第六篇第六章溶血性貧血

第六篇第六章溶血性貧血第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一講授目的和要求1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點2.掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療講授主要內(nèi)容第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（一）紅細胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）遺傳性紅細胞膜的缺陷：遺傳性球形細胞增多癥。遺傳性橢圓形細胞增多癥。遺傳性棘形細胞增多癥。遺傳性口形細胞增多癥。獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂錨連蛋白異常。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。病因

第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（2）遺傳性紅細胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏丙酮酸激酶缺乏癥第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（3）遺傳性珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病①肽鏈合成量的異常：海洋性貧血②肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病，鐮形細胞性貧血。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（4）血紅素異常先天性紅細胞卟啉代謝異常鉛中毒血紅素合成障礙第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（二）紅細胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖循環(huán)血液紅細胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便④面色蒼白與黃疸⑤嚴重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿臨床表現(xiàn)

第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（2）慢性：慢性溶血發(fā)病緩慢。臨床表現(xiàn)三大特征。①貧血②黃疸③肝脾腫大長期高膽紅素血癥可引起膽石癥及肝功能損傷。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細胞壽命縮短：51Ｃr標記紅細胞（2）紅細胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實驗室檢查第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（3）紅細胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高

第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一②外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細胞增生,紅系比例升高，以中幼和晚幼紅細胞為主，粒紅比例可倒置。④紅細胞形態(tài)異常：多染性、部分紅細胞含有核碎片，如Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細胞碎片。第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細胞碎片第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）Ham試驗陽性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞↑減低：海洋性貧血第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一鐮狀紅細胞球形紅細胞脾臟，竇狀隙被球形紅細胞塞滿了第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一血管外溶血的機理及相關(guān)檢查：常見于遺傳性球形細胞癥、溫抗體自身免疫性溶血性貧血等，紅細胞在脾臟被破壞，由單核-巨噬細胞吞噬消化后釋放血紅蛋白，血紅蛋白再分解為珠蛋白及血紅素。血紅素參與機體代謝。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一血管外溶血的實驗室檢查特點：

1.血清膽紅素升高，以游離膽紅素升高為主。結(jié)合膽紅素/總膽紅素<15%。2.尿膽原增多，呈強陽性。尿膽紅素陰性。3.24小時糞膽原、尿膽原排泄增加。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細胞HA的治療第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）

因免疫識別功能紊亂，產(chǎn)生紅細胞自身抗體，自身抗體吸附于紅細胞表面，使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細胞膜抗原的親和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

原發(fā)性：病因不明，約占45%。繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體，引起紅細胞破壞。常見藥物：青霉素、利福平、頭孢菌素、甲基多巴等。病因第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞2.骨髓象以紅細胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3.達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細胞：輸全血可提供大量補體，有加重本病溶血的危險。當嚴重貧血危及生命時，輸注洗滌紅細胞，必須嚴密觀察病情2.補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一

冷抗體型AIHA

冷抗體主要是IgM，是完全抗體20°時最活躍。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一1.冷凝集素綜合征：病因及發(fā)病機理：支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循環(huán)發(fā)生紅細胞凝集反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)：肢體遠端發(fā)紺，受暖后消失。貧血、血紅蛋白尿、血清中可測到冷凝集素。第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一2.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿：病因及發(fā)病機理：多繼發(fā)于病毒或梅毒感染，特殊冷抗體為D-L抗體（IgG）。遇冷可發(fā)生血紅蛋白尿。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腰背疼痛、惡心、嘔吐。反復(fù)發(fā)作可引起脾大、黃疸。冷抗體為D-L抗體試驗陽性第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一冷抗體型AIHA的治療1.保暖2.激素治療3.免疫抑制劑4.脾切除5.血漿置換，只能用5%白蛋白代替，以避免血漿內(nèi)補體誘發(fā)溶血。第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征第三十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機制造血干細胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55