甲亢病人的護(hù)理課件

甲亢病人的護(hù)理課件第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進(jìn)和突眼。第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

甲亢的分類

一、甲狀腺性甲亢：

⒈彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（突眼性甲狀腺腫，Gravas?。?，毒性彌慢性甲狀腺腫，為甲亢中最常見的一種。⒉自主性高功能性甲狀腺瘤：（毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等），此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，以T3型甲亢較多。第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

⒊多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），常見于先患甲狀腺多結(jié)節(jié)，多年后發(fā)生甲亢，多見于中老年。⒋新生兒甲亢：①母親患甲亢生下新生兒就有甲亢，2~3個(gè)月后消失。⒌碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。⒍濾泡性甲狀腺癌。第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日[病因和發(fā)病機(jī)理]

一般認(rèn)為，患者免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷+精神刺激或感染→B細(xì)胞增生→產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋（TSH95%甲亢患者血清中檢出）→與甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的受體結(jié)合→激活腺苷酸環(huán)化酶→環(huán)磷酸腺苷升高→甲狀腺素增多。甲亢治療停藥后如TSH持續(xù)陽性可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。TSH能通過胎盤引起新生兒甲亢。第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日[臨床表現(xiàn)]男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，起病緩慢，典型病例有三組癥狀，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。

一、甲狀腺素分泌過多癥群（一）高代謝癥群：

T3、T4升高→促進(jìn)三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

（二）神經(jīng)系統(tǒng)：

T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易激動(dòng)、煩躁、失眠、多語多動(dòng)、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。。第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日（三）心血管系統(tǒng)：

1、心動(dòng)過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快，為本病的特征之一。

2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。

3、心音和雜音：心尖部S1增強(qiáng)SMⅠ—Ⅱ級(jí)，偶可聞及舒張期雜音。

4、心臟肥大和擴(kuò)大,可發(fā)生心衰。

5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日（四）消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動(dòng)加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸。（五）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：

T3、T4升高→氮負(fù)平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳?？傊\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日（六）生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降

二、甲狀腺腫大雙側(cè)對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

三、眼征：有良性突眼和惡性突眼。良性突眼：輕，小于18mm僅有眼征而無眼部癥狀，眼球突出，眼裂增寬；特殊眼征：少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時(shí)不能皺額；向上看時(shí)上臉不能下垂。第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部癥狀：怕光、復(fù)視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染。第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日[特殊臨床表現(xiàn)]

一、甲亢危象原因：①術(shù)前未充分準(zhǔn)備。②感染及各種應(yīng)激。③碘治療早期。表現(xiàn)：高熱，心動(dòng)過速、心律失常、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水。休克、昏迷、可有心衰及肺水腫。第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

二、甲亢性心臟病一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時(shí)，可考慮甲亢心：

1、心律失常（主要指房顫）；

2、心臟增大；

3、心力衰竭；

4、二尖瓣脫垂；

5、心絞痛；

6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系癥狀為主。第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

三、淡漠型甲亢見于老年人，起病隱襲，神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)、有時(shí)僅有消化道癥狀或不明原因的心律失常。

四、T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。

五、局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對(duì)稱性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣。第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血清甲狀腺素測定

1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難，平均正常值為9~25pmol/L。

2.TT4：血液中與甲狀腺激素球蛋白結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥↓。

第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標(biāo)，對(duì)T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。

4.血清反T3（rT3）rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，部分病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標(biāo)第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲亢時(shí)↓常測不出。

三、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)：

甲亢時(shí)血清T3、T4升高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當(dāng)靜脈注射TRH200微克后，無TSH升高反應(yīng)。第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

四、甲狀腺吸131I率測定正常值：3h5~25%

24h20~45%甲亢時(shí)：3h＞25%，24h＞45%，高峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，測定前1~2個(gè)月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

五、甲狀腺素抑制試驗(yàn)（或T3抑制試驗(yàn)）用于鑒別缺碘性甲狀腺腫和甲亢。方法：⒈首先測定基礎(chǔ)吸131碘率。⒉測定后服甲狀腺片60mgtid×8天，然后再測定吸131I率。⒊計(jì)算抑制率：抑制率（%）=（首次吸

131碘率—第二次吸131碘率）÷第二次吸

131碘率×100％⒋意義：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

六、甲狀腺刺激性抗體（TSI）測定：及TSH測定：甲亢病人血清中TSI陽性率可達(dá)80~95%，不但有早期診斷意義，對(duì)判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值。第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

[診斷要點(diǎn)]

典型病例在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現(xiàn)為不典型甲亢，則有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查方可確診，還要排除其他原因所致的甲亢。

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[治療要點(diǎn)]

1．一般治療適當(dāng)休息和各種支持療法，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安；失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。

第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種

(1)抗甲狀腺藥物治療

1)適應(yīng)證①病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者；②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；⑤作為放射性131I治療前后的輔助治療。

第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2)常用藥物常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑類有甲巰咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。

PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)作為首選用藥。第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

3)劑量與療程長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂養(yǎng)嘧啶300-450mg／d，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常召p可減量。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．5—2年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。

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(2)放射性131I治療

1)適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者④外周血白細(xì)胞在3X10

9／以下或中性粒細(xì)胞低于1．5X10

9／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。

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3)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個(gè)別可誘發(fā)危象；③可能導(dǎo)致突眼惡化。第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(3)手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。

1)適應(yīng)證①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2)禁忌證①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期(第3個(gè)月前)及晚期(第6個(gè)月后)；④輕癥可用藥物治療者。

第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

3)并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

3．甲狀腺危象的防治

去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。

（１）抑制TH合成首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。

第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。

(3)降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)

可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次；氫化可的松100mg加入5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。

第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg加入液體中靜脈點(diǎn)滴，每6～8h一次。

（5）降低血TH濃度上述治療效果不滿意時(shí)，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。

(6)對(duì)癥支持治療在監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能的條件下，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。

第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

4．浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。

(1)保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。

(2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松10—20mg，每日3次，癥狀好轉(zhuǎn)后減量，1個(gè)月后再減至維持量，每日10-20mg，而后逐漸停藥。

(3)對(duì)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療。

第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。

(5)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲狀腺，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。

(6)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報(bào)道有抑制眼球后組織增生作用。

第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

[護(hù)理評(píng)估]

1．病史

(1)詢問病人患病的起始時(shí)間，主要癥狀及其特點(diǎn)，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。

(2)評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響。評(píng)估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解及其程度。第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2．身體評(píng)估

(1)意識(shí)精神狀態(tài)注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。

(2)營養(yǎng)狀況有無消瘦、貧血貌等。

(3)皮膚和粘膜有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。

(4)眼征有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。

第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，有無震顫和血管雜音。

(6)心臟有無心界擴(kuò)大、搏動(dòng)增強(qiáng)、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。

(7)消化系統(tǒng)有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。

(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH有無升高。

(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。

(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。

第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

[常用護(hù)理診斷］

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人有關(guān)。

2．活動(dòng)無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。

3．個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與性格及情緒改變有關(guān)。

4．有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤性突眼有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。

第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

[護(hù)理措施及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

(1)體重監(jiān)測每日測量體重，評(píng)估病人體重的變化。

(2)飲食護(hù)理為滿足機(jī)體代謝亢進(jìn)的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點(diǎn)心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(3)用藥護(hù)理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時(shí)處理。使用抗甲狀腺藥物的常見副作用有：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可致粒細(xì)胞缺乏癥。如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀時(shí)，須立即停藥。若發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥搶救第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

2．活動(dòng)無耐力

(1)休息與活動(dòng)評(píng)估病人目前的活動(dòng)量，活動(dòng)和休息的方式，與病人共同制定日?；顒?dòng)計(jì)劃，做到有計(jì)劃地適量活動(dòng)。病情輕者可下床活動(dòng)，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。

第五十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期日

(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。

(3)生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、如廁等，減少其活動(dòng)度，增加休息時(shí)間，緩解疲乏。對(duì)大量出汗的病人，應(yīng)隨時(shí)更換浸濕的衣服及床單，防止受涼?！さ谖迨?/p>