早發(fā)型重子癇前期

早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問題宜賓市第二人民醫(yī)院劉曉薇當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期高血壓疾患（Hypertensivedisordersinpregnancy）包括：妊娠期高血壓（Gestationalhypertension）子癇前期（Preeclampsia）子癇（Eclampsia）慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsiasuperimposedonchronichypertension）慢性高血壓并妊娠（chronichypertension）

目前我國在各類婦產(chǎn)科教科書、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期：輕度血壓≥140/90mmHg，20孕周以后出現(xiàn)，尿蛋白≥300mg/24h或（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐＞1.2mg/dl；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓：血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇妊娠期高血壓/子癇前期/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度子癇前期嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，伴有很高的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產(chǎn)結(jié)局。有學(xué)者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計(jì)為早發(fā)之列，更多的學(xué)者將起病于34孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。早發(fā)重度子癇前期的初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)對終末靶器官的損害腦：腦部小動脈痙攣顱內(nèi)高壓、腦溢血心血管：冠狀動脈痙攣缺血、心衰右心衰左心衰呼吸困難當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)對終末靶器官的損害

腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹受損

少尿、無尿蛋白尿

腎衰當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)對終末靶器官的損害肝臟：肝被膜下出血、黃疸胎盤：小動脈痙攣胎盤灌流受阻子宮螺旋動脈栓塞胎兒發(fā)育遲緩?fù)懩乃?/p>

胎兒宮內(nèi)窘迫胎盤早剝當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)

影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥

孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥

子癇凝血功能障礙腎損害高血壓腦病，顱內(nèi)出血肝損害或伴發(fā)HELLP或部分HELLP(partialHELLP)綜合征胎盤早剝和胎死宮內(nèi)當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥對圍生兒結(jié)局的影響小孕周早產(chǎn)兒胎兒生長受限SGA肺透明膜病變?nèi)毕輧涸黾赢?dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)妊娠結(jié)局充分評估母兒狀況，選擇適宜治療方案，尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)延長孕周利：是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措弊：可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn)

病例選擇及時宮內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)患溝通病程監(jiān)測和評估治療處理母兒最佳終止時機(jī)當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)病例選擇

可以采取保守治療病情穩(wěn)定，血壓可控制無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制胎兒情況穩(wěn)定，生長良好根據(jù)監(jiān)測條件和水平，認(rèn)真全面分析和個案處理原則當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)病例選擇

不適宜保守治療孕周<24周入院已有子癇、肺水腫、胎盤早剝、急性腎衰、胎兒窘迫嚴(yán)重FGR伴或不伴羊水過少持續(xù)頭痛、視力障礙、惡心嘔吐、上腹部疼痛不緩解HELLP綜合征進(jìn)展和嚴(yán)重者當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)及時宮內(nèi)轉(zhuǎn)診三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障多學(xué)科技術(shù)力量新生兒救治條件新生兒加強(qiáng)護(hù)理中心

當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)醫(yī)患溝通

個體化原則地區(qū)醫(yī)療水平、母兒救治條件患者和家屬意愿經(jīng)濟(jì)狀況社會支持力度患方的信賴、理解支持是能否積極配合、有效監(jiān)控的關(guān)鍵當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)重視尤其是妊娠中晚期孕婦體重的異常增加，必要時3-4天內(nèi)進(jìn)行隨診體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。早警覺早識別早阻斷避免和延緩重度發(fā)生時間當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)

重視孕婦血壓的變化，當(dāng)舒張壓81-89mmHg時進(jìn)行必要隨診；注意血壓的變異性，必要時進(jìn)行24小時血壓的多點(diǎn)監(jiān)測（臨床檢測或動態(tài)血壓儀監(jiān)測），及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇于前期的亞臨床變化階段；當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床防范和監(jiān)控要點(diǎn)膝蓋以下“+”(一雙靴子)大腿以下“++”(一條褲腿)腹部以下“+++”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“++++”(一身水衣)注意先兆子癇亞臨床階段前的潛在尿蛋白、水腫變化情況；注意妊娠期低蛋白血癥的潛在臨床階段當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床監(jiān)測要點(diǎn)孕婦應(yīng)住在高危產(chǎn)科病房嚴(yán)密進(jìn)行（母體-胎盤-胎兒）——依據(jù)病情變化增減：每日系列的血壓監(jiān)測和尿蛋白定性、體重增長24小時尿蛋白總量測定，依據(jù)病情變化增減包括肝腎功能和LDH在內(nèi)的的生物化學(xué)檢測血象檢查凝血功能檢測當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床監(jiān)測要點(diǎn)眼底檢查ECG、UCG，必要時CTMRI胎盤成熟度及胎盤功能檢查當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣小動脈與小靜脈管徑之比由正常的2：3變?yōu)?：2、1：3甚至1：4當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)眼底檢查視網(wǎng)膜水腫剝離棉絮樣滲出物及散在出血點(diǎn)或火焰狀出血當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)眼底檢查妊娠合并原發(fā)性高血壓患者的動靜脈壓跡視網(wǎng)膜棉絮樣滲出或出血當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)臨床監(jiān)測要點(diǎn)對胎兒的監(jiān)測——依據(jù)病情變化增減：每日的胎心率和胎動，無負(fù)荷試驗(yàn)（NST），生物物理評分（BPS）超聲檢查胎兒發(fā)育、羊水估計(jì)、胎盤回聲大小等，臍動脈血流檢查。當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)早發(fā)型重度子癇前期的處理

孕期治療臥床休息硫酸鎂解痙抗高血壓藥物治療監(jiān)控并發(fā)癥腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟FGR的治療當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)

硫酸鎂應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)治療目的抗驚厥，不適用于降壓應(yīng)用時機(jī)重度子癇前期抗驚厥、臨產(chǎn)后、產(chǎn)后24h內(nèi)預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)、依據(jù)病情變化應(yīng)用是根本治療方法負(fù)荷量4-6giv，1~2g/h維持，每日總量25g左右副反應(yīng)監(jiān)測呼吸、尿量、腱反射,必要時測血鎂濃度

當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)子癇的治療原則：控制抽搐和防止抽搐復(fù)發(fā)；預(yù)防并發(fā)癥和損傷發(fā)生；及時終止妊娠緊急處理：防止受傷；保證呼吸循環(huán)通暢減少刺激

控制抽搐控制高血壓嚴(yán)密監(jiān)測，減少并發(fā)癥必要時促胎肺成熟當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)

抗高血壓藥物應(yīng)用時機(jī)收縮壓>160mmHg或>170mmHg

舒張壓>110mmHg當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)抗高血壓藥物選擇

--口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時改用靜脈給藥，穩(wěn)定后再改口服

--不影響胎盤血流，不減少腎臟血流

--對胎兒無毒性和影響抗高血壓藥物應(yīng)用注意點(diǎn)

--及時進(jìn)行藥物、劑量等調(diào)整

--穩(wěn)步和有效降壓，目標(biāo)血壓140~150／85~105mmHg當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)國內(nèi)常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)常用抗高血壓藥物

酚妥拉明作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；對酚妥拉明過敏注意事項(xiàng)：低血壓

0.9%NS250ml+酚妥拉明20mgivgtt8d/min開始泵入5％GS40ml+酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h=40ug/min起始,每5分鐘測血壓，每次調(diào)0.6ml/hr，直至目標(biāo)血壓最大劑量200mg/24h當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)常用抗高血壓藥物

拉貝洛爾適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯；重度或急性心衰。用法用量：靜脈推注：25~50mg+10%GS20ml，于5~10分鐘內(nèi)緩慢推注，15分鐘可重復(fù)一次，直至理想血壓，總劑量不超過200mg。靜脈滴注：100mg+5%GS250ml，1~4mg/分，直至較好效果。有效劑量50~200mg。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)常用抗高血壓藥物

亞寧定（烏拉地爾）作用機(jī)制：α受體阻滯劑適應(yīng)癥：重度高血壓禁忌癥：血容量不足；低血壓休克注意事項(xiàng)：體位性低血壓用量用法：0.9%NS250ml壓寧定50~100mg20滴/min泵入相當(dāng)于20ug/min，起始或0.9%NS30ml壓寧定100mg泵入最大劑量400ug/min。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)常用抗高血壓藥物

硝酸甘油作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。適應(yīng)癥：心肌缺血，輕中度高血壓。禁忌癥：低血壓，青光眼。注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。用量用法：5%GS500ml(可用0.9%NS替代)硝甘10mg，20滴/min相當(dāng)于20ug/min起始，直至目標(biāo)血壓最大劑量400ug/min。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)常用抗高血壓藥物

硝普納

作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。適應(yīng)癥：急性左心衰首選；高血壓危象。禁忌癥：血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。注意事項(xiàng)：避光；4小時更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過24小時重度妊高征伴肝功能損害明顯者應(yīng)慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)

促胎肺成熟指征：34周前終止妊娠者方法：地塞米松6mgimBid2天（單胎）6mgimBid3天（雙胎）

當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)治療中注意要點(diǎn)

FGR的治療疏通微循環(huán)丹參14~20ml+標(biāo)準(zhǔn)肝素50~70mg靜脈滴注低分子肝素0.2~0.4ml皮下注射，qd,7~10d為一療程。有出血傾向者禁用。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\7點(diǎn)早發(fā)型重度子癇前期的處理