海正力星ICU重癥感染專家幻燈初稿本

目錄ICU重癥感染概述如何評估、識別ICU重癥感染ICU重癥感染的抗菌診療策略1當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期五\10點ICU患者院內(nèi)感染在全球呈顯著上升趨勢ICU患者病情重、抵抗力低，而且有許多侵入性操作，易發(fā)生院內(nèi)感染。INICC2004-2009年監(jiān)測顯示，ICU患者院內(nèi)感染在全球呈顯著上升趨勢發(fā)病率/1000裝置天數(shù)(%)INICC:國際院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)會;VAP:呼吸機相關(guān)性肺炎;CAUTI:尿?qū)Ч芟嚓P(guān)尿路感染;CLABSI:中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染INICC2004-2009年對全球36個國家422家ICU中的313008例患者進(jìn)行監(jiān)測RosenthalVD,etal.AmJInfect

Control.2012Jun;40(5):396-407.

當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期五\10點ICU住院患者感染發(fā)生率明顯高于其他病房研究顯示ICU住院患者感染發(fā)生率明顯高于同期內(nèi)科系統(tǒng)和普通病房感染發(fā)生率%一項回顧性調(diào)查，對145例ICU出院患者中的醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析，探討ICU醫(yī)院感染特點及控制措施丁四清,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(1):50-52.當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期五\10點誘發(fā)重癥患者醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險因素醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險因素侵入性操作增加患者機體抵抗力降低及老齡化不合理使用抗菌藥物醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染意識不強丁四清,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(1):50-52.當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期五\10點ICU常見的重癥感染性疾病重癥感染：引起除感染所在的部位以外，出現(xiàn)新的器官功能衰竭，包括感染性休克等在內(nèi)。ICU常見的重癥感染性疾病主要為膿毒癥、重癥肺炎、重癥腹腔感染三大重癥感染43215重癥腹腔感染膿毒癥重癥肺炎重癥尿路感染重癥皮膚軟組織感染任新生,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2011;20(3):235-236.當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥感染與普通感染患者的基本情況存在差異ICU醫(yī)院普通感染患者的人群特點ICU重癥感染患者的人群特點1-2特點平均年齡≥60歲基礎(chǔ)疾病有（心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等）住院情況長期住院抗菌藥物使用史入住ICU前曾使用過抗菌藥物并發(fā)癥伴有嚴(yán)重并發(fā)癥1.KhawajaA,etal.BMCInfectiousDiseases.2013;13:94.2.賴軍華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2013;23(2):441-443.特點平均年齡大多為青壯年基礎(chǔ)疾病無住院情況無需住院或無需入住ICU并發(fā)癥無嚴(yán)重并發(fā)癥重癥感染的患者多為老年患者，免疫力低下，有基礎(chǔ)性疾病，長期住院，入院前48h曾接受過抗菌藥物治療，均有嚴(yán)重合并癥當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期五\10點銅綠假單胞菌在重癥感染病原菌的分布中

占重要地位ICU重癥感染的主要致病菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等難治性病原菌為主1ICU普通感染的主要致病菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及白色假絲酵母菌等21.賴軍華,等.中華醫(yī)院感染雜志.2013;23(2):441-443.2.劉旭,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(2):281-283.檢出率(%)2008-2011年間，對49例ICU重癥下呼吸道感染患者進(jìn)行研究以鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主以腸球菌屬、金黃色葡萄球菌為主以白色念珠菌為主對2003-2006年57例ICU住院患者進(jìn)行研究，共分離出128株病原菌，采用K-B紙片擴(kuò)散法鑒定對抗生素的敏感性N=57銅綠假鮑氏不嗜麥芽寡肺炎克大腸 革蘭假絲酵單胞菌動桿菌養(yǎng)單胞菌雷伯菌埃希菌陽性球菌母菌屬ICU重癥感染與ICU普通感染的病菌體分布有一定程度上的差異，重癥感染的病原菌特點為：多為銅綠假單胞菌等難治性病原菌當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥感染易進(jìn)展為MODS、MSOF免疫系統(tǒng)激活、失控，重癥感染易進(jìn)展為MODS、MSOF，嚴(yán)重感染、感染性休克、MODS的病死率達(dá)35%~70%局部炎癥膿毒癥(Sepsis)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控MODS:多器官功能障礙綜合征;MSOF:多系統(tǒng)器官功能衰竭;DIC:器官系統(tǒng)衰竭范方松,等.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(9):693-696.當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期五\10點膿毒癥的死亡率高，危害嚴(yán)重膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，任何部位的感染都可能導(dǎo)致膿毒癥美國膿毒癥的發(fā)病率高達(dá)750,000例/年，過去10年，發(fā)病率增加到了91.3%，每一年大約215,000例死亡1在巴西，ICU有27%的膿毒癥患者，其中28天的死亡率高達(dá)47%11.RezendeE,etal.CLINICS.2008;64:457-64.2.商娜,等.中國急救醫(yī)學(xué).2013;33(1):8-12.我國估計有300萬例/年膿毒癥患者，死亡人數(shù)約100萬/年2當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥肺炎危害嚴(yán)重，易合并其他并發(fā)癥呼吸道感染是ICU醫(yī)院感染的主要部位，占55.56%1，HAP中有三分之一是ICU感染獲得21.丁四清,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(1):50-52.2.BarbierF,etal.CurrOpinPulmMed.2013May;19(3):216-28.

3.王曉敏,等.實用兒科臨床雜志.2008;23(4):281-290.發(fā)生率%ARDS:急性呼吸衰竭窘迫綜合癥2005-2007年間，對115例ICU重癥肺炎患兒進(jìn)行研究，探討機械通氣支持的重癥肺炎并心力衰竭、腦病、低鈉血癥、ARDS、MODS患兒的臨床特點當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期五\10點嚴(yán)重腹腔感染預(yù)后差，病死率高胃腸道感染占ICU醫(yī)院感染的15.55%1，嚴(yán)重腹腔感染是ICU常見病，易導(dǎo)致MODS甚至衰竭，病死率達(dá)25%~35%2并發(fā)癥發(fā)生率%P＜0.01無論是死亡患者還是存活患者，嚴(yán)重腹腔感染的并發(fā)癥發(fā)生率均較高對2008-2011年69例嚴(yán)重腹腔感染患者進(jìn)行研究，探討影響外科重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的危險因素1.丁四清,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(1):50-52.2.李育,等.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2012;24(3):162-165.當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期五\10點目錄ICU重癥感染概述如何評估、識別ICU重癥感染ICU重癥感染的抗菌診療策略2當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期五\10點膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)DellingerRP,etal.CritCareMed.

2013Feb;41(2):580-637.膿毒癥感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓適當(dāng)補液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1具體標(biāo)準(zhǔn)1、意識障礙2、呼吸頻率≥30次/min3、Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療4、動脈收縮壓＜90mmHg5、并發(fā)膿毒性休克6、胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<48h病變擴(kuò)大≥50％7、少尿：尿量＜20mL/h，或<80mL/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療SCAP:重癥社區(qū)獲得性肺炎現(xiàn)下列征象中≥1項者，可診斷為SCAPIDSA/ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)21.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2013;20(20):11-15.2.MandellLA,etal.ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72.主要標(biāo)準(zhǔn)氣官插管，機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPa02/Fi02≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L)白細(xì)胞減少癥(WBC≤4×109/L)血小板減少癥(PLT≤100×109/L)低體溫（中心體溫＜26℃）低血壓、需要積極地液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)2滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1、意識障礙2、感染性休克3、腎功能損害：尿量＜80mL/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4、Pa02/Fi02或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5、X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大＞50%次要標(biāo)準(zhǔn)1、過高熱（≥39℃）或體溫不升（＜36℃）2、WBC＞11×109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/L3、雙肺或多葉病變4、收縮壓＜90mmHg5、舒張壓＜60mmHg6、肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性肝損害）SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：晚發(fā)性發(fā)?。ㄗ≡海?天、機械通氣＞4天）；存在高危因素11.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》2.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.中華外科雜志.2004;42(24):1519-1521.當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期五\10點嚴(yán)重腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腹腔感染(SIAI)是指合并膿毒癥與膿毒癥休克腹腔感染。嚴(yán)重腹腔感染多發(fā)生于消化道穿孔、破裂和腸吻合口破裂合并的繼發(fā)性腹膜炎,也可出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā)性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎,即第三型腹膜炎。SIAI多伴有進(jìn)行性臟器功能障礙的,感染呈持續(xù)狀態(tài)的腹腔感染,SIAI多表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎或多發(fā)腹腔膿腫與腹膜后膿腫,可迅速引起急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功能衰竭任建安,等.中國實用外科雜志.2007.27(12):940-942.當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期五\10點依據(jù)重癥感染的臨床表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染膿毒癥是感染加上全身炎癥反正綜合征(SIRS)

在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標(biāo)，并且患者剛進(jìn)入治療時，僅僅只有34%重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染OteroRM,etal.Chest.2006Nov;130(5):1579-95.當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期五\10點sTREM-1有助于重癥感染的早期診斷研究顯示，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)在膿毒癥和重癥肺炎的早期診斷有重要價值血清sTREM-1平均水平(pg/ml)SIRSSepsis血清sTREM-1平均水平(pg/ml)A組B組C組N=37N=14N=29A組:非感染性炎性疾病;B組:非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺結(jié)核;C組:細(xì)菌性或真菌性肺炎與SIRS組相比，sTREM-1在Sepsis組的值明顯較高1(149.06vs.59.97pg/mL,P<0.001)N=144對144例入住ICU患者進(jìn)行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探討sTREM-1、j降鈣素原、CRP水平對膿毒癥早期診斷的價值1.SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.2.HuhJW,etal.

CriticalCare2008,12:R6.sTREM-1在A、B、C組的值分別為92.8、92.9、521.2pg/ml，P＜0.052對80例雙側(cè)肺浸潤與臨床懷疑為感染性肺炎的患者，進(jìn)行了一項前瞻性觀察研究，將患者分為3組。采用sTREM-1,支氣管肺泡灌洗液及臨床肺部感染評分進(jìn)行分析當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期五\10點CRP在重癥感染早期診斷有重要價值C反應(yīng)蛋白(CRP)為機體的急性時相反應(yīng)蛋白，是機體呃逆非特異性的抗炎因子，對病情變化反應(yīng)較為敏感，有助于ICU重癥感染的早期診斷CRP平均水平mg/dl與SIRS組相比，CRP在Sepsis組的值明顯較高(2.86vs.0.33ng/mL,P<0.001)N=144對144例入住ICU患者進(jìn)行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探討sTREM-1、降鈣素原、CRP水平對膿毒癥早期診斷的價值SuLX,etal.BMCInfectiousDiseases2012,12:157.當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期五\10點PCT有助于早期診斷ICU重癥感染降鈣素原(PCT)是評估ICU重癥感染的有價值的標(biāo)記物，對感染性疾病敏感性較高，重度感染時更加明顯，可作為評估ICU感染的早期檢驗指標(biāo)使用陽性率%P＜0.01PCT含量ng/mL2012-2013年間，對62例ICU患者作為研究對象，根據(jù)實驗室微生物檢測結(jié)果分為感染組35例與非感染組27例，比較不同感染程度感染組患者及與非感染組患者的PCT含量P＜0.01唐小君,等.中國醫(yī)藥指南.2013;11(15):473-474.當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期五\10點PCT對感染的診斷價值優(yōu)于其他標(biāo)志物研究顯示，降鈣素原(PCT)對感染的診斷優(yōu)于超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞(Neu)等標(biāo)志物組別例數(shù)PCTng/mLhs-CRPmg/mLWBC109/LNeu%對照組1120.1425.487.89366.091局部感染組810.6457.398.78573.527膿毒癥組7344.55108.6011.39480.926重癥感染組4818.55172.5311.32478.289PCT、hs-CRP、WBC、Neu在局部感染組、膿毒癥組、重癥感染組的結(jié)果比較，

N=202，P＜0.05特異性敏感性曲線來源參考線PCT、hs-CRP、WBC、Neu的ROC曲線AUC的取值范圍為，AUC越接近1.0，說明該指標(biāo)的診斷價值越大，AUC越接近0.5，說明該指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確度越差。PCT、hs-CRP、WBC、Neu在細(xì)菌感染性疾病中的ROC曲線下面積（AUC）分別為PCT：0.874，hs-CRP:0.730，Neu:0.666，WBC:0.579ROC曲線:受試者工作特征曲線;將202例細(xì)菌感染患者分為局部感染組、膿毒癥組、重癥感染組，分別檢測患者血清中降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞（WBC）和中性粒細(xì)胞（Neu）的值，比較各項指標(biāo)組間有無差異，根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC），確定各項指標(biāo)在細(xì)菌感染性疾病中的最佳臨界值趙秀麗,等.中國醫(yī)藥指南.2013;11(16):512-514.當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期五\10點PCTN=77P＜0.05PCT與感染的嚴(yán)重程度成正相關(guān)研究顯示，PCT在不同程度感染的值有顯著差異，且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)非感染菌血癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克2008-2009年間的一項前瞻性研究，對77例患者分為3組進(jìn)行試驗，評價PCT對于感染評估的價值KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9.當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期五\10點PCT在重癥感染預(yù)后的評估中有重要價值研究顯示，預(yù)后不良患者的PCT高于預(yù)后良好組，并且也異常率高于預(yù)后良好患者，PCT與重癥感染預(yù)后情況呈正相關(guān)血清濃度ng/mlP＜0.001P＜0.05異常率%2010年-2012年間對134例ICU出現(xiàn)感染患者進(jìn)行試驗研究，根據(jù)患者預(yù)后分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，探討PCT、CRP濃度升高程度與患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，及其對患者預(yù)后評估的價值周發(fā)為.中國老年學(xué)雜志.2013;33:5146-5147.當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期五\10點PCT能較好的指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素的使用研究顯示，PCT指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素的使用，能減少抗生素的應(yīng)用，并且是安全的，不會增加患者死亡率抗生素使用療程(天)PCT指導(dǎo)抗生素，較對照組顯著縮短抗生素的使用療程95%CI:-2.1(-4.0~-0.3)P＜0.021095%CI:-5.0(-6.6~-3.4)P＜0.000195%CI:-7.1(-11.9~-2.2)P＜0.0053CPT組于對照組相比，28天死亡率無顯著差異28天死亡率%95%CI:-0.8(-4.6~-6.2)2007-2008年間的一個多中心、開放性、前瞻性、平行組研究，將621例ICU細(xì)菌感染患者平均分為2組，探討PCT指導(dǎo)對于ICU細(xì)菌感染抗生素應(yīng)用的價值BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.

當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期五\10點PCT的參考值說明當(dāng)PCT下降80%時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時，強烈建議停用抗生素1。參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾??；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克PCT的參考值說明2不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素強烈建議應(yīng)用抗生素1.BouadmaL,etal.Lancet2010;375:463–74.2.唐小君,等.中國醫(yī)藥指南.2013;11(15):473-474.當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期五\10點SOFA評分系統(tǒng)有助于評價重癥感染患者的

嚴(yán)重程度和預(yù)后重癥感染患者易進(jìn)展為MODS、MOFS，而序貫器官衰竭估計評分(SOFA評分)能對危重病人的器官功能障礙的發(fā)生及嚴(yán)重度進(jìn)行評估SOFA分?jǐn)?shù)(分)P＜0.05P＜0.05SOFA分?jǐn)?shù)(分)對107例危重患者根據(jù)病情分為4組，并且設(shè)立健康患者對照組，比較分析各組患者PCT、CRP、SOFA評分的變化殷勝祿.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2013;23(11):2356-2358.當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期五\10點SOFA評分表SOFA01234呼吸PaO?/FiO?mmHg>400≤400≤300≤200≤100凝血血小板109>150101-15051-10021-50≤20肝臟膽紅素umol/L<2020-3233-101102-204>204心血管低血壓無平均動脈壓<70多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何劑量）多巴胺＞5或腎上腺素≤0.1或去甲腎上腺素≤0.1多巴胺>15或腎上腺素>0.1或去甲腎上腺素＞0.1中樞GCS評分1513~1410~126~9＜6腎臟肌酐（umol/L）24小時尿量(ml/24h)＜110110-170171-299300-440201-500＞440＜200GCS:格拉斯哥昏迷評分當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期五\10點目錄ICU重癥感染概述如何評估、識別ICU重癥感染ICU重癥感染的抗菌診療策略2當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期五\10點ICU重癥感染抗菌治療策略álvarez-LermaF,

etal.Drugs.2012Mar5;72(4):447-70.搶先治療盡早開始抗菌治療抗菌循環(huán)以PK/PD指導(dǎo)抗生素應(yīng)用適時“降階梯”治療當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期五\10點指南推薦重癥感染患者盡早開始抗菌治療指南推薦內(nèi)容2012年《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國際指南》1膿毒性休克確診后1小時之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無休克者確認(rèn)后1小時之內(nèi)，盡早開始靜脈使用抗生素2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2對于危及生命的重癥肺炎，抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4小時內(nèi)使用1.DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期五\10點盡早使用抗生素改善重癥感染患者預(yù)后研究顯示，重癥感染患者盡早使用抗生素顯著降低病死率及患者的住院天數(shù)重癥CAP病死率(%)25/10620/50一項來自我國解放軍305醫(yī)院呼吸內(nèi)科的回顧性研究，收集2001年3月至2007年3月間住院的老年重癥CAP患者共156例，根據(jù)入院至首劑抗生素應(yīng)用時間是否超過4小時分為2組，分析兩組患者病死率與住院時間的差別鄧美玉等.臨床肺科雜志.2010;15(3):323-324.P<0.05TFAD:入院至首劑抗菌素使用時間住院天數(shù)(天)TFAD<4小時組21.13±18.67TFAD>4小時組28.58±27.28P值<0.05當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期五\10點早期適當(dāng)充分治療的定義早期應(yīng)在確診后，盡早給予抗菌治療方案1適當(dāng)使用的抗菌藥物與病原體對抗菌藥物的敏感性相符2充分包括適當(dāng)且正確的給藥劑量，藥物在感染部位的穿透率，正確給藥路徑，必要時可采用聯(lián)合用藥21.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.中國醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6)：1-20.當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期五\10點起始未充分治療增加患者死亡率起始未充分治療患者的21天死亡率是起始充分治療患者的3倍以上P<0.00121天死亡率%3倍以上1999-2004年維持6年的研究，對191例血流感染患者進(jìn)行試驗，探討其實充分治療對感染患者死亡率的影響TumbarelloM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥感染患者抗菌治療存在10大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點確定抗菌治療療程不必要地延長抗菌治療時間10大誤區(qū)LisboaT,etal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-124.當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期五\10點ICU患者感染時抗生素的藥代動力學(xué)變化ICU患者患者常因長期輸液、急性體重的變化、透析、低蛋白血癥、水腫及低紅細(xì)胞壓積等，導(dǎo)致的藥代動力學(xué)改變11.TextorisT,etal.EurJAnaesthesiol2011;28318-324.2.RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332–339.抗生素的t1/2、Vd、Cl改變t1/2:半衰期;Vd:分布容積;Cl:清除率膿毒癥患者藥代動力學(xué)不穩(wěn)定，在膿毒癥開始階段2Vd和Cl通常增加抗生素的t1/2明顯減少在器官功能未衰竭的情況下2當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期五\10點許多重癥感染患者沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛韧ㄟ^對危重患者，包括MODS的β-內(nèi)酰胺類抗生素的治療監(jiān)控（TDM）發(fā)現(xiàn)，有70%的危重患者沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛缺壤?2009年間的一項前瞻性連續(xù)性研究，對236例使用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療ICU重癥感染的患者進(jìn)行研究RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332–339.因此，應(yīng)鼓勵盡可能監(jiān)測藥物血漿濃度,調(diào)整ICU重癥感染時抗生素的使用劑量當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期五\10點降階梯治療是指南推薦的最佳治療方案一旦獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，即病原體確診后(治療48~72小時后)，應(yīng)及時換用有針對性的窄譜抗生素。目的為減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時減少長時間廣譜抗菌治療引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥1,22012年《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國際指南》推薦：嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌治療方案需要每日評估，實施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出31.陳柏義.中華內(nèi)科雜志.2011;50(6):453-455.2.蔡少華.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;4(2):1-4.3.DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.

當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期五\10點重癥感染患者的降階梯治療降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，考慮及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物初始充分治療(重錘猛擊)抗菌治療應(yīng)盡早開始適當(dāng)治療和充分治療：采取強效廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，盡量覆蓋可能的致病菌，同時考慮患者病情、區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥模式、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)、聯(lián)合治療等因素選擇用藥；抗生素劑量充足，保證最大療效用藥48-72小時后降階梯靶向治療當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期五\10點升階梯治療增加患者的病死率病死率%研究顯示，降階梯、不改變治療方式及升階梯相比，升階梯顯著增加患者死亡率P=0.001一項前瞻性、觀察性隊列研究，對美國20家ICU共398例疑似VAP患者進(jìn)行研究KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期五\10點海正力星可作為治療重癥感染的用藥選擇目前MDR菌耐藥日益嚴(yán)重，臨床證據(jù)顯示：早期使用替加環(huán)素治療MDR重癥感染能提高臨床治療結(jié)果,替加環(huán)素可能在院內(nèi)感染中的抗菌藥物的選擇中，扮演關(guān)鍵角色。未來將可能提供大量的相關(guān)重癥感染的臨床療效數(shù)據(jù)KumarS,etal.AvicennaJMed.2013Oct;3(4):92-6.當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期五\10點海正力星治療cIAI、cSSSI、CAP療效顯著CE人群:臨床可評估人群;cIAI:復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染;cSSSI:復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染;1:2003-2004年、2004-2005年進(jìn)行的兩項多中心、隨機、雙盲、Ⅲ期研究，目的在于比較替加環(huán)素與左氧氟沙星治療成人住院CAP患者的療效和安全性，共納入846例修正意向治療人群;2:2001年-2004年間進(jìn)行的一項隨機、雙盲、Ⅲ期研究，目的在于比較替加環(huán)素單藥治療和萬古霉素聯(lián)合氨曲南治療成人住院cSSI患者的療效和安全性，共納入1116例修正意向治療人群;3:2002年-2004年間進(jìn)行的一項隨機、雙盲、Ⅲ期研究，目的在于比較替加環(huán)素和亞胺培南/西司他丁治療成人住院cIAI患者的療效和安全性，共納入1642例修正意向治療人群非劣效性[p＜0.001]95%CI(-2.2-9.1)臨床治愈率(%)253/282252/292非劣效性[p＜0.001]95%CI：-2.1(-6.8-2.7)365/422364/411臨床治愈率(%)臨床治愈率(%)594/685607/697非劣效性[p＜0.001]95%CI：-0.4(-4.1-3.3)海正力星?萬古霉素/氨曲南海正力星?亞胺培南/西司他丁海正力星?左氧氟沙星海正力星單藥治療CAP療效好，臨床治愈率達(dá)80%以上1海正力星單藥治療不同類型cSSSI的臨床治愈率高2海正力星治療不同類型的cIAI疾病，臨床療效好31.TanaseanuC,etal.DiagnosticM