病區(qū)教學查房

病區(qū)教學查房第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一簡要病史

患者，潘雪飛，女，46歲，已婚，椒江人。因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤4年，陰道不規(guī)則出血43天。診斷：“1、子宮肌瘤2、異常子宮出血”于2015年7月27日入院?；颊?年前體檢檢查B超提示：子宮肌瘤，約2cm，近43天來無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，持續(xù)5-7天，間隔10天左右，量同往常月經(jīng)量。7月24日復(fù)查B超示：子宮肌層偏低回聲團塊，性質(zhì)待定，肌瘤可能。入院時一般情況可，無腹痛腹脹，少量陰道出血，不伴腰骶部酸脹及腹脹不適，不伴尿頻，無頭昏乏力不適。入院后完善各項輔助檢查，于7月29日在全麻下行腹腔鏡下陰式子宮全切+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染補液治療。做好?？谱o理及基礎(chǔ)護理，患者切口愈合好，各項化驗指標正常，病理診斷：子宮多發(fā)性平滑肌瘤。于8月3日出院。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一3子宮肌瘤

指子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖器最常見的良性腫瘤。其間含有少量的纖維結(jié)締組織。多見于育齡婦女。子宮肌瘤為球形實質(zhì)性腫瘤，多發(fā)或單個，大小不一，表面光滑，表明有一層由子宮肌層受肌瘤壓迫而形成的假包膜。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一疾病分類根據(jù)肌瘤生長的部位分類：子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤根據(jù)數(shù)目分類：多發(fā)性子宮肌瘤、單發(fā)性子宮肌瘤根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤

第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)(1)月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長

原因：肌瘤使子宮內(nèi)膜面積增大，并影響其收縮。(2)白帶增多：多見于粘膜下肌瘤原因：宮腔表面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多。粘膜肌瘤脫垂入陰道后，因感染、壞死則可出現(xiàn)大量膿性分泌物。第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一(3)腹部包塊：可于下腹部摸到塊狀腫物原因：當子宮肌瘤長大超出盆腔時，可在下腹部觸及包塊。(4)壓迫癥狀：如尿頻、排尿障礙、尿潴留、便秘、排便困難等原因：肌瘤較大時可壓迫鄰近器官引起相應(yīng)癥狀。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（5）不孕、流產(chǎn)、難產(chǎn)

a.肌瘤影響精子進入宮腔及在宮腔的上行。

b.肌瘤改變宮腔形態(tài)，妨礙受精卵的著床。

c.肌瘤使子宮內(nèi)膜充血，宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床或?qū)е屡咛ス┭蛔愣亮鳟a(chǎn)。

d.肌瘤導致胎位不正；妨礙產(chǎn)后子宮收縮導致產(chǎn)后出血。（6）疼痛：腰酸、下腹墜脹、腹痛

肌瘤本身一般不痛。（變性、并發(fā)癥、宮頸肌瘤）（7）其它：貧血、感染、慢性子宮翻出等。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

動脈瘤破裂的誘發(fā)因素第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一動脈瘤破裂的誘發(fā)因素劇烈運動、憂慮、緊張、情緒激動便秘、劇烈咳嗽分娩、性生活、外傷動脈硬化、高血壓、癲癇發(fā)作、飲酒等均會引起動脈瘤破裂。第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一動脈瘤破裂再出血的搶救1快速評估：意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等。2初步判斷為動脈瘤破裂出血。3立即給予20%的甘露醇250ml快速靜脈滴，同時呼叫醫(yī)生。必要時行CT檢查。4向患者家屬做好心理護理。5抬頭床頭15-30度臥位休息。6充分給氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，必要時吸痰。7接心電監(jiān)護。8按醫(yī)囑用藥，如速尿、DXM、鎮(zhèn)靜劑等。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一9準備好穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行腦室外穿刺。10如發(fā)現(xiàn)呼吸功能不全或呼吸暫停的立即給予呼吸皮囊輔助呼吸，同時呼叫麻醉科行氣管插管，給機械通氣。11再次評估患者有無好轉(zhuǎn)，瞳孔是否縮小生命體征是否平穩(wěn)。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一13腰大池引流術(shù)

腰大池持續(xù)引流（LCFD）：是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達到引流腦脊液的目的，具有創(chuàng)傷小、可控制引流速度，避免反復(fù)腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點，腰大池持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥。現(xiàn)在神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一腰流大管池的引護理第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一腰大池引流管的護理（1）

嚴密觀察患者瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，12h內(nèi)要密切觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時處理。（2）

密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴格控制引流的速度，避免引流過量，集液袋入口處高于外耳道平面10～20cm為佳，或根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)高度。引流量為200～300ml/d，即10ml/h左右。（3）

保持引流通暢。引流不暢時，積極找出原因。注意檢查引流管是否扭曲、脫落；傾倒引流液時避免抬高集液袋以免反流，要嚴格無菌操作。第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（4）

注意患者體位和引流管的高度?；颊咭^對臥床但可以左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓變化的因素，如控制患者咳嗽、保持大便通暢等（5）

加強基礎(chǔ)護理。及時更換濕衣服，保持清潔干燥，避免增加感染的機會。（6）

加強營養(yǎng)。腰大池持續(xù)體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵患者進食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補足所需的營養(yǎng)。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（7）

嚴防顱內(nèi)感染，嚴格無菌技術(shù)。保持局部皮膚干燥，保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風，減少探視和人員流動。（8）

隨著腦脊液顏色的澄清、各項指標的恢復(fù)（腦脊液中紅細胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L），腦脊液漏的消失，患者一般情況的好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時拔管，以防止引流過久，誘發(fā)或加重感染。一般置管3～7天，最長持續(xù)引流時間8天。拔管后嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，以防腦脊液漏的再發(fā)生。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一格拉斯哥昏迷評分法第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一19格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分法Glasgow昏迷評分法：分別對病人的睜眼、言語、運動三方面的反應(yīng)進行評價，再累計得分，最高分15分，最低分3分?；杳栽u分法A.睜眼反應(yīng)計分B.言語反應(yīng)計分C.運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5能按指令動作6呼之睜眼3回答錯誤4對疼痛能定位5刺痛睜眼2語無倫次3對疼痛能躲避4不能睜眼1有聲無語2疼痛時肢體屈曲3不能發(fā)生1疼痛時肢體過伸2對疼痛無任何反應(yīng)1第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一GCS昏迷評分法昏迷程度：以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。最高分為15分，表示意識清楚；12-14分

為輕度意識障礙；9-11分

為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。（選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。）第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一如何進行意識的判斷第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一22意識的分型及判斷嗜睡:是輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或者輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應(yīng)刺激去除后又很快入睡。模糊:其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向完全或者部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?；杷?/p>

患者處于熟睡狀態(tài)，不以喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)昏迷：

最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一1）淺昏迷：

意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反應(yīng)、咳嗽反射等可存在呼吸、心率、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。2）深昏迷：

意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛肢體呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁或潴留。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一2023/6/3肌力的分級0級：完全癱瘓1級：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移位，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能對抗阻力的動作，但較正常為差;5級：正常肌力第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一常見異常瞳孔的臨床表現(xiàn)正常瞳孔：等大、等圓、直徑2.5～5mm（2～5mm)、直接和間接對光反射靈敏。異常瞳孔：（1）傷后一側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓，提示腦受壓或腦疝；（2）雙側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)；（3）雙側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，可能為腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血（4）雙側(cè)瞳孔大小多變，對光反射消失伴眼球分離，提示中腦損傷；第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（5）有無間接對光反射可鑒定視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷；（6）某些藥物、中毒、劇痛可影響瞳孔變化，嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮?。话⑼衅?、麻黃堿使瞳孔散大；（7）眼球局部受損可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但病人神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致。（8）患過虹膜睫狀體炎，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對光反射遲鈍。（9）瞳孔不等大應(yīng)排除用過散瞳藥物，阿托品中毒時雙側(cè)瞳孔散大。第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尼莫地平的用法用量及不良反應(yīng)第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一尼莫地平用法用量:

體重＜70kg的，開始治療的2h可以按照每小時0.5mg給予，如血壓無明顯下降的，2h增加至1mg每小時。

體重＞70kg的，劑量宜從每小時1mg開始使用，2h后無不適的增加至2mg每小時。不良反應(yīng)：

少見：血小板減少癥、過敏反應(yīng)、皮疹、頭痛、心動過速、低血壓、惡心。

罕見：腸梗阻、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高、心動過緩、靜脈炎。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

護理診斷第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一30護理診斷Pc再出血與顱內(nèi)動脈瘤的血管易破裂；血壓突然升高；情緒激動，進食嗆咳等有關(guān)。疼痛與血液刺激腦膜或腦血管痙攣有關(guān)。意識障礙與腦出血，使腦組織損傷或腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。自理缺陷與意識、精神障礙；長期臥床，活動受限使活動能力下降有關(guān)。知識缺乏

缺乏動脈瘤破裂防治的知識。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)動脈瘤再破裂、顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦梗死腦疝，再出血，感染等。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一護理措施第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一護理措施（一）預(yù)防動脈瘤破裂出血或再出血1.臥床休息指導患者絕對臥床休息2-3周，抬高床頭15°～30°，有利于靜脈回流，減少不必要的活動。提供生活護理，床上大小便，保持病房安靜。2.飲食護理指導患者戒煙酒，多進新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，必要時按醫(yī)囑給予使用緩瀉劑，避免高壓灌腸。3.保持適宜的顱內(nèi)壓維持顱內(nèi)壓在100mmH2O,顱內(nèi)壓驟降會加大血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動脈瘤的破裂。因此，在應(yīng)用脫水劑時，控制輸注速度，不能加壓輸入；行腦脊液引流者，引流速度要慢；腦室引流者，引流瓶位置不能過低。同時避免顱內(nèi)壓增高的誘因，如便秘、咳嗽等。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一4.維持血壓穩(wěn)定

動脈瘤破裂可因血壓驟升而誘發(fā)，因此要維持血壓穩(wěn)定。一旦出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，使血壓下降10%-20%（如有高血壓的降低原血壓的30%-35%），用藥期間注意血壓的變化，避免血壓過低造成腦缺血。5.心理護理

清醒病人做好心理護理；盡量減少外界不良因素的刺激，讓患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動；保證充足睡眠，預(yù)防再出血。按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、鎮(zhèn)咳及抗癲癇藥。6.安全護理

做好安全護理，床欄使用，家屬陪護等防止外傷。7.疾病知識宣教告知患者預(yù)防再出血的相關(guān)疾病知識。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（二）術(shù)前護理1.體位活動1.1安靜休息：絕對臥床，減少探視，最好應(yīng)保持環(huán)境安靜和遮光。1.2病情允許時需抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。1.3加強安全護理：意識障礙或老年體弱者，囑家人24小時陪護并做好交接班工作。防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。2.飲食以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主。保持大便通暢，便秘患者可用輕瀉劑，忌高壓大量灌腸。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護理3.心理護理3.1合理安排病房，為患者創(chuàng)造適宜的生活環(huán)境。3.2主動、詳細地介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護人員，讓患者盡快的熟悉環(huán)境。3.3向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，消除顧慮。3.4幫助患者得到更多的社會和家庭的支持。4.避免做使顱內(nèi)壓增高的動作：如用力、劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、排便等，避免情緒激動。

第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護理5.對癥處理5.1對煩躁者可給予輕度鎮(zhèn)靜藥物。5.2對有疼痛癥狀者，可給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，如去痛片、芬太尼貼劑等，但禁止使用嗎啡、哌替啶。5.3對癲癇患者，可使用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或丙戊酸鈉。5.4其它如嘔吐、頻繁咳嗽、高熱等癥狀明顯的患者及時給予鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳、降溫等對癥處理。6.行DSA檢查第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護理7.動脈瘤破裂出血者為防止腦血管痙攣的發(fā)生，常規(guī)持續(xù)靜脈使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。尼莫地平需要靜脈輸液微泵控制滴速，速度按醫(yī)囑根據(jù)病情或血壓做調(diào)整。同時還應(yīng)注意有無低血壓發(fā)生，如有應(yīng)告知醫(yī)生減少用量或停用。8.腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)護理。9.做好術(shù)前宣教：根據(jù)治療方法決定，如果選擇腦血管栓塞術(shù)，則術(shù)前準備同DSA。如選擇開顱動脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)前宣教如下9.1指導患者練習床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護理9.2常規(guī)備血、備皮（理全發(fā)）、皮試。9.3術(shù)前禁食12小時，禁水4小時。9.4簡單告訴患者手術(shù)過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，教會患者如何應(yīng)對，提高安全感，告知患者及家屬術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)ICU治療。10.手術(shù)當天：遵醫(yī)囑給藥，準備好患者資料（造影片、醫(yī)生及護理病歷等）帶人手術(shù)室。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一（三）術(shù)后護理1.體位與活動

1.1血液動力學穩(wěn)定者取半臥位，抬高床頭15°~30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。注意頭頸不要過伸過屈，以免影響頸靜脈回流。1.2術(shù)后第一天鼓勵清醒患者床上活動。1.3術(shù)后病情許可者，協(xié)助其下床活動，可先扶坐椅子、床邊移步、上衛(wèi)生間。體力允許者扶其病區(qū)走動，若出現(xiàn)頭昏、頭暈、，心悸、出冷汗等應(yīng)立即停止。以后逐漸增加活動量。1.4對于肢體活動障礙者，在病情許可下，應(yīng)盡早行康復(fù)功能鍛煉，進行被動運動及主動運動鍛煉第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一2.飲食護理2.1手術(shù)當天禁食，第二天起可酌情給予流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。2.2加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。2.3昏迷或吞咽困難者，術(shù)后給予鼻飼飲食，暫時不能進食者或入量不足者，按醫(yī)囑給予補液，以增強機體抵抗力。3.心理支持

給予心理支持，使病人和家屬能面對現(xiàn)實，耐心傾聽病人訴說，減輕病人的心理壓力，告知病人可能采用的治療計劃及如何配合，幫助家屬學會照顧病人的方法。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一4.呼吸道管理

4.1氧氣吸入，根據(jù)患者病情選擇吸氧方式及吸氧流量。4.2協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵深呼吸及有效咳嗽咳痰。4.3年老體弱者無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣管及負壓吸引，及時吸痰，必要時行氣管切開。5.切口、疼痛護理

5.1術(shù)后常規(guī)在后枕部墊干凈的治療巾，觀察傷口敷料情況及切口愈合情況，有無血液和腦脊液漏情況。第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

5.2避免切口長時間受壓。5.3切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。5.4術(shù)后10~14天傷口愈合良好者醫(yī)生給予拆線，拆線后仍需注意觀察有無腦脊液漏。5.5有限控制疼痛，保證足夠的睡眠，禁忌使用嗎啡、哌替啶等抑制呼吸的藥物。6.硬膜外及腰大池引流管的管理6.1妥善固定：注意觀察切口敷料情況，防扭轉(zhuǎn)及反折。6.2保證引流通暢。第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一

6.3觀察引流量、色、性質(zhì)并正確記錄。6.4若引流液色鮮紅，粘稠要考慮活動性出血。若引流量色呈淡血性水樣液，應(yīng)考慮為腦脊液，注意有無低顱壓性頭痛。6.5一般術(shù)后72小時內(nèi)拔除引流管，拔管后需注意患者有無頭痛、嘔吐及意識改變等情況，有無腦脊液漏，如果有及時報告醫(yī)生。7.導尿管的護理：應(yīng)保持引流管通暢，觀察尿量及性質(zhì)，準確記錄尿量，做好會陰護理。間斷夾管，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期一8.康復(fù)功能鍛煉：對于肢體偏癱或言語障礙等患者應(yīng)盡早進行康復(fù)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)患者的生活能力。9.并發(fā)癥的觀察與處理9.1腦血管痙攣：動脈瘤介入栓塞治療或手術(shù)刺激腦血管，可誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意識障礙、肢體麻木、失語等癥狀。為預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)后常用尼莫地平治