急危重病人的麻醉

危重病人指的是病人的重要器官如心、腦、肺、肝、腎等有嚴重的功能不全或衰竭，威脅著病人的生命，處理不當隨時有死亡的危險。麻醉既要滿足手術(shù)要求才能達到治療的目的，又要維護重要器官的功能才能保證病人的安全，對重要器官的功能障礙要進行積極的繼續(xù)治療和支持，盡量保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，以順利度過手術(shù)治療。一、呼吸功能不全病人圍術(shù)期的麻醉處理：

有嚴重的肺部疾病，長期吸煙、肺氣腫、慢支炎、支氣管哮喘、肺部感染、有血氣胸、膿胸、肺結(jié)核或支擴、肺膿腫咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病導致ARDS，如急性胰腺炎、敗血癥、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。

（一）麻醉前估計及準備：術(shù)前若病情允許可作肺功能測定，可區(qū)別其為阻塞性或限制性肺功能障礙。阻塞性肺功能障礙表現(xiàn)為氣道阻力增加及肺順應(yīng)性增大，無效死腔增加，通氣/血流比例失調(diào)，其用力呼氣肺活量（FVC）>4秒，最大呼氣1秒率（FEV1.0%）<80%，正常應(yīng)>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，對判斷氣道梗阻時比較敏感，余氣量/總肺容量（RV/TVC）>40%。最大呼氣中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC1.0<40%，最大通氣量（MVV）<預(yù)計值50%，或呼吸儲備百分比為最大通氣量-每分鐘通氣量/最大通氣量×100%，若<70%為通氣功能有嚴重損害，手術(shù)宜慎重。正常通氣儲備在93%以上，若低于86%即有通氣功能不佳，代償極差。限制性通氣功能損害為肺順應(yīng)性降低，潮氣量和通氣量減少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能測定有VC%<75%，F(xiàn)VC（用力呼氣肺活量）<80%，F(xiàn)EVT（時間最大呼氣量）正?；蚱撸ㄕＶ禐镕EVL1.0一秒量2.83L，F(xiàn)EV2.0為3.30L，F(xiàn)EV3.0為3.41L）。呼吸功能評定以表內(nèi)三種指標為主

綜合評定：重度：三項至少有兩項達重度損害；中度：三項中至少有二項達中度損害或三項中，輕中重各占一項；輕度：損害均不足中度。通過血氣分析對呼吸功能可得到正確的評價。若有通氣不足，有PaO2的下降及PaCO2的增高，有過度通氣時PaO2可正常或高于正常（>100mmHg），而PaCO2低于正常范圍（<30mmHg）。通氣功能僅有輕度障礙者可按一般正常人處理。有中度肺功能不全，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染及肺部炎癥，使分泌物盡量減少，當選用椎管內(nèi)麻醉或局麻、神經(jīng)阻滯，靜脈麻醉而未插管者，應(yīng)注意輔助用藥或靜脈麻醉藥對呼吸的影響，若呼吸有抑制易發(fā)生低氧血癥，或藥物影響排痰可造成下呼吸道梗阻而發(fā)生嚴重的急性缺氧，甚至有發(fā)生心跳驟停的危險。若用全身麻醉必須插管。麻醉期中應(yīng)注意呼吸管理，保持氣道暢通，應(yīng)有足夠的氣體交換。術(shù)后最好進行一段時間的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射靈敏，呼吸交換量正常或接近原水平，脫氧超過10分鐘SpO2能保持93%以上或恢復麻醉前水平才能考慮拔管，拔管后仍應(yīng)繼續(xù)給氧以保持SpO2接近正常水平。術(shù)前即有嚴重通氣功能不全者，應(yīng)注意病人有無呼吸困難，能否平臥，雙肺有無啰音等，及能否經(jīng)治療得到改善。若手術(shù)不能等待，不能選用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或單純靜脈麻醉等。若已有嚴重通氣功能不全，進行肺切除術(shù)必須估計切除肺的范圍及對通氣功能的進一步影響，若成人術(shù)后肺活量將低于1.2升，呼吸儲備低于50%。術(shù)后稍有其他因素如痰排不出等，則將失代償而難以維持生存的最低要求。若未作肺功能測定，可作閉氣試驗以粗略估計心肺功能情況。正常成人閉氣30~40秒以上；僅能閉氣20~30秒可能有輕度降低；10~20秒為中度；<10秒為重度損害。另還可作吹氣試驗，若點燃的火柴在距口唇30cm以上能一口氣吹滅者，勝任一般手術(shù)可無問題。（二）麻醉選擇及注意事項：有呼吸功能不全者首選無呼吸抑制的麻醉方法或藥物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸潤、神經(jīng)阻滯、低位椎管內(nèi)麻醉下完成的手術(shù)，術(shù)中配合適量輔助用藥及有效的氧吸入，?？砂踩冗^手術(shù)治療。大型手術(shù)必須在全身麻醉下進行者，以氣管內(nèi)插管機械通氣支持呼吸較為安全，分泌物多者術(shù)前應(yīng)盡量控制感染，加強排痰引流措施，插管后應(yīng)反復吸引，避免下呼吸道阻塞。術(shù)后必須送ICU病室繼續(xù)進行機械通氣，因麻醉期中使用的全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘留作用，均將對呼吸的恢復存在一定影響。術(shù)后傷口疼痛亦將影響咳痰及深呼吸的活動，使潮氣量受影響。故術(shù)后呼吸支持及術(shù)后鎮(zhèn)痛甚為重要。直至全身狀態(tài)恢復較正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，咳嗽有力，能作深呼吸活動，肌力正常，才能逐漸脫機，可用亞利氏裝置吸氧，過度到吸入低濃度氧（<40%），SpO2在不吸氧下恢復術(shù)前水平，才能考慮拔管，拔管后繼續(xù)鼻管或面罩吸氧。二、休克病人的麻醉問題

休克是指重要器官及組織有血液灌流量的銳減，不能維持正常生理需要。嚴重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。麻醉方面既要注意圍術(shù)期對休克的治療及合并癥的處理，又要進行適當?shù)穆樽硪詽M足手術(shù)對麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治療。（一）各種休克存在的麻醉相關(guān)問題：1、低血容量休克：可因大量失血、體液喪失（如大面積燒傷、腸梗阻等）而使回心血量減少，血壓低、脈搏代償性增快。長時間嚴重休克可致心肌缺血、心功能受損，由于血流緩慢、代謝性酸中毒可導致彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纖維蛋白原降低，手術(shù)創(chuàng)面可發(fā)生滲血。還可導致休克肺、急性腎功衰竭等。最終亦可導致多器官功能衰竭。2、感染性休克：可因嚴重全身性感染、輸入污染血液或液體發(fā)生休克，多有高時后血容量可能完全補償。因而在治療休克的過程中，觀察紅細胞壓積的變化，可了解血液稀釋的程度，及有助于進一步治療的方案。9、肝、腎功能：嚴重的感染性休克常導致肝臟及腎臟的器質(zhì)性損害，可出現(xiàn)肝、腎功能不全或衰竭。監(jiān)測肝、腎功對了解病情、選擇治療藥和調(diào)整治療措施均極為重要。10、腦功能監(jiān)測：休克早期由于腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)，雖然全身總的血流量有降低，而腦血流量仍可維持基本正常，病人意識可保持清醒，但隨休克的加重，病人可出現(xiàn)煩躁不安；當血壓下降至8kPa(60mmHg)以下，可出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷。由于腦組織缺血缺氧和毛細血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫。當嚴重感染性休克有意識障礙時，監(jiān)測腦電圖對腦損害恢復的觀察有一定的幫助。（五）休克常見并發(fā)癥的防治1、肺水腫：休克病人容易發(fā)生肺水腫的原因有：（1）當休克發(fā)展至血管擴張、血液淤滯階段，需要超容量補充時，若補充全血過多，則當微循環(huán)功能改善后，血管床容積縮小，血容量往往偏高使心臟負荷增加。由于血容量過多，血球部分無法排出，血液中水分易外滲，易致肺水腫。（2）休克時產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血，肺循環(huán)通暢受阻，使毛細血管內(nèi)壓增高，易向血管外滲漏，形成肺水腫。（3）休克時呼吸功能不全，有嚴重缺氧，使肺毛細血管的通透性增加，易促進肺水腫發(fā)展。（4）嚴重休克時可喪失意識，呼吸道難以保持通暢，吸氣時肺內(nèi)負壓增大，使肺毛細血管內(nèi)壓與肺泡間的壓差增大，水分易向肺泡內(nèi)轉(zhuǎn)移。（5）休克時心肌缺血、缺氧，心功能降低，也是導致心功不全，產(chǎn)生肺水腫的原因之一。（6）由于創(chuàng)傷、失血、感染等原因使血中兒茶酚胺增高，或應(yīng)用大量升壓藥升壓時，肺血管可持續(xù)收縮，使肺動脈壓增高，也可導致肺水腫的發(fā)生。（7）休克時若腎臟功能受損，腎臟濾過率降低，不能在微循環(huán)功能恢復后將體內(nèi)過多的水分排出，使液體在體內(nèi)貯留導致血容量過高，亦易發(fā)生肺水腫。肺水腫的治療仍按一般原則，如應(yīng)用強心藥、去泡劑、保持氣道通暢、給氧、用PEEP或CPAP機械通氣、用血管擴張藥減少外周血管阻力、解除支氣管痙攣及嗎啡治療等對癥處理。2、呼吸功能不全：嚴重休克肺可受缺血、應(yīng)激反應(yīng)、毛細血管通透性改變、DIC等影響而有肺充血、出血，肺小葉不張，肺泡水腫，肺間質(zhì)有彌散性出血及水腫等。肺的重量增加，肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)，肺毛細血管栓塞等變化。肺內(nèi)存在嚴重分流，PaO2/FinO2﹤300即有此可能。臨床上常稱休克肺。治療為加強換氣、增加氧吸入濃度，根據(jù)血壓情況用PEEP或CPAP機械通氣支持呼吸。3、心律失常：因休克導致嚴重心律失常并不常見，但心肌在嚴重缺氧時對增加心肌應(yīng)激性的藥物比較敏感，易致心律失常。心肌缺氧常有非特殊性的ST段及T波變化，有電解質(zhì)、酸鹼失衡時亦易發(fā)生。4、心跳停止：休克時可因血容量過低，血壓過低，氧張力過低，大量快速輸入冷血使體溫過低，血鉀過高，嚴重酸中毒，大量輸入陳的庫血等而引起。按一般原則及針對原因處理。5、急性腎功衰竭：應(yīng)激使血中兒茶酚胺增加，腎血管收縮常較其他器官為甚。因腎血流阻力增加或動脈壓下降，腎血流灌注壓降低，均使腎小球濾過率減低，可發(fā)生腎前性尿毒癥。治療適當、嚴重休克持續(xù)時間不長不致引起腎實質(zhì)損害。若濫用去甲腎上腺素等縮血管藥或嚴重休克持續(xù)過久有可能造成急性腎功衰竭。治療以除去原因，改善腎血流量為主，應(yīng)注意檢查血液尿素氮、肌酐、血鉀等的變化。腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎功衰竭的區(qū)別見下表：6、彌散性血管內(nèi)凝血：休克晚期常可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。改善毛細血管灌流量是終止DIC的重要條件。高凝狀態(tài)、血流緩慢、酸血癥、低氧血癥與DIC密切相關(guān)。肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制血漿中凝血活素的活性，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，但對已形成的血栓不能融化，肝素宜在DIC的早期應(yīng)用。7、消化道出血：休克病人可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，當潰瘍或壞死黏膜侵及黏膜下血管即可導致消化道出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐咖啡色血液，可加重休克。治療常以冰鹽水或加腎上腺素洗胃，以達到止血的目的。

三、癲癇及昏迷病人的麻醉（一）癲癇病人的圍術(shù)期處理及麻醉癲癇是以有反復發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。因神經(jīng)元部位不同和放電擴大范圍不同，可表現(xiàn)為運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等不同癥狀。癲癇可由腦部器質(zhì)性病變（外傷、感染、腫瘤或血管病等）、代謝異常（尿毒癥、低血糖、甲狀腺功能低下或鹼中毒等）或鉛、酒精中毒等引起。癲癇發(fā)作可分為：1、局限性發(fā)作：不伴意識障礙。腦電圖變化在癥狀對側(cè)相應(yīng)皮層區(qū)域。2、全身性發(fā)作：表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然停止的意識障礙，并有肌體攣性發(fā)作，即突然出現(xiàn)短暫、快速的肌肉收縮，可遍及全身或僅身體某部分。若為大發(fā)作則有意識障礙及全身抽搐為特征。最初為強直期，所有骨骼肌呈持續(xù)收縮，上瞼抬起、眼球上竄，喉部痙攣發(fā)叫聲，口部先強張而后突閉，可能咬破舌尖。繼之為陣攣期，為間隙性陣攣，血壓升高，心率快，分泌物增多，瞳孔散大，對光反射及深淺反射可消失，常有發(fā)紺。以后為痙攣后期，陣攣后短暫強直痙攣造成牙關(guān)緊閉，小便失禁。以后生命體征恢復正常，意識障礙減輕后常進入昏睡狀態(tài)。術(shù)前準備：除一部分需手術(shù)治療引起癲癇的原發(fā)病灶外，常因癲癇病人需作其他外科手術(shù)治療疾病，則應(yīng)于術(shù)前防治圍術(shù)期癲癇大發(fā)作。除常規(guī)用術(shù)前藥外，抗癲癇藥按日常用量服用。若未選全麻，術(shù)前一日睡前給以睡藥或苯妥英鈉0.2g；如長期服藥可在術(shù)前一日增服一次同劑量原藥。圍術(shù)期麻醉處理：保持術(shù)中清醒的麻醉方法，應(yīng)加強鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，防止情緒緊張、恐懼或強烈刺激而誘發(fā)癲癇。麻醉方法要確實有效，避免局部麻醉藥用量過大或誤入血管而誘發(fā)癲癇。靜脈麻醉藥如硫賁妥鈉、安定類、γ-OH、異丙酚、氟哌啶等均有不同程度抗癲癇發(fā)作的抗痙攣作用。及吸入麻醉藥中乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等均有強的中樞抑制作用及部分神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用?？梢詼p輕或抑制其發(fā)作，但安氟醚過深可在腦電圖上出現(xiàn)棘波，有誘發(fā)癲癇的可能，肌松藥中琥珀膽堿因可產(chǎn)生肌顫并非理想，其他肌松藥均可控制癲癇發(fā)作，靜脈普魯卡因過量易發(fā)生驚厥，氯胺酮因缺乏肌松作用，并有興奮邊緣系統(tǒng)作用，易引起椎體外系癥狀，應(yīng)避免使用。術(shù)中應(yīng)密切觀察如頭轉(zhuǎn)動、眼上翻、肢體強直、抽搐等癥狀，如有大發(fā)作全身強直陣攣征象，盡早給以安定或硫賁妥鈉、或肌松藥等控制抽搐，同時應(yīng)保持氣道通暢，防止缺氧，可面罩吸氧，輔助呼吸，必要時插管控制呼吸以保證通氣。為控制癲癇發(fā)作，術(shù)后宜稍加大原藥劑量，一周后逐漸減至術(shù)前服藥劑量。若無發(fā)作又未見術(shù)后CT或MRI有陽性發(fā)現(xiàn)，可于抗癲癇藥使用1~2周后逐漸減量，在2~4周內(nèi)停藥。（二）昏迷病人的圍術(shù)期處理及麻醉昏迷是指病人意識喪失，不能用強刺激使之恢復清醒。可因缺血缺氧、腦外傷、顱內(nèi)占位病變、腦水腫、高熱、全身性疾病如腦炎、嚴重感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂、外源性中毒、嚴重血流動力學變化等。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒有直接關(guān)系，對保持清醒起著決定性作用，并與皮層功能相關(guān)，二者形成不可分割的整體。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是皮層活動起始部位，在腦干的中樞與間腦之間的一個小區(qū)域內(nèi)若受到損害即可致完全昏迷，淺昏迷對強烈疼痛刺激雖不能喚醒，但可引起保護性的反射，咳嗽反射存在。中度昏迷則保護性反射喪失，瞳孔對光反射及角膜反射減弱。深度昏迷為瞳孔對光反射及角膜反射均消失，呼吸、血管、運動中樞衰竭，體溫隨外界環(huán)境變化，中樞調(diào)節(jié)衰竭。術(shù)前準備，昏迷病人手術(shù)危險很大，選擇性手術(shù)一般均暫不施行，但與生命相關(guān)的急癥手術(shù)如消化道大出血、穿孔、絞窄性疝、腸梗阻、化膿性膽道感染、腦外傷或其他致命性疾病需手術(shù)治療者仍需施行。此時則應(yīng)根據(jù)昏迷程度及病因作好圍術(shù)期監(jiān)測和處理，術(shù)前使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物須特別慎重，對淺昏迷者應(yīng)減少術(shù)前鎮(zhèn)靜藥用量，深昏迷者不用。麻醉及監(jiān)測：淺昏迷病人對疼痛刺激的反應(yīng)尚存在，可引起肢體及軀干的移動，甚至發(fā)生躁動，難以合作。手術(shù)難以在局麻、神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉下進行，如