第五講精神分裂癥

第五講精神分裂癥第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一、概念及其發(fā)展（一）歷史沿革1、19世紀以來歐洲精神病學家便有散在報導2、1896德國E·Kraepelin首次將這些散在報導的上述癥狀歸納為同一疾病的不同類型，并命名為早發(fā)癡呆（dementiapraecox）3、1911瑞士E·Bleuler認為此癥的核心為人格的分裂，提出“精神分裂”一詞，于是Schizophrenia便取代了早發(fā)癡呆。第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）概念本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一二、流行病學1、患病率：指某一時點的現(xiàn)患病率。6.55‰2、發(fā)病率：每年新發(fā)病的比率0.1-0.2‰3、發(fā)病年齡，16-35歲占80%4、性別：女性明顯高于男性第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一三、病因學探討（一）遺傳因素：目前有公認結論的認識僅限于臨床遺傳學水平，細胞遺傳學及分子遺傳學尚在探討及學說水平。1.家系研究：精神分裂癥患者家屬的終身預期患病率明顯高于一般人群，且血緣關系越近，患病率越高，一級16±%，同胞10±%，第三代3±%。2.雙生子研究：異卵雙生同病率5-12%。單卵雙生子＞50%3.寄養(yǎng)子研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非患者的后代。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）生化病因探討1、多巴胺（DA）假說：20世紀60年代人們提出精神分裂癥的多巴胺假說，即認為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺和妄想，這兩種藥物的主要神經(jīng)藥理作用是提高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。阻斷多巴胺2（D2）受體的藥物可以用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。據(jù)報道，從未用過抗精神病藥物的分裂癥病人，死后腦標本的基底神經(jīng)節(jié)和伏隔核D2受體增多。PET研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D。受體數(shù)量增加。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用的，研究還進一步證實這類藥的效價與D2受體親和力有關。這些都提示，分裂癥病人的中樞多巴胺能遞質系統(tǒng)可能異常。第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一甲基轉移假說：依據(jù)：1.南美仙人掌毒堿實際為多巴胺的甲基化合物。擬精神病藥物南美仙人掌毒鹼是兒茶酚胺的3-甲基化產(chǎn)物，二甲基色胺是色胺的氮-甲基衍生物，均能使健康受試者產(chǎn)生類精神分裂癥的癥狀。推測精神分裂癥的發(fā)生可能與多巴胺或五羥色胺等神經(jīng)遞質的過義甲基化，造成體內甲基化毒性產(chǎn)物畜積有關。2.給慢性精神分裂癥患者提供蛋氨酸（甲基供體）精神癥狀加劇。第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2、5-HT假說:早在1954年Wolloy等人就提出精神分裂癥可能與5－HT代謝障礙有關的假說。最近10年來，非典型抗精神病藥物在臨床上的廣泛應用，再次使5－HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典抗精神病藥物的抗精神病作用的效價和引起錐外系副反應的效價同阻滯D2受體作用強度呈正相關。但非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮等與分裂癥DA假說有不符之處，這兩種藥物對D2受體的阻滯作用僅為氯丙嗪的一半，而對5－HT2受體阻滯作用很強。因此有人推測，氯氮平、利培酮的抗精神病作用與阻滯5－HT2受體有關。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一3、氨基酸類神經(jīng)遞質假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮遞質。使用放射配基結合法及核磁共振波譜技術發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯己哌啶可在受試者身上引起幻覺和妄想，但同時會導致情感淡漠、退縮等陰性癥狀?？咕癫∷幬锏淖饔脵C制之一，就是增加中樞谷氨酸功能。第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一(三)心理社會因素：較公認的理論認為僅為促使疾病發(fā)作的誘因而非真正病因。影響愈后及病程。(四)病前個性，應為發(fā)病的基礎條件，但至少有50%以上患者不具備精神分裂性人格。(五)神經(jīng)病理研究：有進展，無定論。病理解剖研究發(fā)現(xiàn)，在慢性病例中可見大腦皮質輕度萎縮和腦室擴大，以額葉、頂下葉、顳葉的損害最為明顯。近30年來，CT、MRI和PET等新技術的廣泛應用以及組織病理學研究所得到的資料，進一步肯定了精神分裂癥腦結構異常并不罕見。第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一四、臨床特征與分型（一）臨床特征早期癥狀⒈人格變化：⒉神經(jīng)癥樣表現(xiàn)：第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一充分發(fā)展期出現(xiàn)典型精神病性癥狀，癥狀學中描述的大部分癥狀除明顯意識及智能障礙，均可出現(xiàn)，以思維、情感、行為之間的不協(xié)調為主要特征。感知覺：幻覺及感知綜合障礙。思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想松散，貧乏，中斷。邏輯障礙：邏輯倒錯性思維。內容障礙：妄想。情感：不可理解，不可捉摸，情感倒錯，情感淡漠。行為：怪異，紊亂，興奮，抑制（緊張癥），倒錯。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一晚期思維貧乏情感淡漠意志行為缺乏第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）臨床分型經(jīng)典分型1.單純型(simpletype)2.青春型(hebephrenictype)3.緊張型(catatonictype)4.偏執(zhí)型(peranoidtype)5.未分型（undifferentiatedschizophrenia）第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一精神分裂癥型Ⅰ、Ⅱ型概念1980年，英學者TCrow根據(jù)一組精神分裂癥患者CT顯示腦室擴大的結果，提出此概念

第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一精神分裂癥的兩個綜合征Ⅰ型Ⅱ型特征性癥狀妄想、幻覺（陽性癥狀）情感淡漠、言語貧乏（陰性癥狀）對神經(jīng)阻滯劑的反應好不良預后有可能是可逆的不可逆智力損害缺如有時存在不正常不自主運動缺如有時存在推測病理過程D2受體增加細胞缺失（包括含肽類的中間神經(jīng)元），在顳葉結構（海馬、杏仁核、海馬旁回）第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一五、診斷與鑒別診斷（一）有影響的觀點及系統(tǒng)1.Bleuler的4A及特征性癥狀及伴隨癥狀（fundamentalandaccessory）4A癥狀：Associationdisorder——聯(lián)想障礙Affectiveblunting(apathy)——情感遲鈍Ambivalence——矛盾觀念Autism——內向性第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2.Schneider的首級癥狀(firstranksymptems)⑴思維鳴響；⑵爭論性幻聽；⑶評論性幻聽；⑷軀體影響妄想或軀體被動體驗；⑸思維被奪；⑹思維被插入；⑺思維播散或被廣播；⑻“被強加”的情感；⑼“被強加”的沖動；⑽“被強加”的意志；⑾妄想性知覺。第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）現(xiàn)代診斷標準ICD—10DSM—ⅣCCMD—3第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：⑴反復出現(xiàn)的言語性幻聽；⑵明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；⑶思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強制性思維；⑷被動、被控制，或被洞悉體驗；⑸原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；⑹思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；⑺情感倒錯，或明顯的情感淡漠；⑻緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑼明顯的意志減退或缺乏。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一【嚴重標準】自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談?！静〕虡藴省竣欧习Y狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。⑵若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。【排外標準】排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一鑒別診斷①首發(fā)癥狀②臨床主導：量，時間；第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一③原發(fā)、繼發(fā)④綜合征，簡單病例，情感是否活躍，有無感染，是否與心境協(xié)調。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一兩類癥狀并存具體方法①并存，誰符合診斷標準；②并存，持續(xù)時間長者，前后二周；第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一1、分裂情感①兩類癥狀同時存在，時間不小于二周，且都符合各自癥狀學標準；②癥狀出現(xiàn)時間間隔小于二周；第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2、偏執(zhí)性精神障礙:①妄想固定系統(tǒng),相對現(xiàn)實;如被害嫉妒②少見幻覺或不突出;③妄想陣發(fā)問題;3、應激性精神障礙：①心因與誘因；②發(fā)病時間；③癥狀內容；④病程第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一4.腦器質性精神障礙：①臨床像：急慢性腦器質綜合征：急：意識、智能、記憶、慢記憶，人格、智能；②神經(jīng)系檢查及實驗室檢查：EEG，CT，CSF5.癥狀性：①概念，與器質性同，癥狀同，②原發(fā)病診斷；③共消長。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一6.神經(jīng)癥：與早期表現(xiàn)①自知力，求治心②人格改變，社會隔閡，情感平淡，不修邊幅，細觀察怪異，孤僻。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一六、病程與預后慢性病程，預后不良，有衰退傾向，這種衰退不以已獲得的知識及經(jīng)驗喪失為特征，而是以病人的情感淡漠，意志活動減退而導致社交能力減退和創(chuàng)造性勞動能力喪失為主要表現(xiàn)并非所有精神分裂癥病人均以衰退為結局，可有四種類別：臨床痊愈、輕度缺損、明顯缺損、精神衰退第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一預測精神分裂癥后果的有關因素預后良好預后欠佳急性起病病程短暫既往無精神疾病史具有活躍的情感癥狀發(fā)病年齡較大病前個性良好社會適應良好社會交往關系融洽工作成績優(yōu)良徐緩發(fā)病病程冗長有精神疾病史情感淡漠發(fā)病年齡較輕病前個性反常社會適應不良傾向社會性隔絕工作成績欠佳第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一七、治療與防治治療：藥物治療一旦確診，及時治療，對預后影響重大，足量足療程。小劑量始，緩慢加量，盡量選用耐受好的藥物。ECT治療。心理治療。第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一預防治療：維持用藥問題——停藥復發(fā)率＞70%，反復發(fā)作預后不良。

1.種類

2.劑量

3.時間早期控制興奮合用苯二氮卓類藥物問題。難治性問題。第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病例討論第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一李*，女，23歲，某飯店職員。三年前大專二年級實習時，中午飯后腹痛，趴在桌子上哭，同學問話不答，被送回家。回家后對父母說她活不了了，班里另一個同學在她的飯里下了毒，是因為嫉妒她，想取代她好當班長。第二天跑到班主任那兒要求辭去班長，恐懼，不敢再去實習。一月后來就醫(yī)，就醫(yī)時不敢與醫(yī)生交談，怕醫(yī)生與害她的同學是一伙的。追問病史，未引出疑心同學下毒前有情緒變化。近幾日失眠。維思通2mg/日，兩周內加至4mg/日，六周后緩解。第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一江**，女，36歲，醫(yī)生，未婚。在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友開的假。）同事去家里探望時發(fā)現(xiàn)她興奮，言語亂，手里端著餅說“來了，來了?！蓖聠柺裁磥砹耍f了一大通，誰也沒聽懂，哭笑無常，送來門診。檢查接觸差，臉上，腿上有青紫。問她怎么弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看雙手不一樣，男女有別，這算什么，他說我破鞋……”邊說邊笑，繼而又哭。當日入病房，語亂，可引出可疑物理影響妄想，被害妄想等，聽到別人說她破鞋。服氟哌啶醇3mg/日，一月癥狀消失，回憶欠佳，說記不得了。第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一蔡**，女，26歲，翻譯。98年2月與男友吵架，失眠，少語，哭，說活著沒意思，前途渺茫，自責，說不是好孩子，做錯了許多事，對不起父母，未治療，4月自語，說話帶死字，“玩死”，“吃死”，疑心別人議論她，認為自己想的事別人都知道了，說家里有竊聽器，5月加重，說自己懷孕了，是黎明的，要和黎明結婚，大喊要生孩子了，5月26日入院。第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一葉*，男，22歲，漢族，未婚，無業(yè)。主訴：自幼愛說謊，違規(guī)亂紀，近4年來出現(xiàn)行為怪異，近1年來出現(xiàn)憑空聞聲，加重一月余。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一現(xiàn)病史：患者出生后一直由爺爺奶奶撫養(yǎng)，兩三歲起看到想要的東西就一定要買，買來就不喜歡了。入小學后上課常搞惡作劇，放學后不認真完成作業(yè)，愛撒謊，好打架，成績中等。小學五年級起開始學會抽煙二上網(wǎng)，放學后常因上網(wǎng)不回家需由家人找回。十二歲讀初中以后認識了一幫社會青年，經(jīng)常逃學同他們一起玩，上網(wǎng)，賭博，輸了錢就以各種理由跟家里要，后來又跟小學生要。上課時經(jīng)常擾亂課堂秩序，初三時因擾亂課堂秩序不服管理且打了老師被開除。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2000年5月(17歲)因騙人家手機被拘留，2000年8月份起轉入少年管教所，管教期間漸出現(xiàn)呆楞自語，尿床，家人每次探視時只是哭，對問話少答。2001年元旦家人探視時發(fā)現(xiàn)患者兩眼發(fā)直，不認人。據(jù)工作人員反映，患者常自言自語，跪在地上磕頭。2001年4月底因患者持續(xù)發(fā)熱(至40~(2以上)，由家人從少管所接出，住朝陽某醫(yī)院治療。3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壺被迫出院，后轉入積水潭醫(yī)院治療，診斷為腰部膿腫，給予切開排膿治療，住院后高燒仍持續(xù)2月余，(40~C左右)。住院期間，摔尿盆、罵大夫、大便不去廁所、不穿褲子在病房里到處走動。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一8月份，未痊愈即出院。在家修養(yǎng)1個月，在此期間無異常表現(xiàn)，后自己找了份工作，幫人家賣光盤，每天能按時上下班。干了2個多月，因其父摔了他的CD機之后，精神出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為大哭，不跟家人說話，喜歡獨自呆于室內，說自己頭暈、身上累、頭發(fā)緊，經(jīng)常發(fā)脾氣。自2002年1月起家人先后帶其就診于回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院，具體診斷不詳。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿芬尼治療4個月，以上癥狀漸消失，在此期間，患者考來了駕照，還學了2個月左右的電腦維修。

第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2002年6月至2003年5月患者交一女朋友并與之同居，5月份女友不辭而別，患者知道后大哭，摔東西，拿刀砍冰箱，自2003年7月起至11月期間，又常外出不歸去找一幫人玩，每次回家都說人家打他，頭疼得撞墻，但還是出去找他們。自11月12日起回家之后不再出去了，常一個人呆在家里，把家人往外趕，說自己想清靜清靜。整日臥床，訴頭疼頭暈，犯糊涂，胸口憋氣，個人衛(wèi)生不知料理。2004年初漸出現(xiàn)憑空聞聲，夜間睡眠不好，說鄰居吵他，去踹人家的門。2004年1月13日晨，起床后兩眼發(fā)直，將其母親打傷，家人無法護理于2004年1月14日將其送入精神病醫(yī)院，住院治療72天診斷為“精神分裂癥”，給予維思通治療，最高3mg／天，療效不顯即出院。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一出院后繼續(xù)服藥1月，睡眠較好，憑空聞聲依然存在，之后停藥。停藥后患者病情加重，開始扔家里的東西，把家里的桌子、床和四五雙新鞋全賣了，’又買來了兩盞舞廳里常用的燈，后因其父生氣將燈給他砸了而離家出走，1月后找回時隨身攜帶的五個出院后服藥1月后停藥，患者表現(xiàn)不愿出門，有時說想出去唱卡拉0K，常因一兩句話糾纏家人，一個問題會反復問好多遍，夜眠差說鄰居老吵他，自2005年2月起憑空聞聲增多，有時自語說：“你們家沒有好東西”，“外人欺負我，你們也欺負我”。近l周來自語增多，常大喊“王母娘娘呀”、“玉皇大帝呀”。家人為求進一步診治，將其送入我院。近1月來夜眠差飲食尚可，大小便正常。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一既往史：五歲曾得腮腺炎，18歲時曾因腰部膿腫發(fā)高燒(40~C左右)持續(xù)3個月以上，行切開引流術后痊愈；同年患“氣胸‘’，經(jīng)治療痊愈；否認肝炎、結核等傳染病史，否認腦炎、抽搐、昏迷史，否認藥物過敏史。個人史：獨子，母孕期正常，順產(chǎn)；牛奶喂養(yǎng)，兒童期生長發(fā)育正常，但愛苦惱，3歲時入托3天就不去了，未上學前班，7歲入學，學習成績差，常搞惡作劇，無固定工作，16歲和19歲分別戀愛一次，至今未婚。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病前性格：自小跟家人不親，小時伙伴多但關系不密切，遇事愛哭，膽小。與人交友時較大方，喜歡將自己的東西送給別人，想與人交往但和別人在一起又不知說什么。喜歡唱歌，跳舞；愛打扮，愛干凈。家族史，兩系三代中否認有精神病患者，否認有近親婚配，但祖父母及其父母均不善于表達自己的感情。入院查體：心肺未見異常，腰部有7處瘢痕，左前臂有1處瘢痕，右側上胸部有2處瘢痕。

第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查：未見異常。

精神檢查：入院時意識清楚，定向力完整，接觸被動，回答問題速度慢，對答尚切題，對治療尚合作，能自理生活。可引出真性幻視，可引出不確切的關系妄想，注意力不太集中，無自知力。入院后常纏著大夫護士說有人害他，但對象常變換，有時說自己聽到有神跟他說話，有時說看到了，再問又說沒看見。治療經(jīng)過：入院后給予氟哌啶醇快速治療最高15mg／天，目前用藥為氯氮平175mg／天。

第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)偏執(zhí)性精神病一、概念是一組以妄想為突出臨床特征的精神病性障礙。妄想具有系統(tǒng)化的傾向，個別可伴有幻覺但歷時短暫而不突出。病程演進較慢，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能衰退，并有一定的工作和社會適應能力。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一二、病因學病因不明30歲以后發(fā)病，女性、未婚者偏多病前性格多固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強等可能與遭受刺激后對挫折作歪曲理解而逐步形成妄想并被強化有關。第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一三、臨床表現(xiàn)病初與現(xiàn)實接觸能力保持良好，往往不易被人發(fā)現(xiàn),多誤為性格固執(zhí)。病情明顯時常有相應情緒與行為表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為固定、持續(xù)、較系統(tǒng)的妄想，常見妄想為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等形式。妄想多接近現(xiàn)實、堅信不疑、不能被說服，一般不泛化。常伴有反復控告、跟蹤、傷人、逃走或自傷或自殺等違法行為。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一四、診斷與鑒別診斷（一）診斷【癥狀標準】以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現(xiàn)實性，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病，或鐘情等內容。

【嚴重標準】社會功能嚴重受損和自知力障礙。

【病程標準】符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)3個月。

【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）鑒別診斷主要與精神分裂癥鑒別1、不具備精神分裂癥的典型癥狀；2、不涉及妄想內容時，情感多保持完好，行為態(tài)度和語言均正常；3、很少出現(xiàn)衰退。