經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)嚴遠平

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)

（硬性輸尿管鏡）梅州鐵爐橋醫(yī)院有限公司泌尿外科：嚴遠平當(dāng)前第1頁\共有16頁\編于星期五\11點輸尿管碎石取石術(shù)定義輸尿管鏡碎石術(shù)，是利用一條直徑3mm左右的細鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。它利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。適用于保守治療無效的各種輸尿管結(jié)石、以及部分腎結(jié)石。與開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。當(dāng)前第2頁\共有16頁\編于星期五\11點輸尿管解剖輸尿管上接腎盂，下連膀胱，是一對細長的管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。成人輸尿管全長25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方垂直下降進入骨盆。輸尿管有三個狹窄部，這些狹窄是結(jié)石、血塊及壞死組織容易停留的部位。女性輸尿管則越過子宮頸外側(cè)至膀胱。輸尿管——膀胱連接處有一種特殊結(jié)構(gòu)，即瓦耳代爾鞘，它能有效地防止膀胱內(nèi)尿液返流到輸尿管。第一狹窄：腎盂與輸尿管移行處(輸尿管起始處)第二狹窄：跨越髂動脈入小骨盆處；第三狹窄：穿入膀胱壁處。當(dāng)腎結(jié)石隨尿液下行時，容易嵌頓在輸尿管的狹窄處，并產(chǎn)生輸尿管絞痛和排尿障礙。當(dāng)前第3頁\共有16頁\編于星期五\11點適應(yīng)癥輸尿管任何部位結(jié)石均可采用輸尿管鏡取石，但輸尿管結(jié)石一般應(yīng)首選體外沖擊波碎石。對于體外沖擊波碎石機定位困難、治療失敗及碎石后形成“石街”的輸尿管結(jié)石則可采用輸尿管鏡治療。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會的（尿路結(jié)石診療指南）大于5mm輸尿管結(jié)石可選擇體位碎石也可選擇輸尿管鏡取石1、如結(jié)石直徑大于1.0cm，形狀不規(guī)則，表面不光滑，結(jié)石嵌頓或其周圍被息肉包裹以及ESWL后形成的“石街”則采用碎石法。2、如結(jié)石直徑介于，形狀規(guī)則，表面光滑，結(jié)石與輸尿管壁間存在間隙，結(jié)石周圍無輸尿管息肉包裹可考慮體外碎石3、如結(jié)石直徑小于0.6cm，可考慮藥物排石，大部分小結(jié)石可在4周左右排出。（我院）硬性輸尿管鏡：輸尿管中下段結(jié)石。軟性輸尿管鏡：輸尿管中上段結(jié)石。當(dāng)前第4頁\共有16頁\編于星期五\11點當(dāng)前第5頁\共有16頁\編于星期五\11點禁忌癥①全身出血性疾病。②未被糾正的嚴重高血壓、糖尿病及心臟功能不全。③泌尿系統(tǒng)感染急性期，控制感染后方可進行。④輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄經(jīng)擴張后輸尿管鏡仍然不能通過者。⑤有盆腔外傷、手術(shù)及放射治療史導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄，而結(jié)石在狹窄部之上。當(dāng)前第6頁\共有16頁\編于星期五\11點術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：常規(guī)、生化、傳染病系列、彩超、心電圖、腹平片、泌尿系CT、靜脈腎盂造影（IVP）尿培養(yǎng)+藥敏。術(shù)前談話：目的、結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等常規(guī)的術(shù)前會陰部備皮，禁食8小時，禁水6小時，術(shù)前晚清潔灌腸。檢查和準(zhǔn)備手術(shù)用器械和設(shè)備當(dāng)前第7頁\共有16頁\編于星期五\11點手術(shù)器械和設(shè)備當(dāng)前第8頁\共有16頁\編于星期五\11點麻醉與體位根據(jù)手術(shù)難易程度、時間長短，常采用腰麻、腰硬聯(lián)合麻、全麻等輸尿管鏡手術(shù)均采用膀胱截石位(頭高腳低）當(dāng)前第9頁\共有16頁\編于星期五\11點插入輸尿管鏡方法進鏡的動作分兩種：下壓法和旋轉(zhuǎn)法。

下壓法：將目鏡端向頭側(cè)傾斜（即輸尿管鏡尾部抬高），以使鏡尖突出的那部分先進入輸尿管口，然后輕輕將目鏡端向下翹，這樣輸尿管就被翹起了。此時，可能看不到腔道，但是只要看著導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲進就行了；

旋轉(zhuǎn)法：將鏡體向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90度或180度，導(dǎo)絲就把輸尿管口挑起來了，進鏡就容易了，進鏡后再旋轉(zhuǎn)回來就行了。當(dāng)前第10頁\共有16頁\編于星期五\11點輸尿管內(nèi)碎石取石當(dāng)前第11頁\共有16頁\編于星期五\11點留置雙J管的注意事項留置雙J管期間的飲食指導(dǎo)：每日飲水量為2000ml-3000ml，多飲水，勤排尿，多食水果青菜，禁食辛辣刺激性食物。為了預(yù)防結(jié)石再生，要適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，不酗酒、不喝濃茶，如結(jié)石成分分析為草酸鈣結(jié)石，應(yīng)少喝牛奶、少食含鈣高的食物：如為草酸鹽結(jié)石，應(yīng)少食菠菜、馬鈴薯、豆類等等。留置雙J管期間的活動指導(dǎo)：避免重體力勞動或長時間活動，避免四肢腰部同時伸展，如伸懶腰盡量避免幅度過大，避免突然下蹲、起立等動作，避免性生活，以免雙J管移位、脫出和損傷尿道粘膜，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，盡量減少平臥位，不做頭低腳高的姿勢，多采取半臥位，始終保持膀胱低于腎盂，避免便秘、憋尿、排尿不暢等造成尿液返流，引起并發(fā)癥。置管后的并發(fā)癥和自我觀察

：1、膀胱刺激征:最常見的表現(xiàn)為下腹和患側(cè)腰部脹痛不適、尿頻、尿急、尿痛，尿管周圍滲尿，如果只是出現(xiàn)輕微癥狀，可多飲水，切勿捶打腰部。

2、血尿：一般手術(shù)后1-3天出現(xiàn)血尿?qū)儆谡，F(xiàn)象，多由輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)撞擊結(jié)石后損傷輸尿管粘膜引起.一般2-3天有所好轉(zhuǎn)甚至自行消失。出院后請適當(dāng)臥床休息，減少活動量，多飲水。

3、發(fā)熱：如果在置管期間出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，請及時來醫(yī)院就診。復(fù)查：

置管后一般4-6周在膀胱鏡下進行拔管，拔管前或者拔管后復(fù)查KUB當(dāng)前第12頁\共有16頁\編于星期五\11點輸尿管硬鏡操作并發(fā)癥及處理辦法

假道輸尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加強抗炎治療輸尿管穿孔：根據(jù)具體情況而定：留置D-J管或中轉(zhuǎn)開放輸尿管嵌頓致退鏡困難：充分麻醉及鎮(zhèn)靜；插入導(dǎo)管引流，降低腎內(nèi)壓；注入少量水性潤滑劑+1%利多卡因

輸尿管黏膜撕脫：＜3cm

D-J管引流10~12周，加強抗炎，必要時二次擴張3~7cm

輸尿管膀胱再植術(shù)/膀胱瓣管輸尿管吻合術(shù)/

腎臟游離輸尿管膀胱吻合術(shù)＞7cm

腸代輸尿管術(shù)/自體腎移植術(shù)輸尿管斷裂：盡早行斷端吻合；缺損較長者，游離腎臟，下移吻合或膀胱瓣管吻合；術(shù)后留置D-J管6~8周遠