COPD的防與治課件

GOLD2019：COPD的防與治1

2001201120062018

2011GOLD對(duì)慢阻肺評(píng)估和管理進(jìn)行的更新,首次提及慢阻肺的合并癥2001年第一版GOLD發(fā)布，為慢阻肺規(guī)范化診治提供指導(dǎo)。2017GOLD報(bào)告涉及慢阻肺定義、綜合評(píng)估、治療等方面。提出慢阻肺個(gè)體化治療新方案。2006GOLD對(duì)慢阻肺定義、發(fā)病機(jī)制、治療策略等方面進(jìn)行更新。2011REPORT2001REPORTGOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD慢阻肺全球策略2

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3穩(wěn)定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并癥6慢阻肺急性加重的管理3

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3穩(wěn)定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并癥6慢阻肺急性加重的管理4

慢阻肺定義與GOLD2018的定義一致：是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾??；以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征；原因是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常所導(dǎo)致。定義與概述5

40歲以上的人群占13.7%總?cè)丝诘?%中國約1億患者ChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.慢阻肺到底離我們多遠(yuǎn)？6

GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015每年近130萬人死于慢阻肺慢阻肺是中國人群第三大殺手7

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3穩(wěn)定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并癥6慢阻肺急性加重的管理8

臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素慢阻肺診斷和初始評(píng)估肺功能更新要點(diǎn)：慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)需基于癥狀和危險(xiǎn)因素，并通過肺功能檢查明確診斷。9

GOLD2019新增了關(guān)于慢阻肺危險(xiǎn)因素的4項(xiàng)研究：1、室內(nèi)生物燃料2、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位3、人類免疫缺陷病毒（humanimmunode?ciencyvirus，HIV）感染4、基因多態(tài)性診斷和初始評(píng)估10

診斷和初始評(píng)估1．癥狀：(1)咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。11

診斷和初始評(píng)估(3)氣短或呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息。(5)全身性癥狀：體重下降食欲減退紫紺精神抑郁和(或)焦慮等合并感染時(shí)咳血痰12

診斷和初始評(píng)估2．體征：(1)視診：桶狀胸，呼吸淺快；(2)觸診：雙側(cè)語顫減弱；(3)叩診：過清音,心濁音界縮小,肺界、肝界下移；(4)聽診：呼吸音低,呼氣相延長,可聞及濕性啰音。13

吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70?2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease3.肺功能診斷和初始評(píng)估14

FEV1/FVC<0.70支氣管舒張劑之后年青人漏診（<45歲），老年人過診。LLN也不可取。<0.6，不大可能升到0.7以上，可以診斷。0.6～0.8，建議另選時(shí)間再次檢查。診斷和初始評(píng)估15

氣流受限分級(jí)AweakcorrelationbetweenFEV1symptomsandimpairmentofapatient'sstatus診斷和初始評(píng)估16

threshold>=2改良版英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷mMRC診斷和初始評(píng)估17

生活質(zhì)量評(píng)估問卷診斷和初始評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0-10分為“輕微影響”;11-20分為“中等影響”；21-30分為“嚴(yán)重影響”；31-40分為“非常嚴(yán)重影響”。（分值范圍是0-40分）18

慢阻肺綜合評(píng)估ABCDGOLD2019修訂的慢阻肺綜合評(píng)估工具

肺功能檢查確定評(píng)估氣流受限評(píng)估癥狀/急性加重風(fēng)險(xiǎn)中重度急性加重史使用支氣管擴(kuò)張劑后19

ABCD評(píng)估舉例兩個(gè)患者:他們FEV1<30%預(yù)計(jì)值CAT18但是,一位在過去一年0次發(fā)作，而另一位3次.以前均歸為GOLDD.新的分類中,過去一年3次發(fā)作的分為GOLDgrade4,groupD.另一位沒有發(fā)作的患者為GOLDgrade4,groupB.20

哮喘左心衰支氣管擴(kuò)張癥結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性細(xì)支氣管炎鑒別診斷21

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆COPD支氣管哮喘鑒別診斷22

支氣管擴(kuò)張

：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷鑒別診斷23

彌漫性泛細(xì)支氣管炎

大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫

（代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒有氣流受限，即FEV1/FVC≧70%，與COPD不同。

鑒別診斷24

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2穩(wěn)定期慢阻肺的管理45慢阻肺合并癥6慢阻肺急性加重的管理預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)325

更新要點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張劑治療仍然是慢阻肺管理的基石。1.噻托溴銨可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)、改善其生活質(zhì)量，噻托溴銨提高了GOLD1級(jí)和GOLD2級(jí)慢阻肺患者的FEV1，降低了使用支氣管擴(kuò)張劑后患者FEV1的下降速率。噻托溴銨在慢阻肺的早期干預(yù)中發(fā)揮了重要作用。26

2.血嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)≥300/μl時(shí)，慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加1.32倍；并在ECLIPSE研究中得到驗(yàn)證，血EOS計(jì)數(shù)≥300/μl時(shí)，慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍。血EOS在基層大樣本中具有重復(fù)性，但高閾值存在較大的變異度，低閾值的重復(fù)性更好。3.疫苗接種降低了慢阻肺急性加重的可能，有中等質(zhì)量的證據(jù)表明慢阻肺患者接種肺炎球菌疫苗有獲益。27

4.與單藥治療相比，LABA＋LAMA顯著改善FEV1及癥狀（A類證據(jù)）、減少急性加重（B類證據(jù)）。雙支氣管擴(kuò)張劑在預(yù)防中度至重度慢阻肺急性加重方面更具優(yōu)勢(shì)，并可改善患者的肺功能和健康狀況。與ICS＋LABA相比，LABA＋LAMA能夠更大程度地減緩有急性加重病史的慢阻肺患者病情惡化。5.對(duì)于有急性加重病史的中度至極重度慢阻肺患者，ICS＋LABA治療改善患者肺功能和健康狀況以及減少急性加重較二者單藥治療更有效（A類證據(jù)）。28

6.ICS＋LABA＋LAMA三聯(lián)吸入治療較ICS＋LABA、LABA＋LAMA及LAMA單藥能夠更好地改善患者的肺功能、臨床癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量，并進(jìn)一步降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)（A類證據(jù)）。GOLD2019增加了含ICS的三聯(lián)療法優(yōu)于LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA的證據(jù)，從診療途徑方面而言，任何有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能轉(zhuǎn)為三聯(lián)治療方案，研究入組患者大多為GOLD2016D組人群。29

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)35慢阻肺合并癥6慢阻肺急性加重的管理穩(wěn)定期慢阻肺的管理430

教育與管理

戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙。與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級(jí)別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率。正確使用吸入裝置、早期識(shí)別急性加重、處理、考慮遺囑等。調(diào)整患者的健康行為，并提高技巧來更好的管理疾病。31

藥物32

β2受體激動(dòng)劑：藥物33

吸入抗膽堿能藥物藥物34

聯(lián)合應(yīng)用藥物35

穩(wěn)定期COPD患者支氣管擴(kuò)張劑的使用藥物36

穩(wěn)定期COPD的抗炎治療藥物37

更新要點(diǎn)：GOLD2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細(xì)化為初始藥物治療、管理循環(huán)、隨訪期藥物治療。起始治療在缺乏高質(zhì)量證據(jù)的情況下，按照ABCD分組進(jìn)行藥物推薦：B組起始治療依舊為單支氣管擴(kuò)張劑，D組推薦參考患者的CAT評(píng)分和血EOS計(jì)數(shù)選擇起始用藥。隨訪治療不再依據(jù)ABCD分組推薦用藥，而是將患者分為癥狀和急性加重兩類進(jìn)行治療調(diào)整，對(duì)于急性加重發(fā)生頻率較高的患者可同時(shí)考慮其血EOS計(jì)數(shù)，推薦相應(yīng)含ICS的治療方案。藥物治療的起始治療原則和隨訪管理均已修訂，使用了新的圖表以提高清晰度，并結(jié)合了最新的知識(shí)，更新并納入RCT研究的最新證據(jù)。38

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其他治療氧療：依據(jù)動(dòng)脈低氧血癥分為：PaO2＜55mmHg，或SaO2＜88%或55mmHg＜PaO2＜60mmHg合并右心衰竭或真紅細(xì)胞增多癥。通氣支持：對(duì)于部分近期住過院的患者，可提高無住院生存率，尤其是有顯著持續(xù)性高碳酸血癥的患者（B）；COPD急性加重期：無創(chuàng)通氣中無創(chuàng)正壓通氣通氣是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。穩(wěn)定期患者：不確定。外科手術(shù)：肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植、支氣管鏡介入。42

非藥物治療——中國特色慢阻肺康復(fù)方法（1）肺道音方案對(duì)改善慢阻肺患者的活動(dòng)耐力、患者報(bào)告結(jié)局及滿意度方面的作用。肺道音（由中國古代道音技術(shù)演變而來）是一種康復(fù)技術(shù)，結(jié)合了特殊設(shè)計(jì)的手臂和身體動(dòng)作以及控制呼吸練習(xí)，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀態(tài)。有研究表明：肺道音組患者的活動(dòng)耐受水平和滿意度均高于對(duì)照組。43

（2）改良太極拳對(duì)慢阻肺患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難癥狀及健康狀況的影響。中國學(xué)者開發(fā)了一種新的簡(jiǎn)單的6式太極拳，結(jié)合了慢阻肺特點(diǎn)、專家智慧及患者需求。慢阻肺患者可于約3小時(shí)內(nèi)掌握，參與者對(duì)太極拳訓(xùn)練的依從性為86.0%，可有效改善患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及健康狀況，預(yù)防慢阻肺患者呼吸困難癥狀加重，建議將其作為慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)療法。44

目錄定義與概述1診斷與初始評(píng)估2預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3穩(wěn)定期慢阻肺的管理4慢阻肺合并癥65慢阻肺急性加重的管理45

慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致額外的治療。吸入短效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效膽堿能受體拮抗劑為急性加重治療的首選支氣管擴(kuò)張劑（C類證據(jù)）。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療療程應(yīng)不多于5-7天（A類證據(jù)）。有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。治療療程應(yīng)為5-7天（B類證據(jù)）。由于茶堿類藥物會(huì)增加副作用，因此不作推薦（B類證據(jù)）。在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。GOLD2018GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD46

1、GOLD2019指出，單獨(dú)布地奈德霧化可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，其可以提供與靜脈注射甲潑尼龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐某杀締栴}。2、上呼吸道感染發(fā)