IVFET常見(jiàn)問(wèn)題處置優(yōu)質(zhì)課件

IVFET常見(jiàn)問(wèn)題處置IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關(guān)問(wèn)題的預(yù)處理移植后的藥物干預(yù)1234主要內(nèi)容IVF-ET定義

將患者夫婦的精子、卵子，在體外結(jié)合,發(fā)育成胚胎后移植入宮腔內(nèi)，以達(dá)到妊娠的目的,俗稱試管嬰兒IVF-ET流程From:全軍生殖醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關(guān)問(wèn)題的預(yù)處理移植后的藥物干預(yù)1234主要內(nèi)容

年齡其它因素子宮內(nèi)膜容受性胚胎質(zhì)量?jī)?nèi)分泌水平卵巢反應(yīng)性移植技術(shù)移植胚胎個(gè)數(shù)

影響試管嬰兒成功

率的因素

年齡Ziebe等發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)每2.3年獲卵數(shù)下降1個(gè)，著床率每10年下降8％，臨床妊娠率每年下降0.5％1可能的原因有兩個(gè)2可回收的卵子數(shù)目少卵子質(zhì)量下降

1ZiebeS，etal．ActaObstetGynecol，2001，80(2)：169-174．2羅國(guó)群等。中國(guó)婦幼健康研究，2007，18（2）：93-97

年齡其它因素子宮內(nèi)膜容受性胚胎質(zhì)量?jī)?nèi)分泌水平卵巢反應(yīng)性移植技術(shù)移植胚胎個(gè)數(shù)

影響試管嬰兒成功

率的因素

卵巢反應(yīng)性1ShararaFI,etal.FertilSteril,1999,72(3):401-4052ChenQ,etal.ActaObstetGynecolStand，2007，86(7)：849-854．3陳小琴等。中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（5）：343-348.4侯震暉等.生殖醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(6)：427－428

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率的因素

內(nèi)分泌水平1OzcakirHT,elal．JObstetGynaecolRes，2004，30(2)：100．2YounisJ,elal．FertilSteril。2001，76(2)：294-299．3OzcakirHT,etal．JObstetGynaecolRes.2004,30(2)：100-104．4GalluzzoA，etal．NutrMetabCardiovascDis．2008．18(7)：511—518著床期，雌、孕激素通過(guò)各自的受體作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞水腫，血管擴(kuò)展，為胚胎著床提供物質(zhì)基礎(chǔ)HE

ERPRLH+2LH+7N(naturalcycles)：自然周期對(duì)照組；M(moderateresponders,E2<20,000pmol/L)；E(excessiveresponders,E2level>20,000pmol/L).-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.常規(guī)刺激周期，血清E2水平影響ER、PR和GR的表達(dá)體外橢球體-內(nèi)膜細(xì)胞粘附實(shí)驗(yàn)（Spheroid–EndometrialCellAttachmentAssay）證明刺激周期，血清E2水平過(guò)高會(huì)影響橢球體-內(nèi)膜細(xì)胞的粘附效率，從而影響胚胎種植N(naturalcycles)；M(moderateresponders,E2<20,000pmol/L)；E(excessiveresponders,

E2level>20,000pmol/L)-ChaiJ,LeeKF,NgEH,etal.FertilSteril2011;96:764–8.孕酮的作用孕酮對(duì)胚胎具有重要的關(guān)鍵性的保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)作用immunomodulatorymolecule重要的內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：PIBFPIBF-胚胎存活的關(guān)鍵PIBF（progesterone-inducedblockingfactor）胎兒-母體界面蛻膜細(xì)胞、PBMC合成孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生1989年匈牙利的學(xué)者Julia首次報(bào)道13q22.1，編碼蛋白34kDaPIBFMiko，JReprodImmunol.

2011;90(1):50-7.Progesterone-inducedblockingfactor(PIBF)andtrophoblastinvasiveness.

normalfirsttrimesterpregnancyVilloustrophoblast(×50)

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率的因素

子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)1DalrlonVB，etal．ZentralblGynakol，200l，123(6)：340-343．2IsaacsJD,etal.FertilSteril,1996,65(2):262-2663VlaisavljevicV，etal..UltrasounalObstetGynec01．2001．17(3):239．4Dietterichetal..FertilSteril，2001,75(4suppl1)：S11．5巫新春.國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育/生殖健康分冊(cè),2006,25(3):137-140子宮內(nèi)膜厚度組織結(jié)構(gòu)和血流研究IVF周期發(fā)現(xiàn)，注射hCG日子宮內(nèi)膜厚度＜7mm時(shí)無(wú)妊娠，在7mm～14mm時(shí)種植率和妊娠率明顯升高，＞14mm時(shí)種植率和妊娠率明顯降低1,2有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容受性無(wú)關(guān)3,4形態(tài)上膠原含量增加，基質(zhì)細(xì)胞中DNA含量降低，內(nèi)膜細(xì)胞中雌、孕激素受體減少，在功能上即使有排卵，子宮血流量和可產(chǎn)生蛻膜的容積可能減少，均會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜接受性顯著下降5

年齡其它因素子宮內(nèi)膜容受性胚胎質(zhì)量?jī)?nèi)分泌水平卵巢反應(yīng)性移植技術(shù)移植胚胎個(gè)數(shù)

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率的因素

胚胎質(zhì)量1TerriouP,etal.FertilSteril,2001,75(3):525-5312LaaschC,etal.JAssistReprodGenet,2004,21(2):47-503張麗珠主編，臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.北京:科學(xué)出版社，2001.4LundqvistM,etal.ReprodBiomed,2001,2(1):12-165WindtML,etal.HumReprod，2004,l9(5)：l155—1162胚胎評(píng)分CES/移植胚胎數(shù)（MCES）對(duì)IVF周期妊娠結(jié)局影響力更大1，2張麗珠3分析了599個(gè)IVF移植周期的胚胎發(fā)現(xiàn)，CES≥40,臨床妊娠率為28.3％,CES<40，臨床妊娠率為13.9％，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MCES>11和≤11組的臨床妊娠率分別為26.2％和16.8％,差異明顯觀察胚胎分裂時(shí)間和發(fā)育速度選擇發(fā)生早裂的胚胎移植，比沒(méi)有顯示出早裂的胚胎妊娠率顯著增高4ICSI后26h受精卵發(fā)生早裂，較26h后開(kāi)始分裂者妊娠率增加5

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影響試管嬰兒成功

率的因素

年齡其它因素子宮內(nèi)膜容受性胚胎質(zhì)量?jī)?nèi)分泌水平卵巢反應(yīng)性移植技術(shù)移植胚胎個(gè)數(shù)

影響試管嬰兒成功

率的因素

IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關(guān)問(wèn)題的預(yù)處理移植后的藥物干預(yù)1234主要內(nèi)容1、卵巢低反應(yīng)的預(yù)處理黃情風(fēng).現(xiàn)代輔助生育技術(shù)．第1版北京：人民軍醫(yī)出版社.2003,143卵巢低反應(yīng)的原因1KligmanI，etal.FertilSteril,2001,76(6):1185—1190．2FanchinR，etal．FertilSteril，2003，79(2)：316—321．3HillierSG,etal.ClinEndocrinolMetab.1980，50(4)：640-647．4McnattyKP,etal．ClinEndocrinolMetab，1983，56(5)：1022—1031．5OpsahlMS,etal．AssistReprodGenet，2001，18(10)：551-556．卵巢低反應(yīng)的預(yù)處理方案推薦方案：口服戊酸雌二醇1-3口服給藥全身癥狀需補(bǔ)充雌激素以口服途徑為佳戊酸雌二醇天然雌激素，生物利用度較高，治療效果顯著，副作用較輕4延緩卵泡發(fā)育速度，降低卵泡早期竇卵泡的不均一性，使更多卵泡同步生長(zhǎng)、成熟，增加獲卵數(shù)，提高卵子質(zhì)量，改善促排卵結(jié)果1-31FanchinR，etal.FertilSertil，2003，79(3)l:585一589.2Fanchin,etal.HumReprod，2003，18(12)：2698—2703．3Fanchin，etal．FertilSteril，2003，79(2)f316—321．4謝梅青等.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（9）選擇口服的原因

——雌激素口服和陰道用藥的對(duì)比口服、陰道給藥組用藥前后血清E2、子宮內(nèi)膜厚度變化（±s）馬剛,胡曉霞,田矛.圍絕經(jīng)期雌激素補(bǔ)充口服及陰道用藥72例對(duì)比性研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(7):412-413.

組別血清E2水平（pmol／L）子宮內(nèi)膜厚度(㎜)用藥前用藥后用藥前用藥后口服組(n=36)253.7±158332.9±160P＜0.053.1±1.75.6±1.3P＜0.01陰道組(n=33)274.5±167286.3±156P＞0.053.2±1.23.3±1.5P＞0.05全身癥狀需補(bǔ)充雌激素以口服途徑為佳戊酸雌二醇預(yù)處理機(jī)理正常卵泡周期口服戊酸雌二醇甄秀梅，喬杰，李蓉等.雌二醇和口服避孕藥在卵巢反應(yīng)不良患者前期預(yù)處理中的作用[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(2):112-115.抵消2、卵巢高反應(yīng)的預(yù)處理1TangOS,etal.HumReprod，2000,15(9)：1937-1942．2PapanikolaouEG，etal.FertilSterii，2006，85(1)：112-120．卵巢高反應(yīng)的預(yù)處理方案DamarioMA，BarmatL，LiuHC，etal．Dualsuppressionwithoralcontraceptivesandgonadotrophinreleasing-hormoneagonistsimprovesin-vitrofertilizationoutcomeinhighresponderpatients．HumReprod，1997，12(11)：2359-23653、PCOS患者行IVF-ET的預(yù)處理PCOS——抗高雄血癥預(yù)處理推薦用法PCOS患者IVF-ET前接受達(dá)英-35預(yù)處理3個(gè)月以上原因在卵泡還處于囊狀前階段,使患者體內(nèi)高LH、高雄激素狀態(tài)即開(kāi)始糾正,較短期治療而言,內(nèi)分泌環(huán)境能在進(jìn)入囊狀卵泡階段開(kāi)始時(shí)得到改善,使該周期COH獲得的卵子更健康,所以空卵泡率、OHSS發(fā)生率下降,受精率提高陳巧莉,葉虹,裴莉等.多囊卵巢綜合征患者IVF-ET前達(dá)英-35預(yù)處理不同時(shí)間臨床效果分析[J].生殖與避孕，2010，30（10）：710-713.PCOS——胰島素抵抗預(yù)處理PCOS—CC抵抗預(yù)處理復(fù)方CPA可改善PCOS患者的促排卵的療效1，2。機(jī)制3:可能是從以下方面改善了優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇抑制LH分泌,升高FSH/LH比值,減少LH依賴性卵巢雄激素合成。減少胰島素樣生長(zhǎng)因子1對(duì)LH依賴性雄激素合成的協(xié)同作用增加肝臟微粒體酶活性,促進(jìn)T代謝阻斷雄激素的外周作用升高SHBG,減少游離T的作用1KoloszarS,etal.OrvHetil,1996,137:256922571.2GerhardI,etal.HumReprod,1993,8:203322038.3陶玉等.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（9）：528-532.PCOS—CC抵抗預(yù)處理復(fù)方CPA可改善PCOS患者的促排卵的療效1，2。機(jī)制3:可能是從以下方面改善了優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇抑制LH分泌,升高FSH/LH比值,減少LH依賴性卵巢雄激素合成。減少胰島素樣生長(zhǎng)因子1對(duì)LH依賴性雄激素合成的協(xié)同作用增加肝臟微粒體酶活性,促進(jìn)T代謝阻斷雄激素的外周作用升高SHBG,減少游離T的作用1KoloszarS,etal.OrvHetil,1996,137:256922571.2GerhardI,etal.HumReprod,1993,8:203322038.3陶玉等.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（9）：528-532.4、卵巢功能性囊腫的預(yù)處理1王玢等.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(6):470-472.2BiljanMM,etal.AssistReprodGenet,1998,15(10):599-604

卵巢功能性囊腫的預(yù)處理：OC

BiljanMM,MahutteNG,DeanN,etal.Pretreatmentwithanoralcontraceptiveiseffectiveinreducingtheincidenceoffunctionalovarianstcyformationduringpituitarysuppressionhygonadotropin-releasinghormoneanalogues.AssistReprodGenet,1998,

15(10):599-604意義應(yīng)用時(shí)間

一般認(rèn)為晚黃體期/月經(jīng)期時(shí)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)疏松，便于清理，此時(shí)行內(nèi)膜刺激術(shù)為佳。方法1.全宮腔搔刮；2.螺旋式搔刮；3.犁狀清掃機(jī)制

這種方法能夠引起創(chuàng)傷修復(fù)應(yīng)答反應(yīng)，通過(guò)纖維蛋白充填-細(xì)胞增生-組織塑形的過(guò)程可能使一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的表達(dá)增加,如:LIF、IL-1、IL-2和肝素結(jié)合型表皮生長(zhǎng)因子(HB-EGF)等機(jī)械性清除不規(guī)則增生，去除局部病灶促進(jìn)內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈生成和子宮內(nèi)膜血管化促進(jìn)上皮和基質(zhì)細(xì)胞增生與分化調(diào)節(jié)毛細(xì)血管舒縮活動(dòng)提高子宮內(nèi)膜血流量促進(jìn)基質(zhì)水腫和蛻膜化，利于黏附、植入子宮內(nèi)膜刺激術(shù)

刺激術(shù)前刺激術(shù)后pinopodeSEM×1000686例行子宮內(nèi)膜刺激術(shù)IVF妊娠率內(nèi)膜刺激術(shù)后不同分型內(nèi)膜的IVF妊娠率宮腔灌注

子宮內(nèi)膜厚度小于7mm時(shí)，使用130pg/ml濃度的粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）進(jìn)行宮腔灌注對(duì)子宮內(nèi)膜厚度及容受性具有明顯的改善作用Gleicher.FertilSteril.2011,95(6):2123.e13-7.A：移植前10天子宮內(nèi)膜厚度4.8mmB：移植前7天，宮腔灌注48h后，內(nèi)膜厚度7.1mmC：移植前4天，內(nèi)膜厚度7.3mmG-CSF130pg/ml進(jìn)行宮腔灌

使用hCG500IU/ml進(jìn)行宮腔灌注可顯著抑制子宮內(nèi)膜中胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1）和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）的含量，而使白血病抑制因子（LIF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VGEF），基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）的含量顯著增加，改善了內(nèi)膜容受性----LichtP.HumReprodUpdate1998;4:532-8.

使用hCG100IU/ml和200IU/ml進(jìn)行宮腔灌注，種植率、妊娠率與對(duì)照組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而hCG500IU/ml進(jìn)行宮腔灌注后能顯著提高胚胎種植率和妊娠率

----MansourR.FertilSteril.2011.96(6):1370-1374.宮腔灌注hCG500IU/ml宮腔灌注

hCG通過(guò)作用于子宮肌層平滑肌細(xì)胞表面的LH/hCG受體，可以顯著抑制平滑肌細(xì)胞的增值。同時(shí)能調(diào)節(jié)平滑肌細(xì)胞之間的縫隙連接，引起細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度變化，降低平滑肌細(xì)胞的收縮能力，減少子宮內(nèi)膜的波動(dòng)性，利于胚胎植入

----LeeTK.ImmunopharmacolImmunotoxicol2004.26:329-42.有人進(jìn)行小鼠實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)其他形式的損傷,如向其宮腔內(nèi)注油也能促使子宮內(nèi)膜蛻膜化,甚至用組織導(dǎo)管刮取局部子宮內(nèi)膜后同樣能通過(guò)改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)而提高小鼠IVF成功率

----ChenJ,ChengJR,ShatzerT,etal.endocrunology.2000

在行IVF-ET治療的患者中，失敗者較成功者外周血Th1/Th2比例明顯升高子宮內(nèi)膜CD56+NK細(xì)胞有助于胚胎的植入，而CD56-NK細(xì)胞阻礙胚胎的植入，CD56+/CD56-須保持平衡，否則影響胚胎植入。以18例月經(jīng)正常非妊娠婦女為對(duì)照，以20例行IVF-ET治療的婦女為實(shí)驗(yàn)組，在其排卵后7d時(shí)取子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)IVF-ET治療后，種植窗CD56bright/CD56dim的比例降低，使子宮內(nèi)膜的容受性受損

------LukassenHGM.MolHumReprod，2004

免疫治療母體封閉抗體產(chǎn)生障礙或不足可致流產(chǎn)，此時(shí)可給流產(chǎn)婦女注射免疫球蛋白或用抗丈夫血淋巴細(xì)胞抗體皮下注射，主動(dòng)或被動(dòng)增加母體內(nèi)的封閉抗體，從而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷免疫球蛋白靜脈注射與抗丈夫血淋巴細(xì)胞抗體皮下注射其它預(yù)處理措施

激素調(diào)節(jié)

改善微循環(huán)，抑制動(dòng)脈痙攣藥物

中醫(yī)中藥

小劑量阿司匹林（LDA）——改善微循環(huán)，抑制動(dòng)脈痙攣

——可抑制血小板活性,預(yù)防微血栓形成,改善局部血循環(huán)

——通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用抑制炎癥介質(zhì)對(duì)全身和生殖系統(tǒng)局部的不良影響，進(jìn)而抑制子宮、卵巢血管收縮和血小板聚集,降低子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù),改善局部血液供應(yīng)

——可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管生成及整合素β3的表達(dá)

中藥針灸

補(bǔ)腎活血中藥可改善子宮內(nèi)膜容受性,有利于胚胎著床，如阿膠、補(bǔ)腎助孕湯和健胎液等

針刺有可能通過(guò)調(diào)節(jié)子宮血流灌注促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)；通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)減少子宮內(nèi)膜與基層交界處蠕動(dòng)波的頻率，改善子宮內(nèi)環(huán)境,提高子宮內(nèi)膜的容受性

小結(jié)

預(yù)處理的作用糾正內(nèi)分泌紊亂，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌軸減少竇卵泡數(shù)目，提高卵泡質(zhì)量提高藥物促排卵的敏感性減少卵巢功能性囊腫的形成IVF-ET概述影響試管嬰兒成功率的因素IVF相關(guān)問(wèn)題的預(yù)處理移植后的藥物干預(yù)1234主要內(nèi)容移植后藥物干預(yù)目前，進(jìn)入IVF-ET周期患者在黃體期均常規(guī)補(bǔ)充孕酮1，大多數(shù)學(xué)者提出應(yīng)該同時(shí)補(bǔ)充雌激素，他們認(rèn)為：HCG日與ET日E2水平比值下降到一定幅度會(huì)導(dǎo)致臨床妊娠率明顯降低，而補(bǔ)充雌激素有利于妊娠率的提高2-6，甚至在檢測(cè)HCG(+)后也應(yīng)繼續(xù)服用一段時(shí)間7。

舉例：Kaider等進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)1PrittsEA，etal.HumReprod，2002，17(9):2287-2299．2BasirGS，eta1．HumReprod，2001，16(3)：435-440．3BeckersNG，EurJEndocrinol，2006。155(2)：355-363．4章漢旺等．中國(guó)婦幼保健．2008，23(29)：4163—4165．5LukaszukK，eta1．FertilSteril，2006，85(1)：270—271．6FatemiHM，eta1．HumReprod，2007．13(6)：581-590．7KaiderAS,etal.BiolMed.2000,4(3):191-9.流產(chǎn)率HCG＞5μ／L,E2＞100pg／ml＜(P﹤0.00001）HCG＞5μ／L,E2＜100pg／ml持續(xù)妊娠率HCG＞5μ／L,E2＞100pg／ml＞HCG＞5μ／L,E2＜100pg／mlKaiderAS,CoulamCB．Lutealestrogensupplementationinpregnanciesassociatedwithlowseru