有創(chuàng)血壓監(jiān)測護(hù)理并發(fā)癥及預(yù)防

目錄IBP的定義、原理及方法第一部分經(jīng)皮橈動脈置管術(shù)第二部分IBP的護(hù)理第三部分IBP的并發(fā)癥及預(yù)防第四部分當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)第一部分IBP的定義、原理及方法PART01當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)NIBPNon-invasivemasurementofBloodPressure在日常治療護(hù)理活動中，常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，無創(chuàng)血壓可能提供不可靠的、較高的血壓值，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準(zhǔn)確的反映病人的血壓狀態(tài),必須進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測。對于血壓正常者來說,IBP比NIBP,收縮壓常常會高出5-20mmHg.危重病人特別是休克狀態(tài)的病人，無創(chuàng)血壓提供的血壓值明顯大于IBP,這可能是由于血壓偏低的時候動脈搏動信號減弱

,袖帶反復(fù)充氣校正而造成局部血流積聚的緣故,這時血流的動壓力很小

,基本可以忽略不計

IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)，常用于指導(dǎo)臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來學(xué)習(xí)IBP相關(guān)的知識。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)定義：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。原理：首先將導(dǎo)管通過穿刺，置于被測部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化費(fèi)用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥a.出血，血腫。b.血栓形成,氣體栓塞,動脈栓塞。c.動靜脈瘺。d.感染。直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程,不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響,準(zhǔn)確可靠,隨時取值反復(fù)采集動脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)IBP適應(yīng)癥各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者需反復(fù)采取動脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊咝枰獞?yīng)用血管活性藥物的患者心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者適應(yīng)癥當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管手術(shù)操作涉及同一部位IBP禁忌癥患有血管疾病的病人，如脈管炎等ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，0～6s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗簡單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)改良

Allen試驗的改良方法血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen’s試驗，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)

第二部分經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)PART02當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)1解剖定位23操作步驟

導(dǎo)管系統(tǒng)當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)解剖定位橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交處，即搏動最明顯處。當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)操作步驟a、固定位置當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)b.消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1cm注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點(diǎn)皮丘和動脈周浸潤。當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)C、定位，確定穿刺點(diǎn)左手中指觸摸搏動處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動最明顯遠(yuǎn)端0、5cm處。當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)d、穿刺：穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入套管。當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)d、穿刺：淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2cm。當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)e、置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)f、連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖邊連接。當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)g、固定局部再次消毒后無菌敷貼貼覆，膠布固定當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)IBP充液導(dǎo)管系統(tǒng)稀釋肝素液調(diào)試

0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn),首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,然后校正壓力零點(diǎn),調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平,即相當(dāng)于心臟水平,低或高均可造成壓力誤差。

應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h

加壓包當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)

第三部分IBP的護(hù)理PART03當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)01020304動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時沖洗,加壓氣袋的壓力要大于300mmHg動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡.換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)05060708當(dāng)動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡定時觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)IBP護(hù)理要點(diǎn)09101112為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時，嚴(yán)格無菌操作保證動脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍當(dāng)病人病情平穩(wěn)后,不需要測壓時應(yīng)及早拔除測壓管,拔管時局部壓迫10分鐘,觀察無滲血時,用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎拔除的動脈測壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)

第四部分IBP的并發(fā)癥及預(yù)防PART04當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)IBP的并發(fā)癥動脈栓塞、肢體壞死導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管堵塞出血、局部血腫局部感染當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)出血、局部血腫預(yù)防熟練操作,盡量做到一次穿刺成功,凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位,如無效應(yīng)及時拔除留置針,減少出血護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能,凝血機(jī)制正常的患者,用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于低凝患者,應(yīng)根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度,減少其不良反應(yīng)對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥,約束肢體,防止管道意外拔出而出血管道要保持連接緊密,無漏氣、漏液,定時檢查,宜使用透明貼膜固定留置針,以便觀察穿刺部位情況當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)出血、局部血腫

處理

穿刺失敗，則按壓足夠時間防止管道移位或意外拔除,拔除管道后,局部按壓15min,隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出,持續(xù)觀察6h,對滲血嚴(yán)重的要及時報告醫(yī)生對拔管后出血的患者,若有凝血功能障礙和肝素鹽水應(yīng)用,應(yīng)采取局部加壓包扎,注意觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況,并將肝素鹽水改為生理鹽水沖洗管道當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)導(dǎo)管滑脫

橈動脈置管后須妥善固定肢體,尤其是交接班時一定要交代清楚,防止患者在全麻蘇醒前躁動不安,對于神志不清者或躁動不安的患者應(yīng)給予制動。

穿刺套管和連接管應(yīng)妥善固定,連接緊密,遇有躁動、不配合、不能有效溝通的患者,應(yīng)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,適當(dāng)約束穿刺部位肢體,約束帶應(yīng)盡量避開置管位置,以防約束帶摩擦致管道滑出。薄膜加膠布妥善固定管道,皮膚穿刺進(jìn)針處須用透明貼膜覆蓋,便于觀察,穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜,更換時應(yīng)雙人協(xié)助進(jìn)行當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)導(dǎo)管滑脫處理如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動,應(yīng)及時給予重新固定導(dǎo)管不全滑脫,確定還在動脈管內(nèi),可繼續(xù)使用,否則拔除并按壓置管處15min以上,并加壓包扎30min置管處若有血腫,嚴(yán)禁揉擦,將患肢抬高,觀察末梢循環(huán)對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者,則于另一肢體重新置管當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)局部感染的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),局部嚴(yán)格消毒留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道,如有滲血要隨時更換敷料保證動脈測壓管無菌,保持創(chuàng)面清潔,穿刺部位用碘酒`酒精消毒,并用無菌透明部位貼膜覆蓋,防止污染盡量減少測壓管的置管時間,當(dāng)循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時,盡早拔管,縮短置管時間,減少感染機(jī)會當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)局部感染處理

密切觀察穿刺周圍皮膚情況,每日監(jiān)測體溫、血象變化,如有滲液、出血,立即更換貼膜患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時,及時拔除動脈留置針,用慶大霉素濕敷患處,每日2次,或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h,癥狀未解除可延長濕敷時間局部有皮膚污染時應(yīng)更換測壓部位懷疑導(dǎo)管感染,做相應(yīng)導(dǎo)管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng),合理使用抗生素當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)導(dǎo)管堵塞的預(yù)防1234穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水,以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固,阻塞管腔,采血后沖洗管道要及時,三通連接要牢固,劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用經(jīng)常檢查管道,勿打折、扭曲,保持管道通暢及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道,用完后及時更換,每小時檢查1次管道是否通暢密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的動脈波形變化,波形異常時,檢查管道是否折疊堵塞,有無氣泡,沖洗管道并調(diào)零后仍無改善,應(yīng)通知醫(yī)生當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)導(dǎo)管堵塞處理

測壓管腔堵塞時,及時查找原因,是否折疊、扭曲,用抽吸法疏通,可用肝素鹽水試沖洗,邊沖邊回抽,將血塊吸出,若仍不能恢復(fù)通暢,則應(yīng)拔除套管發(fā)現(xiàn)有回血可快速沖洗管道,但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗,應(yīng)及時拔管沖洗通過動脈測壓裝置進(jìn)行采血時,及時沖管,沖洗速度亦不可過快當(dāng)前第37頁\共有39頁\編于星期四\8點(diǎn)動脈栓塞、肢體壞死只有Allen’s試驗陰性者才能進(jìn)行動脈穿刺置管,置管后,肢體放于舒適的位置,每小時協(xié)助患者活動1次,清醒患者鼓勵放置于功能位置預(yù)防擰緊所有接頭,確保開關(guān)無空氣,避免增加開關(guān)和延長管道,保持沖洗液袋充分填滿,定期輕彈、沖洗管道和開關(guān),以消