時限未有效執(zhí)行1 度查對制度落2實不到位

有效溝通時，一定要借助其他患者、家屬或第三個人幫助溝 住通，確保溝通的有效性。 單3、對新入職人員核對患者身份方法在進科時重點考核，采中，做到雙向有效的核對并形成習慣1、組織學習各項護理核心制度，掌握熟悉，并嚴格執(zhí)行制2、對有疑問醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通查問清楚，將工作隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確保護理質量與安全。住院3、嚴格執(zhí)行有效的查對制度，實施專人定期或不定期的督單元查，由責任組長或護士長通過檢查、督促、巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改善，消除隱患，對存在問題進行一對一培訓考核，預防和減少用藥失誤的發(fā)生。4、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀

各護長 2016-7-30各護長 2016-7-30實用文檔實用文檔文案大全文案大全3

請患者或家屬參與用藥時的查對。1、根據(jù)床護比配備合理的護理人力，特別是繁忙時段彈性排班。2、護士長掌握床邊工作制的內涵及運作，了解病人病情，經常深入巡視病房。住院3、責任組長經常提問護士關于所管病人的病情及變化，督單元促掌握病人病情，加強學習?？浦R及護理。4、責任護士嚴格執(zhí)行床位工作制，熟悉分管病患各項治療、操作，督導服藥到口。5、做好持續(xù)性的培訓與教育，提高護士的專業(yè)能力。1、與藥劑科就中藥外包裝問題溝通，對中藥外包裝與內服藥用明顯標識區(qū)分。

各護長 2016-7-30待用完庫存藥4 名。發(fā)放藥物流名。發(fā)放藥物流1、病人增多，周轉率快，在出入院因時間差存在需調整床位，制定《科內轉床流程》并嚴格執(zhí)行。住院程欠清晰2、制定《發(fā)放口服藥流程》，核對各項環(huán)節(jié)，嚴格落實并執(zhí)行流程，不流于形式。單元

2、完善《藥品發(fā)放登記本

護理部 繆燕

袋后給予修改外用標識5 各護長 2016-7-30七、效果評價1QQQQ握各項核心制度，不定期查看，在護理操作時均能嚴格落實核心制度。2、不定期到科室詢問住院病人均有反饋責任護士加強藥品宣教，尤其是用藥途徑環(huán)節(jié)重點強調。3、在新入職護士的三個月試用期、夜班準入臨床考核中及平時執(zhí)行護理操作時，均能采取有龍崗區(qū)中醫(yī)院編號2016-質量管理-1科內轉床流程龍崗區(qū)中醫(yī)院編號2016-質量管理-1科內轉床流程通科作業(yè)指導書頁碼序號流程A.01/1要點說明1核對工作質量標準1、辦公班核對醫(yī)囑。2、辦公班通知責任護士轉床。3、責任護士再次核對醫(yī)囑確認轉床。4、電腦內更改床位，重新打印床頭。1、與醫(yī)師溝通，了解轉床的目的。2、核對：姓名、現(xiàn)住床號及要轉往新床號。評估

1、評估：評估病人情況、環(huán)境、病床。2、告知病人、家屬轉床目的、程序。3、通知要轉入床位的管床護。1、物品準備：準備接收床位的床單位、途中所需物品。

1、評估：病人年齡、病情、意識、活動能力、傷口情況、管道情況等；病房是否寬敞；檢查病床剎車、護欄性能。2危重者須管床醫(yī)生、護理組長協(xié)同責任護士一起轉床。1及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心電監(jiān)護儀等。準備

2、病人準備：正確體位；檢查并妥善固定管2、呼吸與血氧飽和度不穩(wěn)定者準備氧氣袋。道、輸液靜脈通道、傷口敷料等；拉好護欄，

3、如有嘔吐或吐血患者，給予頭側臥位，保暖等 床頭旁放置膠袋或其他容器備用，以窒息。1變化；2、注意保暖及保護患者隱私。實施2、發(fā)放藥物流程

一、病人轉運：1同時移動病床到相應床位；2、患者取舒適體位，整理用物；3、雙方責任護士交接病情、管道、皮膚等情況；二、信息更改：原責任護士1腕帶床號、當天補液、治療等。2、轉床后原床單位清理處置。

3、轉床后檢查各種管道、傷口敷料、床單位安全情況等；協(xié)助患者取舒適體位，必要時測生命體征。4、做好病人床邊交接。5、轉床后給病人進行新的責任護士及環(huán)境介紹。6口服藥單、檢查單、檢查預約單等執(zhí)行單的更改方式用紅筆醒目標注（1床轉15→15。7、患者化驗單的條碼由電腦班負責更改，原責任護士跟進。8、患者病歷夾由電腦班負責更改，原責任護士跟進。9、舊床單元的終末消毒。龍崗區(qū)中醫(yī)院龍崗區(qū)中醫(yī)院編號2016-質量管理-2發(fā)放口服藥流程專科作業(yè)指導書頁碼序號流程工作質量標準A.01/1要點說明1核對醫(yī)囑1、電腦班執(zhí)行醫(yī)囑，打印口服藥執(zhí)行單2、責任護士與電腦班雙人核對醫(yī)囑，并在執(zhí)核對：床號、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時間、首日次數(shù)等行單簽名通知藥房配藥 1、通知西藥房領取藥品2、通知中藥房送煎

電話通知藥房，描述清楚床號、姓名、藥物名稱、劑量等取藥——送藥——核對藥品

1、由臨床支持中心工作人員從藥房取配好的品2外觀、劑量是否相符1放藍至床旁2放藥品并協(xié)助服藥，告知患者藥物的主要作執(zhí)行單簽名3、患者未在病房內，將藥袋放至“病人外出馨告示牌，通知患者回護士站取藥

1代煎中藥書寫床號、姓名放置在口服藥冰箱內，自煎中藥放置在中藥發(fā)放藍中2、如不相符，與藥房溝通，退回藥房1、如與患者信息不相符時，查找原因，給予更正2、患者為老年、精神障礙、老年癡呆、幼兒、特殊情況以及服用特殊藥品的（如：安定、黛力新、艾司唑侖、多巴絲肼等告知藥物的主要作用、注意事項、不良反應及服用時間，并請家屬監(jiān)督服用藥物3、特殊藥品，護士監(jiān)督患者服藥到口觀察不良反應 觀察患者是