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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2023-06-02 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：6 大?。?30.01KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中迷走神經(jīng)反射致嚴(yán)重心律失常病例分析1.病例介紹患者1，女，33歲，體質(zhì)量56kg，孕3產(chǎn)1。術(shù)前診斷為孕35周，中央性前置胎盤伴出血，兇險(xiǎn)型前置胎盤，胎盤植入，于2019年12月21日入院?；颊呒韧芳靶g(shù)前一般檢查無(wú)特殊，心電圖正常。預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大，因此制定了全身麻醉（全麻）方案。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液100mg、注射用鹽酸瑞芬太尼60μg、氯化琥珀膽堿注射液100mg，氣管插管順利。胎兒娩出同時(shí)追加注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨4mg、咪達(dá)唑侖注射液2mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液20μg加深麻醉。為了確切止血，產(chǎn)科醫(yī)生將子宮快速抱出腹腔，此時(shí)患者心率突然下降至40次/min并迅速發(fā)展為心跳驟停，監(jiān)護(hù)儀顯示心電圖及脈搏波形均為直線。立即讓產(chǎn)科醫(yī)生停止操作并準(zhǔn)備胸外心臟按壓，靜脈注射鹽酸腎上腺素注射液10μg患者恢復(fù)竇性心律40～50次/min，接著靜脈給予硫酸阿托品注射液0.5mg，患者的心律逐漸恢復(fù)正常，維持在90～100次/min。生命體征平穩(wěn)后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，新生兒出生Apgar評(píng)分為10-10-10分。母嬰術(shù)畢一同返回病房，術(shù)后恢復(fù)良好，于2019年12月25日出院?；颊?，女，30歲，體質(zhì)量63kg，孕1產(chǎn)0。術(shù)前診斷為孕39周，臀位。既往史無(wú)特殊，術(shù)前心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，于2020年1月15日入院?；颊呷胧胰∮覀?cè)臥位，于腰3-4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予等比重0.5%鹽酸布比卡因注射液2.5mL，硬膜外頭側(cè)置管4cm并固定。平臥后手術(shù)床左傾15°，測(cè)得麻醉平面達(dá)第6胸椎水平，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)開(kāi)始患者未訴不適，產(chǎn)科醫(yī)生拉開(kāi)腹直肌時(shí)心電圖突然顯示二度房室傳導(dǎo)阻滯，2～3個(gè)竇性心搏后伴隨一個(gè)P波未下傳，氧飽和度曲線同步顯示波形缺失，心率約為45～50次/min，血壓100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。此時(shí)患者意識(shí)清楚，訴胸悶，輕微頭暈。暫停手術(shù)操作，給予阿托品0.5mg，約1min心律逐漸恢復(fù)正常，維持在100次/min左右。隨后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，患者未再發(fā)生心律失常，生命體征平穩(wěn)，新生兒出生Apgar評(píng)分為10-10-10分。母嬰術(shù)畢一同返回病房，恢復(fù)良好，于2020年1月19日出院。2.討論迷走神經(jīng)是人體自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分。剖宮產(chǎn)同其他外科手術(shù)一樣，術(shù)中操作均有可能刺激迷走神經(jīng)引起迷走反射，如“人流綜合征”“膽心反射”等，但引發(fā)嚴(yán)重心律失常的病例鮮有報(bào)道。本文中兩例產(chǎn)婦術(shù)前均無(wú)心血管相關(guān)疾病，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，亦無(wú)明顯出血。尤為重要的是兩者心律失常急驟出現(xiàn)并伴隨外科醫(yī)生的牽拉動(dòng)作，因此我們首先判斷心律失常是牽拉刺激迷走神經(jīng)所致。迷走神經(jīng)作為混合神經(jīng)包含內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維、軀體感覺(jué)纖維和副交感纖維，迷走神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)歸入孤束核，副交感神經(jīng)則起自第四腦室底部的迷走神經(jīng)背核，其分支廣泛分布于心血管、內(nèi)臟、腹壁以及盆腔的表面，接受傳入沖動(dòng)并同交感神經(jīng)一起支配心血管系統(tǒng)及內(nèi)臟活動(dòng)。手術(shù)中的牽拉或壓迫等都會(huì)刺激迷走神經(jīng)感受器可反射性的增加副交感神經(jīng)的作用，即迷走反射，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降，心率減慢等，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)昏厥、休克、甚至心跳驟停。如本文病例所示，迷走反射在全麻及椎管內(nèi)麻醉時(shí)均可發(fā)生。有研究顯示，椎管內(nèi)麻醉和全麻對(duì)于自主神經(jīng)系統(tǒng)的副交感成分和交感成分均有抑制作用，兩種成分抑制程度通過(guò)比值來(lái)反映。在椎管內(nèi)麻醉下，自主神經(jīng)的張力向交感優(yōu)勢(shì)方向轉(zhuǎn)移；而在全麻下，自主神經(jīng)的張力向副交感優(yōu)勢(shì)方向轉(zhuǎn)移。另一方面，剖宮產(chǎn)全麻往往采用快速順序誘導(dǎo)，且為了快速娩出胎兒在手術(shù)初期有可能存在麻醉深度不足，手術(shù)過(guò)度牽拉可能導(dǎo)致迷走反射明顯。甚至有作者認(rèn)為麻醉藥物中如維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、氟烷、芬太尼和琥珀膽堿等可誘發(fā)迷走反射。鑒于相當(dāng)一部分產(chǎn)婦由于各種原因無(wú)法采用椎管內(nèi)麻醉，當(dāng)采用全麻時(shí)，意識(shí)到上述危險(xiǎn)因素的存在有利于術(shù)中快速處置。椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉平面一般要求達(dá)到第4胸椎水平。但迷走反射的低位中樞位于顱內(nèi)，椎管內(nèi)麻醉平面的高低并不能抑制迷走反射的發(fā)生。尤其是麻醉效果不佳，無(wú)法使盆腔臟器松弛，手術(shù)操作中過(guò)度牽拉很可能導(dǎo)致明顯的迷走反射?？梢哉f(shuō)，兩種麻醉方式對(duì)于迷走反射的發(fā)生存在相對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，具體這些差異是否會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中迷走反射發(fā)生幾率上的不同需要更多的病例或研究來(lái)證實(shí)。嚴(yán)重的迷走反射會(huì)導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟驟停，準(zhǔn)確判斷及合理處置至關(guān)重要。本文兩例患者中心臟驟停和二度房室傳導(dǎo)阻滯兼與手術(shù)操作相關(guān)，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生停止操作可以快速驗(yàn)證我們的判斷并為繼續(xù)處置贏得時(shí)間?；颊?的癥狀可以稱為“迷走性間歇性房室傳導(dǎo)阻滯”，是常見(jiàn)的功能性房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前患者不存在心臟器質(zhì)性病變，因此，解除外界刺激并應(yīng)用阿托品后，可使心律很快恢復(fù)正常。如此時(shí)出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)不穩(wěn)定的情況，可以同時(shí)應(yīng)用升壓藥物?；颊?迷走反射所致的心臟驟停也不同于平常的心臟驟停，我們首先應(yīng)用了小劑量腎上腺素10μg而未使用標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg腎上腺素，主要擔(dān)心其可能導(dǎo)致其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺水腫、冠狀動(dòng)脈（冠脈）痙攣等。本質(zhì)上腎上腺素在心臟驟停中的主要作用是通過(guò)收縮外周血管增加冠脈血供來(lái)幫助心搏恢復(fù)，然而近年的研究顯示對(duì)于不同原因?qū)е碌男呐K驟停，盲目應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量或更大劑量的腎上腺素對(duì)于患者預(yù)后并沒(méi)有積極意義。當(dāng)然該病例早期積極處置后，如果心搏未恢復(fù)，或者心臟驟停前有明顯的血壓下降，則即刻開(kāi)始胸外心臟按