《醫(yī)療保險(xiǎn)體系》課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義——由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療服務(wù)提供者及相關(guān)政府部門等要素組成的集合，要素間相互聯(lián)系、相互制約，是為維持醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、償付與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的提供與使用等而形成的一個(gè)有機(jī)整體。一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義1醫(yī)學(xué)PPT1、早期醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

A.以醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者為主的醫(yī)療保險(xiǎn)形式

二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”（消費(fèi)者自發(fā)成立）被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供方提供補(bǔ)償繳納保費(fèi)支付費(fèi)用提供服務(wù)2醫(yī)學(xué)PPT

B.以醫(yī)療服務(wù)提供方為主的醫(yī)療保險(xiǎn)形式2、近代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用提供服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用被保險(xiǎn)人繳保險(xiǎn)費(fèi)提供服務(wù)3醫(yī)學(xué)PPT3、現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供方管理與監(jiān)督被保險(xiǎn)人報(bào)銷選擇服務(wù)繳保險(xiǎn)費(fèi)提供服務(wù)政府補(bǔ)償稅收4醫(yī)學(xué)PPT1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)VS被保險(xiǎn)人

三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)各方的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間是一種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給與需求的關(guān)系。影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人關(guān)系的主要因素取決于參加保險(xiǎn)的方式是自愿的還是強(qiáng)制的、保險(xiǎn)繳費(fèi)的高低以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式等。5醫(yī)學(xué)PPT2、醫(yī)療保險(xiǎn)提供方VS被保險(xiǎn)人三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)各方的關(guān)系被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，并支付一定費(fèi)用；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，又是向被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療服務(wù)、與被保險(xiǎn)人直接溝通的主體。影響醫(yī)療服務(wù)提供方與被保險(xiǎn)人關(guān)系的主要因素包括被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的自由度、被保險(xiǎn)人支付費(fèi)用的高低，以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、制度約束等。6醫(yī)學(xué)PPT3、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)VS醫(yī)療服務(wù)提供方

4、政府VS醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)其他三方的關(guān)系三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)各方的關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)提供方之間主要表現(xiàn)為監(jiān)督與管理的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療、藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核與監(jiān)督的工作。政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)其它三方的關(guān)系主要表現(xiàn)為政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督、管理與協(xié)調(diào)。政府通常通過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)手段協(xié)調(diào)和保障三方的利益。7醫(yī)學(xué)PPT1、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

四、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與其它社會(huì)系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是由一定的人、組織和資源集合而成的一種特殊社會(huì)組織形態(tài)，是以拯救生命、修復(fù)、維持和促進(jìn)人的健康為主要目的而存在和發(fā)展的一個(gè)特殊社會(huì)子系統(tǒng)。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生資源提供系統(tǒng)★醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)8醫(yī)學(xué)PPT2、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與社會(huì)保障系統(tǒng)

四、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與其它社會(huì)系統(tǒng)社會(huì)保障系統(tǒng)

★社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)救濟(jì)社會(huì)福利社會(huì)優(yōu)撫養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)9醫(yī)學(xué)PPT1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)概念

定義：即醫(yī)療保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)，也被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的保險(xiǎn)方，是指在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方進(jìn)行監(jiān)督管理等業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的類型

五、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本目標(biāo)是保證政府計(jì)劃的落實(shí)，沒有獨(dú)立經(jīng)營的余地，沒有經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。政府主導(dǎo)型在總體上按照國家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)行事，并接受政府的監(jiān)督。獨(dú)立經(jīng)營型一方面接受政府的統(tǒng)一規(guī)劃；另一方面有相對(duì)的經(jīng)營自主權(quán)。中間型10醫(yī)學(xué)PPT3、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)——具有優(yōu)先自主經(jīng)營權(quán)的非營利性機(jī)構(gòu)4、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能

A.醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)與有關(guān)計(jì)劃的規(guī)定B.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的償付D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理E.對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、參保人進(jìn)行監(jiān)督和管理

五、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)11醫(yī)學(xué)PPT4、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置與分布

五、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)A.以地區(qū)為單位設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)B.以行業(yè)為單位設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)C.多元化設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)12醫(yī)學(xué)PPT4、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng)（P28）（3）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門設(shè)置

五、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行政管理部門業(yè)務(wù)管理部門信息管理部門財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)部門13醫(yī)學(xué)PPT1、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的概念與地位

概念：即為投保人(insuranceapplicant)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人。醫(yī)療被保險(xiǎn)人的地位：

A.醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)成員基本醫(yī)療需求的保障B.被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果有重大影響

六、醫(yī)療被保險(xiǎn)方14醫(yī)學(xué)PPT2、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的構(gòu)成與分類

六、醫(yī)療被保險(xiǎn)方分類B.按年齡分類C.按健康狀況分類D.按職業(yè)分類A.按經(jīng)濟(jì)收入低收入群體：醫(yī)療救助高收入群體：社會(huì)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)把達(dá)到一定年齡階段的老年人作為特殊參保對(duì)象，不需要交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或自負(fù)比例很低根據(jù)人群的健康狀況收取不同比例的保險(xiǎn)費(fèi)---各類企業(yè)的職工和雇員---政府公務(wù)員、事業(yè)單位等職工---獨(dú)立職業(yè)人群---農(nóng)民---部分特殊人群15醫(yī)學(xué)PPT3、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的消費(fèi)特點(diǎn)

六、醫(yī)療被保險(xiǎn)方A.醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療需求由被動(dòng)到主動(dòng)B.醫(yī)療消費(fèi)受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響C.醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)16醫(yī)學(xué)PPT1、醫(yī)療服務(wù)提供方的概念

狹義概念：指經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，由醫(yī)療保險(xiǎn)方支付費(fèi)用的各類與診治有關(guān)的診療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)的提供者，包括醫(yī)院、醫(yī)生診所、護(hù)理院和藥房等。

廣義概念：除上述人員外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等服務(wù)的人員和機(jī)構(gòu)，如衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等。

七、醫(yī)療服務(wù)提供方性質(zhì)：醫(yī)療服務(wù)提供方必須為全社會(huì)的健康服務(wù)，是一種公益性事業(yè)。17醫(yī)學(xué)PPT2、醫(yī)療服務(wù)提供方的作用A.醫(yī)療服務(wù)提供方是醫(yī)療被保險(xiǎn)方理性消費(fèi)的主導(dǎo)者B.醫(yī)療服務(wù)提供方是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要保證方C.醫(yī)療服務(wù)提供方是醫(yī)療保險(xiǎn)基金消耗的調(diào)控方3、醫(yī)療服務(wù)提供方的分類七、醫(yī)療服務(wù)提供方一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院按醫(yī)療技術(shù)水平綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院康復(fù)醫(yī)院按醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行目標(biāo)18醫(yī)學(xué)PPT4、醫(yī)療服務(wù)提供方的特點(diǎn)A.醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)對(duì)象較寬B.醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)范圍受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制約C.醫(yī)療服務(wù)提供方的行為受到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付方式的影響D.醫(yī)療服務(wù)提供方的經(jīng)營受到衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重監(jiān)督七、醫(yī)療服務(wù)提供方19醫(yī)學(xué)PPT1、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)與作用A.政府是醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的設(shè)計(jì)者→政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)投入的比例和增長率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度相適應(yīng)→醫(yī)療資源的分配和使用與居民居住數(shù)量相匹配→各級(jí)政府在管理上的權(quán)限與承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)應(yīng)→政府、雇主與雇員等承擔(dān)的費(fèi)用水平與實(shí)際收入水平相協(xié)調(diào)八、政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)20醫(yī)學(xué)PPTB.政府是醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)者→醫(yī)療資源的分配是否合理，是否造成資源上的不足和浪費(fèi)→政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)是否做到了有比例、有增長地投入，公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)是否充足，是否保證國民的基本醫(yī)療需求→醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供方與被保險(xiǎn)人三方的權(quán)利和義務(wù)是否明確，醫(yī)療保險(xiǎn)市場運(yùn)行是否平穩(wěn)→是否參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的不足，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立了有效的再分配機(jī)制八、政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)21醫(yī)學(xué)PPT

C.政府即可是醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，又可是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的購買者D.政府是醫(yī)療保險(xiǎn)市場的監(jiān)控者E.政府是醫(yī)療保