醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（11篇）

第2頁共2頁醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本甲方：_____醫(yī)院乙方（患方）：_____患者基本情況：姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_____住院號：_____調(diào)解人：_____律師事務(wù)所律師_____患者_(dá)____于____年____月____日在甲方住院,診斷為：⑴_____⑵_____。住院_____天，患者治療結(jié)果：_____死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為_____是甲方造成的。甲方認(rèn)為_____。經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、殘疾生活補(bǔ)助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____元。三、賠償款給付時間：_____四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、_____（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_____年____月____日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____衛(wèi)生局一份。甲方：_____乙方：_____調(diào)解人：_____律師事務(wù)所律師____年____月____日z醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____;地址：_____乙方（患者）：_____;性別_____;身份證號：_____;住址：_____乙方于____年____月____日因_____在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥_____元（大寫：人民幣_____元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點_____。甲方代表人（簽章）：_____乙方代表人（簽章）：_________年____月____日____年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（三）甲方：_____醫(yī)院乙方：_____鑒于患者_(dá)____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：____市____年度職工平均工資：_____元。____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_____元。____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_____元。第二條償項目及計算方法（略）第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：_____醫(yī)院乙方代表：_____日期：____日期：_____醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（四）甲方：_____（醫(yī)院）乙方：_____（患方）患者基本情況：姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_____住院號：_____患者于____年____月____日在甲方住院，診斷為：（1）_____;（2）_____;（3）_____。住院_____天，患者治療結(jié)果：_____（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。乙方認(rèn)為_____是甲方造成的。甲方認(rèn)為_____。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、殘疾生活補(bǔ)助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計_____元。三、賠償款給付時間：_____四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年____月____日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵____元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。甲方：_____乙方：_____見證律師（或公證）：_________年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（五）甲方（公司）乙方：（員工）茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。一、對于_____之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并且本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。三、本協(xié)議書簽訂后后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并且向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費用。四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費用，把該補(bǔ)助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折之后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后后，甲乙雙方之間不再存在任何。其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假設(shè)乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。甲方：乙方：____年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（六）甲方（醫(yī)院）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患方）：身份證號：地址：聯(lián)系電話：患者基本情況姓名：

。性別：

。年齡：

。住址：

。住院號：

。患者

于

年

月

日在甲方住院,診斷為：（1）

；（2）

。住院

天，患者治療結(jié)果：死亡/傷殘/好轉(zhuǎn)/痊愈。乙方認(rèn)為

是甲方造成的。甲方認(rèn)為

。經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、殘疾生活補(bǔ)助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫）

（￥

元）。三、賠償款給付時間：

年

月

日。四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、

（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于

年

月

日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣

元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報

衛(wèi)生局一份。簽署時間：

年

月

日甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：年

月

日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（七）甲方：_____醫(yī)院乙方：_____鑒于患者_(dá)____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。一、乙方基本情況：姓名：_____性別：_____身份證號碼：_____二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實：三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費用包含：五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方：_____乙方（或授權(quán)代理人）：_____日期：____日期：_____醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（八）甲方：_____醫(yī)院患者基本情況：姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_____住院號：_____調(diào)解人：_____律師事務(wù)所律師：_____患者_(dá)____于____年____月____日在甲方住院,診斷為：⑴_____⑵_____。住院_____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為_____是甲方造成的。甲方認(rèn)為_____。經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、殘疾生活補(bǔ)助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____元。三、賠償款給付時間：_____四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、_____（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年____月____日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_____衛(wèi)生局一份。甲方：_____乙方：_____調(diào)解人：_____律師事務(wù)所律師：_________年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（九）甲方：_____公司乙方：_____公司原甲乙雙方的_____工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_____萬元，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_____萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對_____萬元外款項的凍結(jié)。2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的____日內(nèi)將_____全部安裝完畢;3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向____市_____銀行遞交解封憑證。4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。5、對于_____建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的____日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款_____萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將_____萬元予以轉(zhuǎn)付。6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。8、本案訴訟費用由乙方承擔(dān)。甲方：_____公司乙方：_____公司____年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議樣本（十）申訴人：_____委托代理人：_____被訴人：_____委托代理人：_____申訴事由及請求的情況：_______________調(diào)解達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容：_