慢性腎功能衰竭的護(hù)理課件整理

慢性腎功能衰竭的護(hù)理(1)自信是向成功邁出的第一步慢性腎功能衰竭的護(hù)理(1)慢性腎功能衰竭的護(hù)理(1)自信是向成功邁出的第一步慢性腎功能衰竭的護(hù)理概念

慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰，CRF）是指各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持基本功能而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

中國(guó)是一個(gè)古老的禮儀之邦，有五千多年的文化積淀。孔夫子把“仁”作為倫理道德思想的核心，提出“仁者愛(ài)人”、“己所不欲，勿施于人”。主張“愛(ài)人者人恒愛(ài)之”，只有從“愛(ài)人”出發(fā)，才能贏得“人恒愛(ài)之”的人與人彼此間的相互理解、相互平等、相互幫助的和諧關(guān)系。這是我國(guó)傳統(tǒng)文化中珍貴的道德資源，也是學(xué)校教育組成部分，高職教育作為學(xué)校教育的重要一部分也不例外。一、高職德育的現(xiàn)狀分析高職教育作為我國(guó)改革開(kāi)放發(fā)展起來(lái)的一種特殊類型的高等教育，既有高等教育的共性，又有自己鮮明的個(gè)性。第一，德育目標(biāo)單一，過(guò)于理想化。長(zhǎng)期以來(lái)，德育模式化，目標(biāo)單一，對(duì)全部學(xué)生使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生的個(gè)體差異，缺乏針對(duì)性和層次性。德育過(guò)于理想化，脫離了學(xué)生生活實(shí)際，使得高職教育難以達(dá)到預(yù)期效果。第二，德育內(nèi)容空泛，過(guò)于形式化。一般性號(hào)召和籠統(tǒng)說(shuō)教多，嚴(yán)重混淆道德理想與道德現(xiàn)實(shí)之間質(zhì)的區(qū)別。第三，德育的時(shí)效性差。德育教育重理論教育輕實(shí)踐磨練，德育內(nèi)容缺乏時(shí)代性和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，以灌輸式教育方法為主，教育內(nèi)容很難轉(zhuǎn)化為學(xué)生的思想觀念。第四，德育評(píng)價(jià)機(jī)制不完善。在對(duì)學(xué)生的德育考評(píng)方面，第一課堂的評(píng)價(jià)主要以理論知識(shí)記憶為考核指標(biāo)，第二課堂的德育實(shí)踐活動(dòng)則尚未納入德育課程和考核體系，在知行統(tǒng)一的育人過(guò)程中學(xué)生的主體作用未得到充分發(fā)揮。二、創(chuàng)新高職德育模式的內(nèi)容及途徑第一，要樹(shù)立“以人為本”的德育理念。1915年，蔡元培在《一九22年以來(lái)教育之進(jìn)步》一文中提出：“教育者，養(yǎng)成人格之事業(yè)也?！泵膳_(tái)梭利曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“教育就是激發(fā)生命，充實(shí)生命，協(xié)助孩子們用自己的力量生存下去，并幫助他們發(fā)展這種精神?！毖潘关悹査挂舱f(shuō)：“教育是人的靈魂的教育，而非理性知識(shí)的堆積?！彼麄兌疾患s而同地強(qiáng)調(diào)了人格培養(yǎng)在教育中的重要性和核心作用。第二，幫助高職生樹(shù)立正確的價(jià)值理念。高職院校教育工作者應(yīng)樹(shù)立新的人才觀和德育觀，改變傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式方法，加強(qiáng)情感教育，以情動(dòng)人，以理服人，以德服人，使學(xué)生得到道德上的啟蒙和熏陶，鼓勵(lì)高職生學(xué)生樹(shù)立自己正確的價(jià)值觀和人生觀，培養(yǎng)他們的獨(dú)立自主精神和獨(dú)創(chuàng)精神。第三，巧用興趣，挑起參與欲望。首先，要善于發(fā)現(xiàn)興趣點(diǎn)，從興趣著手。每一件事情只要認(rèn)真去做，努力去發(fā)掘，必定能找到興趣點(diǎn)，學(xué)習(xí)也是一樣。其實(shí)，要順著興趣點(diǎn)，拓展學(xué)生的知識(shí)面，找到了學(xué)習(xí)的興趣點(diǎn)，學(xué)生就會(huì)發(fā)現(xiàn)以前所討厭的東西其實(shí)很有意思。第四，加強(qiáng)學(xué)院文化建設(shè)。一流高職院校應(yīng)有一流文化，文化建設(shè)是高職院校持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在因素。學(xué)院的所有動(dòng)力及凝聚力不是來(lái)自資源和技術(shù)，而是優(yōu)良的校園文化。加強(qiáng)學(xué)院校園文化建設(shè)，是加強(qiáng)和改進(jìn)高職工作的一項(xiàng)非常重要的工作，是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的動(dòng)力和源泉。第五，充分發(fā)揮黨支部、團(tuán)委和學(xué)生會(huì)的作用。教育工作者的說(shuō)教及強(qiáng)制教育，是高職教育工作的嚴(yán)重缺陷，容易挫傷和壓抑高職生的積極性和主動(dòng)性。應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)生會(huì)的號(hào)召、宣傳、教育作用，多組織有意義的集體活動(dòng)，有助于自我管理、自我約束、自我教育及自我服務(wù)水平的提高。第六，加強(qiáng)校園心理咨詢輔導(dǎo)?，F(xiàn)在的學(xué)生由于社會(huì)和家庭等綜合原因，心理素質(zhì)相對(duì)較為脆弱，而且大多數(shù)學(xué)生屬于獨(dú)生子女，表面活潑但很多同學(xué)心理較為封閉，特別是大多數(shù)學(xué)生高考失利對(duì)心理造成打擊，怎樣重拾學(xué)習(xí)熱情，怎樣得高職院校中找到自己的位置，對(duì)于他們的心理健康尤為重要。第七，德育應(yīng)向基礎(chǔ)課、專業(yè)課、實(shí)訓(xùn)課、企業(yè)實(shí)踐、技能訓(xùn)練等全方位滲透。課堂是學(xué)生獲得知識(shí)和道德的主要渠道，我們的課堂應(yīng)針對(duì)當(dāng)代社會(huì)發(fā)展的新議題去開(kāi)拓學(xué)生德育新的滲透點(diǎn)。三、自我教育是最終目的教育的制高點(diǎn)是自我教育。德育可以實(shí)現(xiàn)各種不同的模式創(chuàng)新，但最終目的歸結(jié)到一點(diǎn)即是“自我教育”。高職學(xué)生已經(jīng)成年，已是獨(dú)立的個(gè)體，有了自己的價(jià)值觀和人生觀，但他們并不屬于完全懂事的年紀(jì)。因此，通過(guò)以上各種手段來(lái)正確引導(dǎo)是非常必要的。通過(guò)一系列措施的實(shí)施，能提高高職學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)他們的自信心和獨(dú)立思考能力，通過(guò)自我學(xué)習(xí)、自我約束、自我管理、自我評(píng)價(jià)以達(dá)到自我教育的最終目的。道德是人類在追求社會(huì)的幸福與和諧過(guò)程中綻放的人性中的光輝一面。當(dāng)然，道德也總是脆弱的，因?yàn)檎麄€(gè)人類歷史長(zhǎng)河中總是有反倫理、反道德的泥沙泛起，或巨大而毀岸崩灘，或細(xì)小而污濁清流。但道德卻一直是理性的人們所持續(xù)追求和努力踐行的。當(dāng)今社會(huì)，在法律規(guī)范人類的同時(shí)，道德的作用沒(méi)有削弱，而是更加的引領(lǐng)人性，指透心靈。通過(guò)道德教育以最終達(dá)到自我教育，一直是人類教育體系中最重要的一環(huán)。創(chuàng)新，是科技發(fā)展，社會(huì)進(jìn)步的動(dòng)力，其根本就是人聰明才智的最大發(fā)揮。作為培養(yǎng)人的主陣地──學(xué)校，勢(shì)必肩負(fù)起培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的重任，那么課堂無(wú)疑就是重中之重，課堂上有效的引導(dǎo)，才有課下積極的思索實(shí)踐。而以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的物理課，怎樣創(chuàng)新？教師是不是可以從引導(dǎo)、到輔助、到放手讓學(xué)生自己去做，一步步將物理的學(xué)習(xí)從生活引向課堂，從課堂最終回歸到生活，讓學(xué)生學(xué)著創(chuàng)新，到我要?jiǎng)?chuàng)新，最后我能創(chuàng)新，體會(huì)到學(xué)以致用的真諦！1改進(jìn)教具，引導(dǎo)學(xué)生“創(chuàng)新”合適的教具，對(duì)突破教學(xué)重難點(diǎn)，起到了事半功倍的效果，但實(shí)際教學(xué)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)教具不能適應(yīng)實(shí)際教學(xué)的情況，如果能加以改進(jìn)，效果可能更好。例如在杠桿的教學(xué)過(guò)程中，不難發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)力臂的作圖掌握不好，力與杠桿垂直時(shí)還比較好理解，但力與杠桿成一任意角度時(shí)，作圖容易出錯(cuò)，相關(guān)杠桿的計(jì)算題也會(huì)由于找錯(cuò)力臂，出現(xiàn)解題錯(cuò)誤，怎樣幫助學(xué)生渡過(guò)這個(gè)難點(diǎn)呢？最好是能有一個(gè)直觀的演示，可是現(xiàn)有的杠桿，以及課本上的參照實(shí)驗(yàn)都提到，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中調(diào)節(jié)杠桿在“水平位置”平衡，當(dāng)然其目的是為了從杠桿上找出力臂從而得出杠桿平衡條件，那么，如果力與杠桿不垂直了呢？當(dāng)然力臂只能通過(guò)數(shù)學(xué)知識(shí)計(jì)算得出，若在現(xiàn)有杠桿的基礎(chǔ)上增加一根小小的桿，問(wèn)題似乎就迎刃而解了。怎么做呢？在現(xiàn)有杠桿的支點(diǎn)處再加一根可繞支點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)的桿，與原有杠桿形成一個(gè)T字型，桿上標(biāo)有刻度，以支點(diǎn)為0刻度，同時(shí)在桿上套裝一個(gè)可沿桿滑動(dòng)的直角三角尺，這樣當(dāng)力的方向與杠桿為任意角度時(shí)，都可轉(zhuǎn)動(dòng)桿的位置，并通過(guò)固定在其上的直角，保證桿與作用在杠桿上的力垂直，最后讀出桿上的讀數(shù)，即為此力的力臂。這樣一來(lái)，無(wú)論力沿什么方向，都可以方便的確定力臂的位置及大小，讓學(xué)生一目了然，形象直觀。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)中仍可以使標(biāo)桿始終保證在水平位置平衡，使阻力與杠桿垂直，方便直接從杠桿上讀出阻力臂。最后找到的杠桿平衡條件，相比動(dòng)力和阻力都與杠桿垂直的情況更具有說(shuō)服力和普遍性，學(xué)生易于接受這樣的普遍規(guī)律，教師的教學(xué)也就更順利了。在這次有益的嘗試中，學(xué)生通過(guò)教師的創(chuàng)新，有了不一樣的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，也為自我學(xué)習(xí)和提高開(kāi)拓了思路。2提供學(xué)具，放手讓學(xué)生學(xué)著“創(chuàng)新”不要小瞧我們的學(xué)生，他們也許看上去什么都不知道，但初生牛犢不怕虎，放手讓學(xué)生自己去做，可能效果更好。有些實(shí)驗(yàn)用具可能是生活中不常見(jiàn)的，如果教學(xué)中能提供給學(xué)生，是不是又給了學(xué)生一個(gè)創(chuàng)新的機(jī)會(huì)呢？在教學(xué)滑輪一課時(shí)，學(xué)生探究實(shí)驗(yàn)只要求探究定滑輪和動(dòng)滑輪的特點(diǎn)，學(xué)生的生活中還是比較少見(jiàn)到滑輪的，所以很新鮮，興趣很高，一會(huì)就發(fā)現(xiàn)了規(guī)律，這時(shí)若停下來(lái)，教師再去講解滑輪組，就顯得很空洞，不如，給學(xué)生幾個(gè)滑輪，自己去找找怎樣既省力又方便呢，學(xué)生幾人一組，集思廣益，有的三下兩下，就把幾個(gè)滑輪組合了起來(lái)，發(fā)現(xiàn)了怎樣最省力；有的還發(fā)現(xiàn)最省力的連接不能改變力的方向，所以要再增加一個(gè)定滑輪來(lái)改變力的方向，這樣雖然不是最省力的，但卻最實(shí)用；當(dāng)然還有的小組折騰了半天也不能把滑輪組合起來(lái)，不是線亂了，就是滑輪固定不住，總之手忙腳亂，沒(méi)有頭緒。這時(shí)教師在一旁及時(shí)給予指導(dǎo)，學(xué)生很快就會(huì)恍然大悟，比起教師的演示，有更多的學(xué)生參與到了其中，而且自己動(dòng)手，發(fā)現(xiàn)了很多不同的連接方法，在兩個(gè)班的對(duì)比教學(xué)中，另一個(gè)班只是教師演示滑輪組的連接，作業(yè)反饋時(shí)就發(fā)現(xiàn)，自己動(dòng)手做實(shí)驗(yàn)的班級(jí)正確率要高得多。3取材生活，讓學(xué)生在生活中發(fā)現(xiàn)能“創(chuàng)新”物理是生活中的一門科學(xué)，學(xué)習(xí)物理不僅是一門知識(shí)，更重要的是掌握了方法，可以為我們的生活服務(wù)，當(dāng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中有所獲，又在生活中有所用的時(shí)候，就真正嘗到了學(xué)習(xí)的甜頭。反過(guò)來(lái)，若在生活中發(fā)現(xiàn)了一些現(xiàn)象又能通過(guò)學(xué)習(xí)掌握其中的道理，那么這樣學(xué)來(lái)的知識(shí)不就更有意義了嗎？在大氣壓強(qiáng)的教學(xué)中，由于空氣無(wú)色無(wú)味，怎樣理解其產(chǎn)生的壓強(qiáng)？往常的教學(xué)方法是教師準(zhǔn)備很多形象生動(dòng)的實(shí)驗(yàn)，學(xué)生在這些實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)確實(shí)有一種看不見(jiàn)摸不著的力量在起作用。不過(guò)教師的演示仍然是只有感興趣的同學(xué)熱心，總有些學(xué)生游離在課堂之外。能不能讓學(xué)生自己做這些實(shí)驗(yàn)?zāi)兀渴紫冉處熆紤]學(xué)生身邊可能有哪些應(yīng)用大氣壓強(qiáng)的實(shí)例，比如，鋼筆吸墨水，塑料掛鉤的吸盤，用吸管喝飲料，從微波爐里取出的塑料密閉飯盒變凹陷了，洗潔精或洗發(fā)水的按壓式的瓶蓋，盆景的自動(dòng)給水裝置等等，將這些題目都提供給學(xué)生，讓他看看自己身邊有哪些相關(guān)的應(yīng)用，回到家里自己動(dòng)手琢磨琢磨，分析一下在使用的過(guò)程中的受力情況，不難發(fā)現(xiàn)的確有一種力量在起作用。課前可以多花一些時(shí)間和學(xué)生充分的交流，幫助學(xué)生分析受力，引導(dǎo)他們認(rèn)識(shí)到這就是大氣壓。然后在本節(jié)課的教學(xué)中，讓同學(xué)們來(lái)匯報(bào)一下，自己課前都做了哪些探索，有什么發(fā)現(xiàn)，比如鋼筆“吸”墨水，你要怎樣做才能吸上，不排出筆管中的空氣可以嗎？墨水瓶密封可以嗎？學(xué)生將自己的具體的做法說(shuō)出來(lái)，與其它同學(xué)分享，這樣，自然地就將大氣壓強(qiáng)引了出來(lái)。每個(gè)學(xué)習(xí)小組都可以結(jié)合自己的家庭實(shí)際準(zhǔn)備若干個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)在不具備條件的，也可以和教師組合一組，利用實(shí)驗(yàn)室的器材來(lái)做一做馬德堡半球?qū)嶒?yàn)，這樣全員參與的，全程參與的物理課，學(xué)生的收獲是不言而喻的。課后，有學(xué)生這樣和老師說(shuō)：原來(lái)生活中有這么多的物理知識(shí)??！以后我要做個(gè)生活中的有心人。是啊，當(dāng)學(xué)生們有這樣的意識(shí)的時(shí)候，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，就可能有了創(chuàng)意，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上再加以改進(jìn)提高，不就是創(chuàng)新了嗎？人們常說(shuō)學(xué)無(wú)止境，那么教學(xué)之路的探索亦是如此，每一次嘗試都在影響著學(xué)生，影響著我們創(chuàng)新型社會(huì)需要的人才，做為教師任重道遠(yuǎn)。[護(hù)理]（一）

護(hù)理評(píng)估（癥狀和身體評(píng)估）慢性腎衰的早期，臨床上僅有原發(fā)病的癥狀，但肌酐清除率下降。處于腎功能代償階段的病人常在應(yīng)激狀態(tài)下，腎功能突然惡化，并有尿毒癥的表現(xiàn)，一旦應(yīng)激狀態(tài)消除，腎功能可恢復(fù)至原來(lái)水平，稱為可逆性尿毒癥。如果腎功能進(jìn)一步惡化、血肌酐增高，就會(huì)出現(xiàn)尿毒癥。(1)

各系統(tǒng)癥狀1）

消化系統(tǒng)癥狀：是尿毒癥最早和最常見(jiàn)的癥狀，可累計(jì)消化道各部位。①口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。②胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。③腸道因細(xì)菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。2)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：①高血壓：約80%以上的尿毒癥病人有高血壓可有頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。與水鈉潴留，外周阻力增高有關(guān)。②尿毒癥性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴(yán)重者有心包填塞。③尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴(kuò)大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關(guān)。④心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。

3)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：①貧血：多為正色素型貧血，貧血程度與腎功能下降程度呈正比，主要原因?yàn)槟I臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少。②出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。

4)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：①尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。②周圍神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。③自主神經(jīng)病變：皮膚無(wú)汗、干燥等。上述癥狀的出現(xiàn)與毒性物質(zhì)尤其是中分子物質(zhì)的作用有關(guān)。

5)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長(zhǎng)呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。6)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無(wú)明顯癥狀。

7)皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因?yàn)榛钚跃S生素D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。

8)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為腎素活性升高、前列腺素減少導(dǎo)致高血壓；促紅細(xì)胞生成素造成貧血；活性維生素D3[1，25（OH）2D3]的缺乏引起腎性骨?。患谞钆韵偌に胤置谠黾又吕^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；胰高糖素降解作用減弱使糖耐量異常；胃泌素增加使?jié)儾“l(fā)生增多；催乳素增加引起男性乳房發(fā)育以及甲狀腺、性腺功能減退等。

9)

繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無(wú)全身反應(yīng)。10)代謝紊亂：由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起Ⅳ型高脂血癥。

（2）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1）

水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。2)電解質(zhì)代謝紊亂：①低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。②低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。③高鈉血癥：因滲透性利尿，GFR明顯下降，鈉攝入過(guò)多等因素還可引起鈉過(guò)高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。④高鉀血癥：GFR極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過(guò)高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當(dāng)血鉀高于7mmol/L時(shí)，可引起心跳驟停。

⑤高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。⑥低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素D3減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，釋放PTH，使骨骼不加選擇的將鈣游離出以增加血鈣的濃度，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。3)酸堿平蘅失調(diào)：尿毒癥時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物由于腎的排泄障礙潴留，血陰離子間隙增寬，HCO3-

濃度下降，加之腎小管泌氫制氨的能力減弱，引起代謝性酸中毒，有疲乏軟弱、感覺(jué)遲鈍、深大呼吸等癥狀。

2、輔助檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。（2）尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。（3）腎功能：Scr、BUN相應(yīng)升高、內(nèi)生肌酐清清除率下降。（4）血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。（5）腹部平片、腎B超示雙腎縮小。

3、腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪失是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中不同的階段有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。第1期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過(guò)正常的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）減少至50-80ml/min，血清肌酐（Scr）133-177μmol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。第2期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損50%-70%，GFR減少至25ml-50ml，Scr186-442μmol/L，BUN9-20mmol/L。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。第3期（腎功能衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位減少75%-90%，GFR減少至10-25ml/min，Scr451-707μmol/L，BUN7.9-28.6mmol/L。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等明顯蛋質(zhì)血癥癥狀。m第4期（尿毒癥晚期或腎衰終末期）：腎功能衰竭進(jìn)一步發(fā)展，殘存腎單位僅為正常的10%以下，GFR低于10ml/min，Scr大于800μmol/L，BUN大于28.6mmol/L。臨床表現(xiàn)為尿毒癥癥狀群，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加突出。4、健康史有無(wú)慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎硬化，先天性腎發(fā)育不全，糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、急性腎衰未適當(dāng)治療、嚴(yán)重感染和藥物中毒等既往史，有無(wú)多囊腎、遺傳性腎炎等家族史。有無(wú)吸煙、嗜酒、生活無(wú)規(guī)律等不良生活習(xí)慣。5、心理社會(huì)狀況評(píng)估病人有無(wú)自卑、傷心、沮喪、憤怒及焦慮、無(wú)助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至絕望的心理狀況。評(píng)估病人的社會(huì)支持來(lái)源于哪些方面，如家庭成員、親屬、社會(huì)關(guān)系中的朋友、鄰居、同事以及醫(yī)護(hù)人員等，最重要的是家庭成員對(duì)病人的理解和支持的程度。（二）

護(hù)理診斷（1）體液過(guò)多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲減退及胃腸道吸收不良有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。

（一）

護(hù)理目標(biāo)（1）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（2）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。（3）病人無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施

1、

一般護(hù)理（1）休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，對(duì)睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無(wú)法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無(wú)法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對(duì)病人活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動(dòng)休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。

2）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩CRF病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140kJ/kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來(lái)源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg，血透病人每周透析1次為每日0.6-0.8g/kg，每周2次為0.8-1.0g/kg，每周3次為每日1.0-1.2g/kg，CAPD病人每日1.5g/kg。蛋白質(zhì)2/3來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過(guò)的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。4）鉀：尿量超過(guò)1000ml無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺⑷忸惣笆卟私?jīng)過(guò)烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。5）磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚類。若攝取過(guò)量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過(guò)高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過(guò)后再食用，會(huì)造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等。

（3）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加500-800ml，血透者每日體重的變化以不超過(guò)0.5kg為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過(guò)監(jiān)測(cè)液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化。2、

藥物治療的護(hù)理（1）必需氨基酸療法：當(dāng)單純采用高生物價(jià)低蛋白質(zhì)飲食每日蛋白質(zhì)攝入量減至20g時(shí)還不能保持適當(dāng)?shù)哪蛩氐剑仨毤矣帽匦璋被嶂苿?，以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，以維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑（均含有8種必需氨基酸）用量為每日0.1-0.2g/kg，分次口服或一次緩慢靜脈滴注。

（2）導(dǎo)瀉療法：充分利用腎外途徑增加毒素的排出，腸道是促進(jìn)毒素排出的主要腎外途徑，常用的導(dǎo)瀉療法。①降鉀樹(shù)脂：20%聚苯乙烯磺酸鈉，保留灌腸，灌入后保留60分鐘，交換完成之后再拔除肛管使其排出。②口服2%-3%的甘露醇500-2000ml/d。③口服大黃制劑或大黃制劑保留灌腸，對(duì)早、中期CRF病人可使部分癥狀得以緩解。（3）吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮和氮質(zhì)，使其從糞便排出，常用：①包醛氧化淀粉5-10g，每日2-3次。②降鉀樹(shù)脂中以鈣型降鉀樹(shù)脂較好，如70%聚苯乙烯磺酸鈉每次25g，每日口服3次糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂。（4）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物，如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1.2g，每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，需靜脈補(bǔ)堿，糾酸時(shí)引起低血鈣手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。一般臨床多按2mmol的碳酸氫鈉，提高細(xì)胞外液中碳酸氫鈉的濃度為1mmol來(lái)計(jì)算補(bǔ)堿需要量。（5）調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡1)糾正高血鉀癥：①限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物及庫(kù)存血。②血清鉀達(dá)7mmol/L時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10∽20