新型單片聯(lián)合制劑治療老高血壓中國(guó)專家共識(shí)詳解演示文稿

新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)（優(yōu)選）新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)目的：解讀老年高血壓特點(diǎn)，評(píng)價(jià)新型單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓患者中的臨床價(jià)值，普及和規(guī)范SPC在老年患者的臨床應(yīng)用。背景：聚集兩大學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集2000位臨床醫(yī)師意見主辦：中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)協(xié)辦：《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)《中華高血壓雜志》編輯委員會(huì)計(jì)劃截稿時(shí)間：2012年4-5月共識(shí)的目的和背景當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)編委會(huì)成員專家委員會(huì)主席：李小鷹執(zhí)筆：張新軍孫寧玲李小鷹共識(shí)專家組成員（按姓氏拼音排序）安豐雙陳魯原陳慶偉叢洪良范利

方寧遠(yuǎn)馮穎青高海青郭藝芳華琦

姜一農(nóng)

李小鷹李勇

劉豐 魯翔

苗懿德

牟建軍

孫寧玲

王林

王朝暉魏盟

吳海英 吳平生

謝良地 徐標(biāo)

張抒揚(yáng)

張新軍 張?jiān)疵?/p>

周曉芳 周穎玲當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)目錄新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識(shí)的目的和背景－老年高血壓的治療現(xiàn)狀

－老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)中國(guó)老年高血壓的發(fā)病率高2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%

據(jù)2005年我國(guó)人口數(shù)推算，目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬每2個(gè)老年人中就有1人為高血壓患者8346萬老年高血壓患者已達(dá)8346萬當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)王薇，趙冬，劉靜，等．中國(guó)35～64歲人群血壓水平與1o年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的前瞻性研究．中華內(nèi)科雜志，2004，43：730—734．總心血管發(fā)病危險(xiǎn)在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5.5倍老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)更高當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)30%2010版中國(guó)高血壓防治指南13%降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%腦卒中風(fēng)險(xiǎn)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)老年高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)獲益更大當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》建議：老年患者血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下*老年患者為年齡65歲及以上的患者共識(shí)對(duì)于老年高血壓患者降壓目標(biāo)的建議當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)中國(guó)老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為30.2%

和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的控制率僅7.6%當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)注：一項(xiàng)對(duì)17個(gè)國(guó)家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究醫(yī)生比例%2426344172020406080依從性差未及時(shí)聯(lián)合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量調(diào)整繁瑣血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.單藥療效不佳，未及時(shí)聯(lián)合治療

是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)目錄新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識(shí)的目的和背景－老年高血壓的治療現(xiàn)狀

－老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.JACC,2011,57ManciaGetal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187中國(guó)高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志。2011;19:701-743眾多指南明確建議

老年高血壓降壓治療需聯(lián)合用藥當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)指出老年高血壓的病理生理特點(diǎn)總外周血管阻力上升腎血管阻力增大，局部RAS激活容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時(shí)血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的能力降低當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)推薦針對(duì)老年高血壓特點(diǎn)

的優(yōu)化聯(lián)合治療方案RASI+氫氯噻嗪類利尿劑RASI+鈣離子拮抗劑

2010中國(guó)高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案ARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β-阻滯劑D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中國(guó)高血壓防治指南2010當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)CardiolClin2011;29:137-156血管收縮血管平滑肌細(xì)胞增殖心室肥厚醛固酮合成鈉重吸收血管加壓素分泌腎血流量減少交感激活…鈉重吸收增加水鈉潴留血管舒張抗增殖抗凋亡細(xì)胞分化神經(jīng)再生…ANGIIARB:治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì)當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)BMJ2008;336:1121-11271.與其他降壓藥的比較有利于ARB有利于其他藥物ARB在老年高血壓治療中的地位當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)

一級(jí)預(yù)防研究結(jié)果二級(jí)預(yù)防研究結(jié)果LIFE(55-80歲)ARB比阻滯劑有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)25%(p=0.001)ACCESSARB比安慰劑有效降低血管事件發(fā)生和死亡52％SCOPE(70-89歲)ARB比安慰劑有效降低非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)28%(p=0.04)MOSES(平均68歲)ARB降低腦血管事件優(yōu)于CCB尼群地平25％(p=0.03)VALUEARB降低卒中風(fēng)險(xiǎn)與CCB無顯著性差異PROFESSARB降低卒中風(fēng)險(xiǎn)在數(shù)值上優(yōu)于安慰劑，但無顯著性差異JIKE-HEARTARB比非ARB組有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)40%(p=0.03)ONTARGET（平均66歲）ARB降低卒中、心梗和心血管復(fù)合終點(diǎn)與ACEI無顯著性差異ACTIVE-IARB比安慰劑有效降低卒中、TIA和非CNS栓塞事件13%(p=0.03)ACTIVE-IARB比安慰劑有效降低心腦血管事件復(fù)發(fā)11%(p=0.02)2.卒中預(yù)防ARB在老年高血壓治療中的地位

當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)利尿劑:治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì)改善動(dòng)脈血管壁鈉超載當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)MAPTPRCOThiazidePVDaysWeeksMonths噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期降壓效應(yīng)來自于降低總外周阻力當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Québec,Canada達(dá)到BP控制目標(biāo)的患者比例：35%ARBs+HCTZvs30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，

28%ACEIs+CCBs(p=0.001).時(shí)間(相對(duì)于起始治療的季度)50403020100達(dá)到BP目標(biāo)的百分比(%)-3-2-10123ARBs+HCTZACIEs+HCTZARBs+CCBsACEIs+CCBsBP達(dá)標(biāo)患者比例隨治療時(shí)間的變化(相對(duì)于起始治療的季度)ARB與小劑量利尿劑

聯(lián)合用藥降壓達(dá)標(biāo)率最高當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)目錄新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識(shí)的目的和背景－老年高血壓的治療現(xiàn)狀

－老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)≤50歲≥65歲年齡1種3種及以上藥物種類中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(4):355-356N=193548%45%老年高血壓患者需要簡(jiǎn)化聯(lián)合治療方案

提高依從性

老年和3種及以上藥物使依從性降低約50%當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)單片聯(lián)合制劑(SPC)較自由聯(lián)合

改善患者的依從性304050607080達(dá)標(biāo)患者比例(%)4963.4固定復(fù)方制劑起始治療單藥加量或自由聯(lián)合P<0.05Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study OR(95%CI)Dezil2000 1.19(0.83-1.71)Dezil2000 1.22(0.85-1.75)Jacksonetal.2008 2.84(1.67-4.83)Tayloretal.2003 1.09(0.80-1.51)Gerbinoetal.2004 1.28(0.93-1.75)Dicksonetal.2008 1.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080) 1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0Favoursfreecomb.FavoursFDC薈萃分析：?jiǎn)纹?lián)合制劑治療依從性優(yōu)于自由組合藥物

Meta-analysis:SPC（單片聯(lián)合）與FDC（自由聯(lián)合）比較

當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)共識(shí)指出單片聯(lián)合制劑(SPC)

在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)SPC增強(qiáng)降壓療效SPC提高血壓達(dá)標(biāo)率SPC提高依從性和安全性當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)目錄新型單片聯(lián)合制劑（SPC）治療老年高血壓患者

－共識(shí)的目的和背景－老年高血壓的治療現(xiàn)狀

－老年高血壓的特點(diǎn)和優(yōu)化的聯(lián)合治療方案－SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)－SPC在老年高血壓治療中的治療建議

當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)推薦起始治療使用SPC的老年患者2級(jí)或以上高血壓高于靶目標(biāo)值20/10mmHg伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高?；颊吖沧R(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī)當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療中重度老年高血壓較年輕患者降壓幅度更強(qiáng)0-5-10-15-25-20-30≥65歲(n=121)<65歲(n=675)年齡24.6(1.5)21.0(1.8)標(biāo)化后SeSBP相對(duì)于基線的平均變化均值(SD)應(yīng)用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評(píng)估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響aa數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫：CI，置信區(qū)間；SeSBP，坐位收縮壓當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可加用SPC：已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，可換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZSPC可作為其藥物方案的組成部分共識(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī)當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓患者

有效降低收縮壓和舒張壓

--INCLUSIVE研究亞組分析

CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲厄貝沙坦/氫氯噻嗪降SBP達(dá)23mmHg厄貝沙坦/氫氯噻嗪降DBP達(dá)11mmHg當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36<65歲≥65歲厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于年輕患者高達(dá)96%

--INCLUSIVE研究亞組分析應(yīng)用厄貝沙坦/HCTZ300/25mg治療18周時(shí)，不同年齡組患者達(dá)標(biāo)率SBP目標(biāo)：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目標(biāo)：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)RASI/HCTZ優(yōu)先用于各級(jí)無禁忌證老年高血壓患者鹽攝入較多或鹽敏感性并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征心房顫動(dòng)RASI/CCB可優(yōu)先推薦于并存動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年患者穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┕跔顒?dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病等慢性心力衰竭高容量負(fù)荷難治性老年高血壓共識(shí)推薦SPC藥物種類的選擇當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體厄貝沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪

配伍優(yōu)良協(xié)同增效強(qiáng)效降壓

當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)起效迅速，治療第1周可降低收縮壓達(dá)13mmHg強(qiáng)效降壓，治療第4周可降低收縮壓達(dá)26mmHg0-5-10-20-30-15與基線相比的血壓下降值(mmHg)N=212*與基線相比P<0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周4周收縮壓舒張壓-252周-20.4*-13.3*謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)老年高血壓患者療效卓著

當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9100806040200血壓達(dá)標(biāo)率(%)90.6%83.3%安博諾?安博維?厄貝沙坦/氫氯噻嗪

治療中國(guó)老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)91％

當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)厄貝沙坦/氫氯噻嗪

24小時(shí)持久平穩(wěn)降壓，平滑指數(shù)高CocaAetal.ClinTher2003;252849–2864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服藥后小時(shí))所有活性藥物在所有時(shí)間點(diǎn)上與安慰劑相比P<0.01安慰劑厄貝沙坦300mg/氫氯噻嗪12.5mg收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)SBPSI=7.8DBPSI=6.4當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)谷峰比值(T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長(zhǎng)效降壓的判斷指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)作用。美國(guó)FDA要求將要藥物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的給藥方式。25.CocaA.etalClinTher.2003;25(11):2849–2864安博諾300mg/25mg（n＝57）厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久平穩(wěn),谷峰比值高

谷峰比值(%)收縮壓舒張壓當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)N=1,006血壓達(dá)標(biāo)率％6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月23.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295厄貝沙坦/氫氯噻嗪

降壓持久達(dá)標(biāo)

治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過80%當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:1482–1488(N=222)收縮壓舒張壓P=0.0094P=0.0007血壓變化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博諾纈沙坦/氫氯噻嗪厄貝沙坦/氫氯噻嗪

降壓效果

顯著優(yōu)于纈沙坦/氫氯噻嗪當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)24h動(dòng)態(tài)血壓下降值(mmHg)31.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)厄貝沙坦/氫氯噻嗪氯沙坦/氫氯噻嗪收縮壓舒張壓厄貝沙坦/氫氯噻嗪

降壓療效

顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪當(dāng)前第41頁\共有44頁\編于星期三\23點(diǎn)38.WilliamJ