COPD急性加重期的診斷與治療-課件

COPD急性加重期

的診斷與治療COPD的定義可預(yù)防、可治療氣流受限不完全可逆、進(jìn)展鑒別診斷：支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及其纖維化等氣道炎癥吸入有害顆粒、氣體、香煙COPD1990PrevalenceEstablishedMarketEconomies6.98 3.79FormerlySocialistEconomies7.35 3.45India4.38 3.44China26.20 23.70OtherAsiaandIslands2.89 1.79Sub-SaharanAfrica4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.69 2.83World9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996Male/1000Female/1000我國(guó)COPD的流行情況70年代我國(guó)6千多萬(wàn)人普查，慢支患病率3.82%我國(guó)91-92年在部分地區(qū)（北京，湖北，遼寧）的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，COPD患病率3%，其中北京房山地區(qū)患病率4.5%COPD占我國(guó)農(nóng)村地區(qū)病死率第一位PathogenesisofCOPD

noxiousagent

(tobaccosmoke,pollutants,occupationalagent)

COPDGeneticfactorsRespiratoryinfectionOther ClassificationbySeverity

Stage Characteristics0:Atrisk Normalspirometry Chronicsymptoms(cough,sputum)

I:Mild FEV1/FVC<70%;FEV1

80%predicted II:Moderate FEV1/FVC<70%;50%<FEV1<80%predicted

III:SevereFEV1/FVC<70%;30%<

FEV1<50%predicted IV:VerysevereFEV1/FVC<70%;FEV1<30%predictedSYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURETORISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoorpollutionSPIROMETRYDiagnosisofCOPDèCOPD的急性加重

AcuteExacerbationsofCOPD

—AECOPD定義：患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性變化，這種變化導(dǎo)致了常規(guī)治療的相應(yīng)改變AECOPD的流行病學(xué)50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)I、II級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀I(lǐng)V級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭，需要住院治療AECOPD的住院死亡率近10%，1年內(nèi)的死亡率可達(dá)到40%，而在年齡大于65歲的老年人，1年內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難加重膿性痰增加痰量增加

—迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)AECOPD的分型Ⅰ:具備上述三個(gè)癥狀Ⅱ:具備上述兩個(gè)癥狀Ⅲ:具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一:

五天內(nèi)有上呼吸道感染

無(wú)明顯原因發(fā)熱

喘鳴增加

咳嗽增加

呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升20%

—有兩個(gè)以上的癥狀改變，持續(xù)2天，提示急性加重的開(kāi)始AECOPD的全身癥狀全身不適失眠嗜睡疲乏抑郁精神紊亂AECOPD的誘因原發(fā)誘因

氣管-支氣管感染、空氣污染繼發(fā)誘因

肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/胸部創(chuàng)傷、急性右心/左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥、β-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等

—有1/3的AECOPD誘因不明AECOPD的誘因

氣管-支氣管感染50-70%的急性加重由感染引起細(xì)菌感染占2/3，排在前三位的致病菌為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3

與AECOPD鑒別的疾病

下述疾病可產(chǎn)生與AECOPD類(lèi)似的癥狀，需加以鑒別

肺炎

氣胸

胸腔積液

肺栓塞

急性充血性心力衰竭

嚴(yán)重心律失常AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)

需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)下述征象的出現(xiàn)提示病情較重輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重外周水腫右心衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大發(fā)作期FEV1與PaO2無(wú)關(guān)，與PaCO2有弱的相關(guān)性FEV1<1L

提示嚴(yán)重發(fā)作AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重pH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，它反應(yīng)了肺泡通氣狀況的急性惡化pH＜7.26提示預(yù)后不良，與死亡率明顯相關(guān)pH值亦預(yù)示著是否需要NIPPV或有創(chuàng)通氣AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)胸片23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影有助于鑒別診斷心電圖右室肥厚、心律失常、心肌缺血AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)其它血白細(xì)胞增高、核左移痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)生化檢查：電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等AECOPD的院外治療使用支氣管擴(kuò)張劑，增加用量和次數(shù)，考慮應(yīng)用抗菌素

幾小時(shí)后重新評(píng)價(jià)病情

癥狀改善或緩解，繼續(xù)癥狀無(wú)緩解或加重目前治療或降階梯治療給與口服皮質(zhì)激素

幾小時(shí)后再評(píng)價(jià)病情

癥狀?lèi)夯≡褐委?/p>

AECOPD住院治療的指征癥狀顯著加重，突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的體征，如紫紺、外周水腫原有治療方案的失敗嚴(yán)重的伴隨疾病新近發(fā)生的心律失常診斷不明、高齡患者等AECOPD收治RICU的指征嚴(yán)重呼吸困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳精神紊亂、嗜睡、昏迷氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化（PaO2<40mmHg），和（或）高碳酸血癥惡化（PaCO2>60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH<7.25）

AECOPD住院治療方案評(píng)估病情嚴(yán)重度氧療應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑給予糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用抗菌素機(jī)械通氣（NIPPV、有創(chuàng)）其它（水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、合并癥等）AECOPD的治療-氧療滿意的氧合水平

PaO2>

60mmHg或SaO2>90%

無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?/p>

氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留，即使吸氧濃度僅為24-28%（低流量）也有可能發(fā)生

給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩AECOPD的治療

—支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似聯(lián)用可增加療效、減少副作用若上述治療無(wú)效，可口服或靜脈用茶堿類(lèi)藥物

給藥途徑：儲(chǔ)霧罐或霧化吸入

—當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再加用另一個(gè)AECOPD的治療

—糖皮質(zhì)激素縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用2周與2個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異，延長(zhǎng)時(shí)間不能增加療效，反而使副作用增加AECOPD的治療

—糖皮質(zhì)激素推薦用量：強(qiáng)的松龍30-40mg/d口服，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍霧化布的奈德（Budesonide)可以達(dá)到與口服激素同樣的療效AECOPD的治療

—抗生素黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方法，敏感性94.4%，特異性77%根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間一般為3-14天AECOPD的治療

—NIPPV成功率可達(dá)80-85%減輕呼吸困難癥狀改善血?dú)猓ń档蚉aCO2，提高pH值）縮短住院天數(shù)降低插管率降低病死率AECOPD的治療

—NIPPV適應(yīng)證中重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg

）

呼吸頻率＞25次/分AECOPD的治療

—NIPPV禁忌證（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<

200mHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴(yán)重心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥或NIPPV失敗AECOPD的治療

—有創(chuàng)通氣可能的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷撤機(jī)失敗

—因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患者住院病死率為17-30%AECOPD的治療

—撤機(jī)(Weaning)

取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用

縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住RICU的時(shí)間、減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等AECOPD的治療

—呼吸興奮劑只能短期地改善血?dú)馇闆r（1-4小時(shí)）適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣量不足者呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用常用藥物尼可剎米和山梗菜堿在西方幾乎已被淘汰，取而代之的有多沙普侖（doxapram）AECOPD的治療

—其它治療監(jiān)測(cè)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持肝素的應(yīng)用物理治療