2023妊娠期劇吐合并肝功能損害診治(全文)

2023妊娠期劇吐合并肝功能損害診治（全文）妊娠早期惡心嘔吐發(fā)生率可達50%~80%，幾乎所有的妊娠惡心嘔吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）均發(fā)生于妊娠9周前，典型表現(xiàn)為妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨妊娠進展癥狀逐漸加重，可發(fā)展為妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）。在HG的患者中，有50%可出現(xiàn)肝功能異常。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高最為常見（到達200U/L），而轉(zhuǎn)氨酶升高超過1600U/L很少被報道。堿性磷酸酶可升高至正常高值的2倍。直接膽紅素和間接膽紅素可能升到4mg/dL。血清脂肪酶及淀粉酶可能上升到正常值的5倍。肝功能異常的程度與HG的嚴重程度相關。妊娠容易合并肝功能損害與妊娠期肝臟的病理生理變化有關。1、妊娠劇吐肝臟的生理、病理改變1.1肝臟血流比率相對減少妊娠期雌激素、醛固酮水平升高，全身血容量顯著增加（較孕前增加約30%~70%），心輸出量增加（較孕前增加約30%~50%）。但由于胎兒分流原因，肝臟的血流量并無顯著增加，肝臟血流量占全身血流比率相對減少，如妊娠早期合并惡心嘔吐，孕婦營養(yǎng)、液體攝入不足，肝臟血流量將進一步減少。1.2血清蛋白濃度降低由于妊娠期肝臟合成功能減退，以及血液稀釋，導致血清蛋白水平降低。如果合并NVP，尤其是HG導致母體攝入不夠，可能導致嚴重的低蛋白血癥。1.3肝糖原儲備減少妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，體內(nèi)雌激素、孕激素、胎盤生乳素增高，增高的激素導致胰島β細胞增生、肥大，分泌過多的胰島素，同時抑制胰高血糖素分泌，使孕婦空腹血糖濃度低于正常成人，同時導致肝糖原的合成、儲備減少，如合并HG，孕婦攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足，肝臟糖原儲備進一步減少。2、妊娠劇吐肝臟損害的易患因素2.1體內(nèi)激素水平變化孕期體內(nèi)大量的雌、孕激素、血β－h(huán)CG等的代謝，母體胎兒代謝產(chǎn)物的解毒排泄均需通過肝臟完成，肝臟負擔較孕前明顯加重，但孕期肝臟血流相對減少、營養(yǎng)物質(zhì)相對缺乏（血清白蛋白濃度降低、肝糖原減少），當合并HG，肝臟血流進一步減少，營養(yǎng)物質(zhì)匱乏，而HG孕婦體內(nèi)激素卻較正常孕婦更高，肝功能損害風險增加。2.2病毒感染妊娠期尤其是妊娠早期合并HG患者，肝臟營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，加之妊娠期機體免疫功能減退，肝臟易受病毒如肝炎病毒［甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）、單純皰疹病毒（HSV）］感染，出現(xiàn)新發(fā)的肝臟損害。如孕前存在慢性病毒性肝炎，妊娠后肝功能損害可能加重。2.3藥物性肝損害肝臟是藥物代謝的主要器官，妊娠期由于母體酶系統(tǒng)、生理或病理變化均可影響藥物的代謝與清除，導致藥物性肝損害（druginducedliverinjury,DILI），尤其在妊娠早期合并妊娠劇吐導致肝臟血流減少、營養(yǎng)缺乏時更為明顯。妊娠期因各系統(tǒng)感染使用抗生素；因合并甲狀腺功能亢進使用丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑；因先兆流產(chǎn)使用絨促激素（HCG）、黃體酮保胎治療；因復發(fā)性流產(chǎn)、產(chǎn)科抗磷脂綜合征等使用低分子肝素，以上均有可能導致DILI。3、妊娠劇吐合并肝功損害的治療目前研究認為HG合并肝功能損害患者給予補液、止吐等對癥支持治療后，隨著嘔吐的緩解，肝功能異常多隨之消失，如NVP緩解后肝功能損害持續(xù)存在或繼續(xù)加重則提示可能有其他原因?qū)е碌母喂δ軗p害，需尋找病因，