第四次全國幽門螺桿菌感染處理

第四次全國幽門螺桿菌感染處理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)優(yōu)選第四次全國幽門螺桿菌感染處理當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證

一、背景

(一)根除Hp的益處

1．消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證，根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。

當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)胃潰瘍當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)球部潰瘍當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)球部潰瘍當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

2．胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，80％以上Hp陽性的早期(病變局限于黏膜和黏膜下層)、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低。根除Hp已成為Hp陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方法。

當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)MAIT淋巴瘤當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)MAIT淋巴瘤當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)MAIT淋巴瘤當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

3．Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良(non．ulcerdyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia，F(xiàn)D)，這是因?yàn)镠p感染者幾乎均有慢性胃炎。NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異(癥狀、病程)，但在臨床實(shí)踐中常將NUD作為廣義的FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一些國際性共識多將NUD作為Hp根除指征。根除Hp可使1／12～1／5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

4．慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛：Hp感染者中最終有<1％發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者亦可診斷為萎縮(化生性萎縮)，異型增生多伴有萎縮和(或)腸化生。反復(fù)糜爛后可發(fā)生萎縮、腸化生。盡管根除Hp預(yù)防胃癌的最佳時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生之前，但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

5．早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至l0年生存率很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)內(nèi)鏡下切除者根除Hp對預(yù)防胃癌也是有益的。當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)胃癌當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)胃癌當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)6．長期服用質(zhì)子泵抑制劑(PP1)：Hp感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)pH值上升，有利于Hp由胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。Hp感染蒙古沙鼠模型研究顯示，PPl可加速或增加胃癌的發(fā)生。當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

7．胃癌家族史：除少數(shù)(約1％～3％)遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性雖難以改變，但根除Hp可消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預(yù)防效果。當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

8．計(jì)劃長期服用非甾體消炎藥(NSAIDs)(包括低劑量阿司匹林)：Hp感染和服用NSAIDs(包括阿司匹林)是消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hp感染、服用NSAIDs和(或)低劑量阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加；在長期服用NSAIDs和(或)低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。然而，僅根除Hp不能降低正在接受長期NSAIDs治療者的胃十二指腸潰瘍發(fā)生率，此類患者除需根除Hp外，還需持續(xù)PPI維持治療。當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

9．其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp可升高血紅蛋白水平。根除Hp可使50％以上特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura)患者的血小板計(jì)數(shù)上升。隨機(jī)對照研究證實(shí)，根除Hp對淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)道稱，根除Hp對M6n6trier病的治療有效。這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)l生尚待更多研究證實(shí)。當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)1O．個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)師嚴(yán)格評估。年齡<45歲且無報(bào)警癥狀者,支持根除Hp；但年齡>I45歲或有報(bào)警癥狀者不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情、藥物不良反應(yīng)等。當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

(二)尚存在爭議的問題

1．Hp“檢測和治療”策略：一些Hp感染處理的共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施“檢測和治療”策略衛(wèi)。具體方法為：年齡<45歲(年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)整)且無報(bào)警癥狀(包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛、腹部腫塊等)的患者可先采用非侵入性方法，如尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)或Hp糞便抗原(HpSA)試驗(yàn)檢測Hp，如陽性即行根除治療。這一策略的益處是可以減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。但我國的現(xiàn)實(shí)是內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推薦。當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

2．胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)：關(guān)于根除Hp是否增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性尚有爭議，東、西方國家的研究結(jié)果存在差異。在西方國家，根除Hp不增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性，亦不加重已存在的GERD；但在東方國家(中國、日本、韓國等)，根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性。推測其原因可能是：這些東方國家胃癌發(fā)病率高，因此胃體為主胃炎的發(fā)病率亦較西方國家人群高，胃體胃炎患者根除Hp后，胃酸分泌從低酸恢復(fù)至正常(增加)，從而增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性。胃體為主胃炎患者根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生的危險(xiǎn)性，不根除Hp長期PPI治療會(huì)增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性?！皟珊ο鄼?quán)取其輕”，長期服用PPI者還是應(yīng)該根除Hp。當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

二、根除Hp適應(yīng)證

表1為推薦的根除Hp適應(yīng)證。

表1推薦的根除I-Ip適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度

Hp陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦

消化性潰瘍(不論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史)

胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用PPI

胃癌家族史計(jì)劃長期服用NSAIDs(包括低劑量阿司匹林)

不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他Hp相關(guān)性疾病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、M6n6trier病)

個(gè)人要求治療

∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

三、實(shí)施中需注意的問題

“治療所有Hp陽性者，但如無意治療，就不要進(jìn)行檢測”，這是世界胃腸病學(xué)組織制定的“發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)(goodpracticepoint)。因此應(yīng)根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行Hp檢測，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測對象。當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

第二部分：幽門螺桿菌感染的檢測

一、背景

(一)Hp感染的檢測方法

包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色(如HE染色、WarthinStarry銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等)鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等)。非侵人性檢測方法不依賴胃鏡檢查，包括13C-或14C-UBT、HpSA檢測(依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類)、血清Hp抗體檢測等。

當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

(二)各種檢測方法的特點(diǎn)

1．RUT：檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(胃竇和胃體各1塊)，可提高檢測敏感性。本方法檢測快速、方便；如應(yīng)用良好的試劑進(jìn)行檢測，則準(zhǔn)確性高?；颊呓邮芪哥R檢查時(shí)，建議常規(guī)行RUT。當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

2．組織學(xué)檢測：檢測Hp的同時(shí)，可對胃黏膜病變進(jìn)行診斷(HE染色)。不同染色方法的檢測結(jié)果存在一定差異。免疫組化染色特異性高，但費(fèi)用亦較高；HE染色可同時(shí)作病理診斷；熒光原位雜交(FISH)檢測Hp感染具有較高的敏感性，亦可用于Hp對克拉霉素耐藥的檢測。當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)3．細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗(yàn)室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。本方法特異性高，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

4．UBT：檢測準(zhǔn)確性高，易于操作；可反映全胃Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈“灶性”分布而造成的RUT假陰性。但UBT檢測值處于臨界值附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢測或改用其他方法檢測。當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

5．HpSA檢測：經(jīng)驗(yàn)證的單克隆抗體法檢測具有較高的敏感性和特異性；可用于Hp治療前診斷和治療后復(fù)查；操作安全、簡便；不需口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者。國際共識認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與UBT媲美引，但國內(nèi)目前尚缺乏相應(yīng)試劑。當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

6．血清Hp抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時(shí)間內(nèi)的Hp感染狀況，部分試劑盒可同時(shí)檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準(zhǔn)確性差異較大；與其他細(xì)菌抗原有一定交叉反應(yīng)。Hp根除后，血清抗體尤其是CagA抗體可維持很久(數(shù)月至數(shù)年)，因此不能用于治療后復(fù)查。本方法主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，對于消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)7．分子生物學(xué)檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量過少或因含大量其他細(xì)菌而干擾Hp檢測的情況，還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上已有用于檢測Hp克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和開發(fā)了可檢測耐藥基兇突變的基因芯片，目前已開始在臨床試用。當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)(三)Hp耐藥性檢測的主要方法

1．通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法、E—test法等。

2．分子生物學(xué)檢測：對耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒、基因芯片檢測等。當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

二、Hp感染的檢測

1．Hp感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；②

13C-或14C-UBT陽性；③HpSA檢測(經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法)陽性。血清Hp抗體檢測(經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑)陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)2．Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：①13C一或14C—UBT陰性；②HpSA檢測陰性；③基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)三、實(shí)施中需注意的問題

1．不同檢測試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗(yàn)證。2．檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法差異的影響。當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

3．避免某些藥物對檢測的影響。應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后進(jìn)行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2周后進(jìn)行檢測。當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)4．不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴性試驗(yàn)呈假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴性試驗(yàn)方法可取得更可靠的結(jié)果。當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)5．殘胃者采用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠,推薦采用RUT、組織切片染色或HpSA檢測。當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

6．胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAIDs或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性>95％。因此，在上述情況下，如Hp檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測可取得更可靠的結(jié)果。當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)第三部分：幽門螺桿菌根除治療

一、背景

1．流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達(dá)40％～60％。推薦用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)60％～70％，克拉霉素達(dá)20％～38％，左氧氟沙星達(dá)30％～38％，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1％～5％)

。當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

2．標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：隨著Hp耐藥率的上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80％。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7d延長至10d或14d，根除率僅能提高約5％。當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)3．國際上新推薦的根除方案及其在我國的根除率：為提高Hp根除率，近年來國際上又推薦了一些根除方案，包括序貫療法(sequentialtherapy)(前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d)、伴同療法(concomitanttherapy)(同時(shí)服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三聯(lián)療法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林)。在我國多中心隨機(jī)對照研究中，序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢。伴同療法我國缺乏相應(yīng)資料，鉍劑四聯(lián)療法的療效可與伴同療法媲美，且后者需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物的選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國多中心隨機(jī)對照研究中亦未顯示優(yōu)勢，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)4．在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案再次受到重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案(鉍劑+PPI十四環(huán)素+甲硝唑)的療效再次得到確認(rèn)。2012年最新Maastricht-4共識指出，在克拉霉素高耐藥率

(>15％～20％)地區(qū)，一線方案首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，則推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉素低耐藥率地區(qū)，除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，亦推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案?？傊?，面對抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，應(yīng)充分利用這一優(yōu)勢。當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

5．鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和地區(qū)已不能獲得單獨(dú)的鉍劑(因劑型、劑量、療程等原因，早年因不良反應(yīng)率較高而退出市場)，但新的含鉍混合制劑(將枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中，商品名為Pylera)已在試驗(yàn)和推廣中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案相比，僅糞便顏色(鉍劑方案糞便為黑色)有差異，提示短期(1～2周)服用鉍劑安全性相對較高。臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)6．根除Hp抗菌藥物的選擇：用于根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥(可重復(fù)而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥(原則上不可重復(fù)應(yīng)用)。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服Hp對甲硝唑、克拉霉素的耐藥，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐藥尚不清楚。當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

7．經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入：①PPI+阿莫西林+克拉霉素，或②PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或③PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，以組成四聯(lián)方案。①、②方案有不加鉍劑的直接對照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約8％～14％，鉍劑+PPI+阿莫西林+克拉霉素14d療程的方案可在較大程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物的方案缺乏加與不加鉍劑的直接對照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物+鉍劑四聯(lián)方案作為補(bǔ)救治療(reseuetherapy)，已在多項(xiàng)研究中顯示安全、有效。當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

二、根除方案推薦

(一)根除方案組成推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(劑量和用法見表2)，抗菌藥物組成方案有4種:①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

這4種抗菌藥物組成方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分別屬于不同方案，僅不易耐藥的阿莫西林、呋喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點(diǎn)是：均有相對較高的根除率；任何一種方案治療失敗后，即使不行藥敏試驗(yàn)，亦可再選擇一種其他方案治療。方案③和④療效穩(wěn)定、價(jià)廉，潛在的不良反應(yīng)發(fā)生率可能稍高；方案①不良反應(yīng)發(fā)生率低，費(fèi)用取決于選擇的克拉霉素；方案②費(fèi)用和不良反應(yīng)發(fā)生率取決于選擇的左氧氟沙星。當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。組成方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿莫西林的方案(見表2)。需注意的是，青霉素過敏者初次治療(initialtherapy)失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

表2推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法

方案抗菌藥物1抗菌藥物21234a4b阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d阿莫西林1000mg,2次/d四環(huán)素750mg,2次/d四環(huán)素750mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d甲硝唑400mg,2次/d或3次/d呋喃唑酮100mg,2次/d當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

注：推薦的四聯(lián)方案為：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑(2次／d，均為餐前0.5h服用)十2種抗菌藥物(餐后即服)；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg(Maastricht共識推薦20mg)、奧美拉唑2Omg、蘭索拉唑3Omg、泮托拉唑4Omg，2次／d；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，2次／d當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期六\8點(diǎn)

對鉍劑有禁忌者或經(jīng)證實(shí)Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同法。當(dāng)前第53頁\