急性冠脈綜合征的急診診療策略課件

急性冠脈綜合征

的急診診療策略廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥教授1急性冠脈綜合征

ACS

（AcuteCoronarySyndrome）急性冠脈綜合征是以冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊破潰,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征.2ACS分類(lèi)ST段抬高的ACS

發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞—QMI(STEMI)非ST段抬高的ACS發(fā)生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脈閉塞—NQMI(NSTMI)或UAP

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥

正常上限的兩倍）不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）

3主要病理特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂，脂質(zhì)膠原暴露←plt粘附→激活TXA2、

ADP、

凝血酶→血小板聚集4→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合→血栓形成+血管痙攣→血管閉塞→

心肌無(wú)灌注→導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血或原有缺血惡化或發(fā)生心肌梗死5定義指由冠狀動(dòng)脈病變使血流急速減少或中斷所致的一組臨床綜合征.ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進(jìn)展性心臟急癥.6《缺血性胸痛識(shí)別程序》癥狀體征心電圖心肌標(biāo)記物心肌酶7缺血性胸痛的識(shí)別—癥狀誘因部位和放射性質(zhì)持續(xù)時(shí)間緩解方式8缺血性胸痛識(shí)別—體征面色、大汗心率心音心律失常血壓9ST改變ST↑----AMI（Q波型）ST

↓AMI(非Q波型、心內(nèi)膜下、微?。︰AP（不穩(wěn)定型心絞痛）T波改變心律失常：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛識(shí)別—心電圖10缺血性胸痛的識(shí)別—

心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白T/I（TroponinT/I）肌紅蛋白心肌蛋白11缺血性胸痛的識(shí)別—心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）

乳酸脫氫酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）12急性心肌梗死的急診診治定義心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起心肌細(xì)胞壞死。

13臨床典型表現(xiàn)突發(fā)而持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死生化標(biāo)記物濃度升高以及心電圖特征性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。14病理1冠狀動(dòng)脈閉塞：斑塊下出血粥樣斑塊破潰管腔內(nèi)血栓形成2心肌病變：20~30分鐘少數(shù)壞死1小時(shí)以上絕大部分凝固性壞死15心肌梗死示意圖16病理生理

心室舒張和收縮功能障礙.

嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。

17時(shí)間：數(shù)秒后發(fā)生面積：

＞8％順應(yīng)性下降，＞10％心肌節(jié)段收縮異常EF下降＞15％肺淤血＞25％CO↓SV↓

＞40％心源性休克18急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭Killip分級(jí)法：

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰；

Ⅱ級(jí)有左心衰表現(xiàn)；

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫；

Ⅳ級(jí)有心源性休克19臨床表現(xiàn)1先兆胸痛是最先出現(xiàn)的癥狀。新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。2缺血性胸痛（1）典型壓榨樣胸骨后劇痛，可向左上臂、左肩、頜部放射，持續(xù)20分鐘以上，伴煩躁不安、出汗、恐懼，休息和含服硝酸甘油不緩解，可伴心律失常、休克和心衰。20（2）不典型

1.無(wú)痛

2.首發(fā)表現(xiàn)：休克心衰心律失?；柝殊篮粑щy上腹痛胃腸道癥狀

21

3體征（重視生命體征）非特異性心率改變血壓不穩(wěn)

心律失常、心衰、肺水腫的相應(yīng)體征

S4——心室舒張功能障礙

S1低鈍——收縮功能障礙22心電圖診斷AMI優(yōu)點(diǎn)與進(jìn)展23心電圖診斷AMI優(yōu)點(diǎn)

無(wú)創(chuàng)性操作簡(jiǎn)單,可在床旁進(jìn)行重復(fù)性好，可作出診斷早期診斷,動(dòng)態(tài)觀察提示梗死部位了解病程24心電圖診斷AMI進(jìn)展80年代以前的分類(lèi)方法

依據(jù):心電圖是否出現(xiàn)病理性Q波1.急性心內(nèi)膜下心肌梗死2.急性透壁性心肌梗死25心電圖診斷AMI進(jìn)展80年代以后的分類(lèi)方法根據(jù):心電圖有無(wú)病理性Q波1.Q波型心梗2.無(wú)（非）Q波型心梗。26心電圖診斷AMI進(jìn)展90年代末分類(lèi)方法根據(jù):心電圖有無(wú)ST段抬高1.ST段抬高型心梗（STEMI）2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI）優(yōu)點(diǎn):敏感性升高:對(duì)治療有指導(dǎo)作用:STEMI---采用溶栓治療NSTEM--采用抗栓治療，溶栓治療有害無(wú)益。27心電圖1

特征性改變有Q波心肌梗死特點(diǎn)： （1）病理Q波，面向壞死區(qū)；

（2）

ST段抬高弓背向上，面向損傷區(qū)；（3）T波倒置，面向缺血區(qū)。

無(wú)Q波心肌梗死：

1.

ST段普遍壓低大于0.1mv2.始終無(wú)Q波28急性前間壁心肌梗死超急性期29

(2)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程:

開(kāi)始高大T?~1小時(shí)S-T抬高

4~6小時(shí)后病理Q

數(shù)日~2周S-T回落基線(xiàn)、T低平數(shù)周~數(shù)月T呈V型（3）定位和定范圍30心肌梗死的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前側(cè)壁廣泛下壁①下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁②正后前壁前壁壁③V1+

+

+

V2++

+V3+

+

+

+V4

+

+V5

+

+

++V6

+

+V7

+

+

+V8

+aVRaVL±

+

±

-

-

-

aVF+

+

+

-Ⅰ±

+

±

-

-

-

+Ⅱ+

+

+

-Ⅲ

+

++

-31心電圖不典型時(shí)

注意發(fā)病至就診相距的時(shí)間

反復(fù)檢查EKG20~30min一次

新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯加缺血性胸痛者，按AMI處理。32提高診斷的敏感性和特異性1、進(jìn)行系列心電圖描記,對(duì)疑似AMI患者,

應(yīng)多次反復(fù)系列描記，要注意發(fā)病12-24小時(shí)可出現(xiàn)心電圖一過(guò)性偽正?；?、增加描記導(dǎo)聯(lián),對(duì)急性胸痛患者,

描記15導(dǎo)聯(lián)或18

導(dǎo)聯(lián)，可使ST段抬高檢出率增加12%3、

認(rèn)真細(xì)致地觀察和前后對(duì)比4、

應(yīng)熟悉AMI的不典型心電圖表現(xiàn)3334等位（同）性Q波的概念

一些AMI病例心電圖出現(xiàn)不典型改變，為等位性Q波，因其與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。等位性Q波必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合進(jìn)行分析

35等位（同）性Q波的概念（一）

V1、V2導(dǎo)連rS型波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗

36等位（同）性Q波的概念（二）

V3～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達(dá)到病理性Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)以下特點(diǎn)：Qv3＞Qv4或Qv4＞Qv5＞Qv6，多提示前壁心梗

37等位（同）性Q波的概念（三）

進(jìn)展性Q波：發(fā)病開(kāi)始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐級(jí)加深，稱(chēng)為進(jìn)展性Q波，高度提示心梗，但必須電極位置固定，排除操作因素的影響

38等位（同）性Q波的概念（四）

病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但上下一個(gè)肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反映病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗

39等位（同）性Q波的概念（五）

胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增：如Rv3＞Rv4或Rv4＞Rv5，提示前壁心梗（見(jiàn)圖）

40等位（同）性Q波的概念（六）

急性胸痛患者R波振幅進(jìn)行性降低，提示心梗存在，也應(yīng)排除操作因素的影響

41等位（同）性Q波的概念（七）

V4–V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn)＞0.5mm的負(fù)向波，與病理性Q波有等同價(jià)值

42432、現(xiàn)場(chǎng)診斷①典型急性缺血性胸痛ST段抬高與直立T波融合形成單向曲線(xiàn)有或無(wú)異常Q波

即可診斷

開(kāi)始緊急處理44AMI干預(yù)策略ＳＴ段抬高的ACS

盡快，充分，持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命（要求：從發(fā)現(xiàn)到機(jī)械開(kāi)通血管90分鐘，3小時(shí)內(nèi)溶栓效果等同于急診PCI）453、現(xiàn)場(chǎng)處理根據(jù)AMI治療原則，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供（1）

絕對(duì)休息（最適合體位）（2）吸氧。同時(shí)建立靜脈通道，啟動(dòng)除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測(cè)。46（3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)，（也可靜脈滴入）。或硝酸異山梨醇?xì)忪F劑舌下噴霧。2噴/次；注意低血壓和心跳加快。

47(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服`氯吡格雷300mg口服。(5)

止痛：?jiǎn)岱?~5mgiv5分鐘后，可追加1~2mg；或杜冷丁15~20mgiv。(6)

止吐：胃復(fù)安10mgim。(7)血壓高;止痛效果不好可用美托洛爾2.5~5mgiv。開(kāi)搏通6.25mg口服，2小時(shí)后，用12.5mg;12.5mgtid.48(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應(yīng)作相應(yīng)處理,胸外按壓、除顫等。(9)生命體征穩(wěn)定才搬運(yùn)病人，并電告急診科準(zhǔn)備。(10)

搬運(yùn)體位視心功能而定.(11）途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不穩(wěn)定應(yīng)就地?fù)尵?，?qǐng)上級(jí)醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救.49特殊情況處理1

、有休克，嚴(yán)重肺水腫的高危患者，立即爭(zhēng)取對(duì)癥處理，預(yù)先電告導(dǎo)管室，應(yīng)直接送至最近的有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。2

、距離醫(yī)院路程30分鐘以上，可選擇院前（現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上）靜脈溶拴。50

4、急診科搶救室救治搶救室必備:

心電圖機(jī)心電監(jiān)護(hù)除顫儀復(fù)蘇囊臨時(shí)起搏器呼吸機(jī)一般搶救設(shè)備人員到位：

1~2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、2名護(hù)士在場(chǎng)搶救

51時(shí)間就是心?。?/p>

10分鐘作出診斷和危險(xiǎn)度評(píng)估；

30分鐘開(kāi)始溶拴治療；或90分鐘開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。目的：

讓病人盡早恢復(fù)心肌血流灌注。52診斷要點(diǎn)1、AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

必須具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。531.臨床癥狀（1）注意起始癥狀和體征的診斷價(jià)值：壓榨性胸痛伴有蒼白、大汗是AMI最常見(jiàn)的起始癥狀；突然昏厥，血壓不穩(wěn)常見(jiàn)合并竇緩、高度AVB；呼吸困難、紫紺、咯大量泡沫痰、肺部羅音、S1低鈍、S4由泵衰竭引起；54休克常由多因素造成（AMI的疼痛、出汗、泵衰竭KillipⅣ級(jí)）；猝死于現(xiàn)場(chǎng)多為AMI致室顫、心跳驟停胃腸道癥狀，注意是AMI導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)；胸痛伴有腦卒中為心腦綜合征55②急性缺血性胸痛鑒別診斷：劇烈持續(xù)胸痛：肺動(dòng)脈栓塞急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性胸膜炎脊珠網(wǎng)膜下腔出血上腹脹痛：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎562.心電圖：初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強(qiáng)有力的證據(jù)。57不要遺漏AMI不典型EKG：超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6R波規(guī)律失常新左束支傳導(dǎo)阻滯（LBB）原為倒置的T波突然變直立（偽性改善）右室梗死RV3~5后壁梗死V1、V7~9583.二維超聲心動(dòng)圖心室壁缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。超聲微泡造影了解心肌微循環(huán)和心肌存活情況。正電子發(fā)射斷層儀（DET）心肌聲學(xué)造影（MCG）594.實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌損傷生化標(biāo)記物：包括心肌結(jié)構(gòu)蛋白及其分解產(chǎn)物、心肌酶1肌紅蛋白

早期指標(biāo).心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫牛?敏感性高，特異性低，.早期檢出后，應(yīng)再通過(guò)“確定指標(biāo)”證實(shí)60肌鈣蛋白T、I（cTnT、cTnI）確定指標(biāo)（金指標(biāo)）.損傷心肌釋出的心肌結(jié)構(gòu)蛋白輕鏈；.迅速釋放，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；.敏感性、特異性都最高，.快速床旁試條可用來(lái)半定量快速診斷，但陽(yáng)性結(jié)果要以定量法確認(rèn)。.診斷標(biāo)準(zhǔn)值超過(guò)參考組的99%。613磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）確定指標(biāo).心肌酶.迅速溢出，持續(xù)時(shí)間短.特異性?xún)H次于肌鈣蛋白.診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)二次測(cè)定值超過(guò)參考組的99%

或測(cè)得最高值大于正常上限的兩倍。62表1AMI的血清心肌標(biāo)記物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnI

cTnT

出現(xiàn)時(shí)間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時(shí)間（h）4-810-2410-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.05-105-142-463*血清心肌標(biāo)記物測(cè)定注意點(diǎn).根據(jù)相距發(fā)病時(shí)間選擇項(xiàng)目.多項(xiàng)組合提高診斷陽(yáng)性率.高度可疑、EKG無(wú)決定意義時(shí)用血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測(cè).推薦：即刻、2~4h、6~9h、12~24h采血.疑再梗死查CK-MB645.危險(xiǎn)性評(píng)估盡量識(shí)別AMI高?；颊撸?/p>

(1)休克

(2)肺水腫

(3)致命性的心律失常65(4)伴有下列任何一項(xiàng)屬高危患者：女性大于70歲既往心梗史房顫前壁心梗肺部羅音糖尿病竇性心動(dòng)過(guò)速（〉100次/min）

低血壓（收縮壓<100mHg）

(5)S-T抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)多66

6.AMI患者的死因

泵衰竭致命性心律失常心臟破裂67急診科治療1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)啟動(dòng)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)生命體征持續(xù)脈搏血氧飽和度SpO2

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)682.一般治療

立即緩解疼痛、氣促和焦慮

AMI→

疼痛→交感興奮→循環(huán)高動(dòng)力→心臟負(fù)荷↑耗氧↑

→氣促、焦慮、↓

PaO2→

惡性循環(huán)梗死面積擴(kuò)大

吸O2

嗎啡?-受體阻滯劑69?-阻滯劑在AMI中的作用抑制心肌收縮力↓BP↓心率↓耗O2↓有效改善梗死心肌氧供需平衡顯著緩解心絞痛70對(duì)抗兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓室顫及室性心律失?！⒐Ｋ烂娣e縮小從ISIS-1研究證實(shí)：可預(yù)防AMI早期心臟破裂及電-機(jī)械分離。71AMI時(shí)治療策略用藥最佳時(shí)間窗：起病4小時(shí)內(nèi)。無(wú)禁忌時(shí)愈早愈好。適應(yīng)癥：心率>70次/分、BP>110mmHg，應(yīng)監(jiān)測(cè)BP與心電序貫療法：先靜脈迅速起效后改口服，維持有效血濃度72用法：美托洛爾5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分鐘后重復(fù)共3次15mg。15分鐘后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持續(xù)治療。733.早期溶栓治療效益：促進(jìn)心肌愈合室壁瘤↓心律失常↓保護(hù)心肌心臟擴(kuò)大↓心腔內(nèi)血栓↓舒縮功能↑心臟破裂↓74臨床多中心試驗(yàn)結(jié)果小于6小時(shí)溶栓減少死亡3％6～12小時(shí)溶栓減少死亡2％12～18小時(shí)溶栓減少死亡1％遲1小時(shí)溶栓死亡數(shù)增加1.6±0.675心肌壞死的數(shù)量是決定患者預(yù)后最主要的因素。限制、減少梗塞范圍的途徑和方法成為近10多年的研究熱點(diǎn)，并取得突破性的成果。76

2、溶栓藥物作用機(jī)制：溶栓藥物是一種蛋白酶，可直接或間接溶解血栓成分———纖維蛋白，稱(chēng)為纖溶酶原激活劑77血栓溶解機(jī)制示意圖血栓中的纖溶酶原激活t-PArt-PA纖溶酶UKr-SK激活血液中的纖溶酶原冠脈內(nèi)血栓中的纖維蛋白原可溶物質(zhì)（血栓溶解）冠脈再通78

3、適應(yīng)癥：

①缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，含硝酸甘油不能緩解。

②至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥0.1mv）；或提示AMI病史伴L(zhǎng)BB。

③距起病＜12小時(shí)，最好＜3小時(shí)794、病人選擇：

年齡：一般<75歲，>75歲根據(jù)病人體重;不單純以年齡為除外標(biāo)準(zhǔn)。注意腦卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、TIA、腦血管意外史。另溶栓藥物選擇及劑量加以考慮。80溶栓禁忌證近期（2周內(nèi)）有活動(dòng)性出血（消化道、呼吸道）、手術(shù)史、外傷史；妊娠或近期（２周內(nèi)）分娩史；腦血管意外3個(gè)月內(nèi)；出血性疾病，嚴(yán)重的肝腎功能障礙，惡性腫瘤；對(duì)治療反應(yīng)不良的休克；心肺復(fù)蘇術(shù)>10分鐘；嚴(yán)重的未控制的高血壓(>200/120mmHg);用過(guò)SK或有SK過(guò)敏史者。81常用溶栓藥物和治療方案尿激酶（UK）

150萬(wàn)單位，30分鐘靜脈滴注

加速用藥方案(彈丸注射+靜脈滴注)

大劑量方法(300萬(wàn)單位)82常用溶栓藥物和治療方案鏈激酶（SK）

150萬(wàn)單位，60分鐘靜脈滴注

加速給藥方案(30分鐘)83常用溶栓藥物和治療方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

總劑量為100mg，首先10mg2分鐘靜脈注射，之后１小時(shí)滴注50mg，此后２小時(shí)再滴注40mg，用藥時(shí)間為３小時(shí)。

小劑量方法（50～75mg）

加速用藥方案（90分鐘）84溶栓的輔助治療(一）阿斯匹林

首劑負(fù)荷量300mg(溶栓前嚼服)，以后每天100～200mg長(zhǎng)期使用。抵克力得0.5或波力維300-600mg嚼服，以后前者0.25，后者75mgQD。85溶栓的輔助治療(二）肝素

rt-PA溶栓前5000IUiv.，溶栓開(kāi)始后600～800IU/h連續(xù)滴注48小時(shí)，隨后應(yīng)用低分子肝素,共5～7天。869、溶栓療效評(píng)價(jià)方法⑴直接指征

冠脈造影TIMI分級(jí)：

0級(jí)完全閉塞，

Ⅰ級(jí)部分閉塞，

Ⅱ級(jí)灌注不完全，

Ⅲ級(jí)灌注充分。

87⑵間接指征

臨床評(píng)價(jià)再通標(biāo)準(zhǔn)：

①心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%；

②胸痛2h內(nèi)基本消失；

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；

④血清CK－MB峰值前移至發(fā)病14h內(nèi)。

具備2項(xiàng)或以上者考慮再通；2、3組合不算；第1項(xiàng)最有價(jià)值。888910、溶栓并發(fā)癥過(guò)敏低血壓出血心律失常：再灌注心律失常有血流動(dòng)力學(xué)改變的要處理。

90*泵衰竭合并心源性休克主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏藥物：多巴胺：去甲腎上腺素：多巴酚丁胺：91(一）經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）直接PCI藥物溶栓聯(lián)合PCI補(bǔ)救PCI92經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)(PTCA)93經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后94(二）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)適應(yīng)癥：PCI失敗心導(dǎo)管術(shù)中突然冠脈閉塞室間隔缺損修補(bǔ)乳頭肌斷裂修補(bǔ)95《非ST抬高急性冠脈綜合征的處理》目的：早期發(fā)現(xiàn)不典型AMI

不漏診AMI

預(yù)防發(fā)展為AMI措施：

EKG、血清標(biāo)記物監(jiān)測(cè)抗凝+抗血小板凝集及抗心絞痛

冠脈造影/PTCA/支架/搭橋96血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活

血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓97抗血小板療法抗血小板藥：

Asprin

波立維血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦用法:

氯吡格雷(波立維)口服吸收快.2小時(shí)開(kāi)始吸收,首次負(fù)荷量300mg(3小時(shí)抑制血小板聚集率70%).此后75mgqd持續(xù)9～12個(gè)月

聯(lián)合阿司匹林300mg.qd×3。此后Asprine100mgqd98抗凝療法.抗凝藥：肝素低分子肝素例：低?！狝sprine波立維高?！头肿痈嗡?波立維99抗缺血治療

靜滴硝酸甘油β—受體阻滯劑鈣通道阻滯劑調(diào)脂100靜滴硝酸甘油用法：10～20ug/min，5～10min增加5~10ug注意:監(jiān)測(cè)BP、HR及臨床反應(yīng)，易低血壓終點(diǎn)：控制臨床癥狀MAP↓10％高血壓↓30％SBP≮90mmHgHR↑10bpm≯110bpmMAP≮80mmHg用量≥200ug/min101

β

—受體阻滯劑作用：縮小AMI梗死面積，減少室性心律失常，降低死亡率，抗心絞痛無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用禁忌：哮喘、急性左心衰、HR<55bpm、SBP<90mmHg、AVB目標(biāo)：靜息HR50～60bpm102鈣通道阻滯劑用于B阻滯劑禁忌者，無(wú)心衰的病人尤適用于伴高血壓的UA，但不使用短效心痛定常用：合貝爽、異搏定可先靜脈給藥后，癥狀控制改口服維持103調(diào)脂他汀類(lèi)的作用:改善內(nèi)皮功能、減少炎癥反應(yīng)穩(wěn)定斑塊、抑制脂質(zhì)氧化、改善糖耐量、減少血小板凝集、逆轉(zhuǎn)LVH104ACS篩查與應(yīng)急處理

ACS應(yīng)急處理ECG（15導(dǎo)聯(lián)）：評(píng)價(jià)監(jiān)護(hù)：除顫儀、生命體征鼻導(dǎo)管輸氧、脈搏、SaO硝酸甘油0.5~1mg含服阿司匹林300mg嚼服止痛：?jiǎn)岱?、β阻制劑采血：CTnT、心肌酶譜105

相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST↑或新發(fā)現(xiàn)LBBB

（再灌注治療）

溶栓導(dǎo)管室造影PTCA或CABG

30分鐘有溶栓禁忌癥106ST↓T倒置UANQ抗凝（三聯(lián)療法）抗心絞痛CTnT（－）CTnT（+）導(dǎo)管室造影PTCA或CABG評(píng)價(jià)療效107評(píng)估1.急性心絞痛反復(fù)發(fā)作ST↓≥1mm

按心絞痛治療不滿(mǎn)意2.心絞痛持續(xù)時(shí)間＞30分鐘ST↓硝酸甘油不緩解3.發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定BP↓HR↓嚴(yán)重心律失常或急性左心衰。108ECG不典型抗凝、抗心絞痛觀察：床邊監(jiān)測(cè)復(fù)查ECG、超聲心動(dòng)圖再灌注治療觀察12~24h出院ST↑正常109二級(jí)預(yù)防非藥物：藥物：Β受體阻滯劑：ACEI：降血脂：抗血小板凝集：阿司匹林；硝酸甘油類(lèi)：有心絞痛110謝謝！111控制ACS誘發(fā)因素控制控制高血壓控制高血糖控制高血脂控制體重戒煙112PPT制作思路及技巧113113調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題114114學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)115115PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式116PPT的邏輯性116PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案117PPT的邏輯性117討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。118PPT的邏輯性118PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？119PPT的邏輯性119目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考120PPT的邏輯性120PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223121PPT的邏輯性121工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶(hù)維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶(hù)信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況122PPT的邏輯性122金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇123PPT的邏輯性123金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具124PPT的邏輯性124時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！125PPT的邏輯性125地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！126舉例PPT的邏輯性126三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！127舉例PPT的邏輯性127PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總128PPT的邏輯性128小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱129PPT的邏輯性129PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版130PPT的美觀性130關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底131PPT的美觀性131關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫132PPT的美觀性132封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。133關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性133①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234134關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性134135關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性135人力資源部1致謝2作者信息136關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性136封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。137關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1374①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123138關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1383頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄139關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性139傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄140關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性140傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。141關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性141圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。142關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性142圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性143創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。144關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性144目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。145關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性145方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。146關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性146方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。147關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性147PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。148關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1481492章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性149150一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性150151123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1511521一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性152153標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)