如何縮短靜脈曲張手術的學習曲線

背景在美國，有800多萬人患蜘蛛樣靜脈曲張。美國整形外科醫(yī)師協會估計年齡超過21歲的婦女50％以上患有蜘蛛樣靜脈曲張。2001年美國有616879例硬化劑注射治療，其中女性占97％，男性占3％，接受硬化劑注射治療的年齡區(qū)間在30到60歲之間。當前第1頁\共有24頁\編于星期四\17點病因靜脈高壓是下肢慢性靜脈疾病（chronicvenousdisease，CVD）出現靜脈曲張、肢體水腫、靜脈性潰瘍等表現的病理生理基礎，而瓣膜反流、深靜脈流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障礙是形成下肢靜脈高壓的最常見原因當前第2頁\共有24頁\編于星期四\17點CEAP分級當前第3頁\共有24頁\編于星期四\17點

定義Sclerotherapyofvaricoseveins通過硬化劑與血管壁直接刺激作用，血管內皮蛋白質變性，血栓形成，導致內皮細胞脫落膠原纖維收縮，血管管腔閉塞纖維化。當前第4頁\共有24頁\編于星期四\17點硬化劑注射治療原理硬化劑破壞靜脈內皮內皮下膠原纖維暴露血小板聚集粘附局部附壁血栓形成血栓化的靜脈轉化為纖維條索（硬化過程）靜脈永久性閉塞纖維條索被機體吸收當前第5頁\共有24頁\編于星期四\17點硬化劑分型滲透型：23.4%NaCL、高滲鹽水右旋糖酐乙醇：72%絡酸鹽甘油清潔劑型：魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉（STS）、聚多卡醇理想的硬化劑：有效的損傷血管內皮、不良反應較小并且疼痛較輕。當前第6頁\共有24頁\編于星期四\17點硬化劑的發(fā)展史1840年-無水乙醇1944年—空氣阻滯術（Orbach）1957年—微泡制備術（Mayer、Brucker）1966年—聚卡多醇（Henschel）1994年—微泡沫在靜脈治療中的應用（JuanCabrera）1995年—超聲引導下泡沫硬化劑注射（JuanCabrera）2000年—Tessari法2006年——歐洲靜脈學會推薦泡沫硬化劑是治療下肢靜脈曲張的有效方法之一。當前第7頁\共有24頁\編于星期四\17點泡沫硬化劑較傳統(tǒng)硬化劑的優(yōu)勢更充分、更持久地接觸靜脈壁只需更低的濃度和更少的藥物更高的有效性超聲可視提高安全性溢出血管時對組織損傷更小與液體相比，泡沫與血管內皮接觸更充分，治療更加有效當前第8頁\共有24頁\編于星期四\17點什么樣的患者適合硬化劑？絕對禁忌征已知有癥狀的卵圓孔未閉、對硬化劑過敏嚴重全身的疾病急性深靜脈血栓治療局部感染或嚴重的全身感染妊娠相對禁忌癥患肢水腫支氣管哮喘、高凝狀態(tài)或血栓形成傾向、靜脈穿刺和壓迫困難的肥胖者大隱靜脈,小隱靜脈曲張側支靜脈曲張復發(fā)性靜脈曲張穿通支靜脈曲張網狀靜脈曲張蜘蛛網樣靜脈曲張適應征GRADE1B當前第9頁\共有24頁\編于星期四\17點RFA、EVLA、SclerotherapyandSurgery10Thecareofpatientwithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdisease:clinicalpracticeguidelineofthesocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum.JVascSurg53(5suppl)：2S—48S，2011.當前第10頁\共有24頁\編于星期四\17點硬化劑注射失敗的原因平臥后找不到靜脈選擇的硬化劑劑型不正確硬化劑外滲、局部疼痛局部壓迫不足復發(fā)針頭不配套當前第11頁\共有24頁\編于星期四\17點治療策略選擇醫(yī)從性好的患者——好的開端選擇局部曲張靜脈稱手的工具好的隨訪—控制并發(fā)癥當前第12頁\共有24頁\編于星期四\17點藥物的選擇對于大隱靜脈的主干：逆行穿刺大隱靜脈+5F造影導管+3%泡沫硬化劑。(高位結扎）0.1-2mm毛細血管——0.25-0.5%液體硬化劑2-4mm網狀靜脈——0.5-1%液體硬化劑<8mm曲張靜脈1-3%泡沫硬化劑當前第13頁\共有24頁\編于星期四\17點穿刺針的選擇曲張靜脈屬支—頭皮針蜘蛛樣靜脈曲張及網狀靜脈—OT針當前第14頁\共有24頁\編于星期四\17點壓迫0.25-0.5%液體硬化劑壓迫時間即刻1-3%泡沫硬化劑壓迫時間10分鐘內體位壓力襪30-40mmHg當前第15頁\共有24頁\編于星期四\17點當前第16頁\共有24頁\編于星期四\17點靜脈探測燈下注射

將靜脈探測燈靜脈穿刺回抽見血，證實穿刺到血管管腔，輕推少量硬化劑見靜脈燈下黑色的靜脈逐漸消退。毛細血管內邊穿刺邊給予負壓，如果針芯進入毛細血管，可以看到“流空效應”當前第17頁\共有24頁\編于星期四\17點當前第18頁\共有24頁\編于星期四\17點色素沉著發(fā)生率10%-30%發(fā)生率與靶血管直徑、硬化劑的性質、硬化劑的濃度治療6-12月后隨訪自發(fā)消散70%和99%當前第19頁\共有24頁\編于星期四\