類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑演示文稿

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本診療路徑當(dāng)前第2頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

內(nèi)容風(fēng)濕病的概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治當(dāng)前第3頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

風(fēng)濕病的概念

風(fēng)濕免疫病

自身免疫病

風(fēng)濕病當(dāng)前第4頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕性疾病——是指影響骨、關(guān)節(jié)及周?chē)M織如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。當(dāng)前第5頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

風(fēng)濕性疾病包括彌漫性結(jié)締組織病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱關(guān)節(jié)?。喝鏏S、PsA退行性病變：如OA與代謝有關(guān)的：痛風(fēng)等等當(dāng)前第6頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)結(jié)締組織?。╟onnectivetissuediseaseCTD）目前CTD主要包括：紅斑狼瘡（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）干燥綜合征（SS）白塞?。˙ehcet’sdisease)硬皮病(scleroderma)混合性結(jié)締組織?。∕CTD）

……

等二十余種疾病當(dāng)前第7頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)風(fēng)濕免疫病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

１、發(fā)熱：較為常見(jiàn)，不規(guī)則的發(fā)熱，一般無(wú)寒顫，也可出現(xiàn)高熱。2、疼痛：常見(jiàn)關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛等。有時(shí)還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。3、皮膚癥狀：皮疹、光過(guò)敏、口腔潰瘍、外陰潰瘍、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。4、晨僵：晨起時(shí)或休息后關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)受限。5、雷諾氏現(xiàn)征：手指端、腳趾端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破。6、肌肉疼痛、肌無(wú)力。當(dāng)前第8頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)風(fēng)濕免疫病的診斷

–要重視1、臨床經(jīng)驗(yàn)積累和實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)進(jìn)步,發(fā)病率↑2、疑難??？3、

累及各系統(tǒng)、組織和器官4、臨床渉及多專業(yè)學(xué)科5、臨床表現(xiàn)復(fù)雜6、診斷水平的局限7、誤診誤治發(fā)生率高

當(dāng)前第9頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

風(fēng)濕免疫病的診斷—方法

1、病史、體征。2、實(shí)驗(yàn)室檢查特別是自身抗體。3、影像學(xué)檢查。4、病理當(dāng)前第10頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1、疾病標(biāo)記（志）性自身抗體：非常少見(jiàn)

SLE:anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特異性自身抗體

SLE：anti-dsDNA3、疾病相關(guān)性自身抗體

pSS：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特異性自身抗體5、生理性自身抗體：低滴度、非特異性根據(jù)自身抗體臨床意義分類當(dāng)前第11頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

抗核抗體譜（ANAs）分類根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶抗原分子理化特性和分布部位將ANAs分類：

抗DNA抗體（anti-dsDNA，anti-ssDNA）

抗組蛋白抗體（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B復(fù)合物）

抗ENA抗體（抗體:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs

抗非組蛋白抗體

Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）

抗著絲點(diǎn)抗體（anti-CENP-A,B,C，D，F(xiàn)，G）

抗核仁抗體（抗體:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）

抗其他細(xì)胞成分抗體（高爾基體，中心體，紡錘體，線粒體，溶酶體，肌動(dòng)蛋白，Vimentin，細(xì)胞角蛋白，Lamin)

當(dāng)前第12頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)ANA篩選試驗(yàn)抗dsDNA抗體抗ENA抗體抗Sm抗體：SLE標(biāo)記性抗體（20%-30%）抗nRNP抗體：MCTD95-100%（高滴度）抗SSA抗體：PSS60-75%，其它CTD

抗SSB抗體：PSS10-40%，其它CTD

抗Scl-70抗體：SSc25-75%,標(biāo)記性抗體抗Jo-1抗體：PM/DM25%，標(biāo)記性抗體抗rRNP抗體：SLE特異性抗體（10%-30%）抗DNP抗核小體抗組蛋白抗體抗核抗體譜

當(dāng)前第13頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

內(nèi)容風(fēng)濕病的概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治當(dāng)前第14頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

RA的概念1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種致殘性很高的疾病，是以對(duì)稱性、進(jìn)行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎癥增生，關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞當(dāng)前第15頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA流行病學(xué)世界上發(fā)病率0.5％－1％中國(guó)發(fā)病率0.2％－0.4％高峰年齡30歲－50歲，女性占70％左右發(fā)病10年后，＞50％的患者致殘RA壽命縮短（10年－15年）與疾病活動(dòng)負(fù)相關(guān)當(dāng)前第16頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

類風(fēng)濕手類風(fēng)濕足

如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。當(dāng)前第17頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)只有早期診斷，才能早期治療只有早期治療，才能減少致殘當(dāng)前第18頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)病因RA細(xì)菌神經(jīng)精神遺傳內(nèi)分泌病毒環(huán)境

——

一種抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病當(dāng)前第19頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)發(fā)病機(jī)制免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)滑膜特殊成份體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)抗原遞呈細(xì)胞遞呈T細(xì)胞活化細(xì)胞因子如TNF－α、IL－1IL—6，趨化因子粘附因子分泌關(guān)節(jié)炎癥血管炎自身抗原當(dāng)前第20頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA的細(xì)胞因子失調(diào)IL-1TNF-αIFN-γGM-CSFIL-6IL-15IL-16IL-17IL-18IL-8等其他IL-1RasIL-1RⅡsTNF-RIL-4IL-10IL-11IL-13mAbtoIL-6RmAbtoTNFIL-18BP前炎癥因子MMPsTGF-βTIMPs抗炎因子當(dāng)前第21頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)TNF-α致病機(jī)制TNF-α內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞/軟骨細(xì)胞軟骨降解促進(jìn)血管形成促進(jìn)細(xì)胞浸潤(rùn)促炎增加CRP急性時(shí)相反應(yīng)產(chǎn)物↑MMP↑粘附因子↑VEGF↑前炎癥因子.趨化因子當(dāng)前第22頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)IL-1：前炎癥細(xì)胞因子IL-1活化單核/巨噬細(xì)胞炎癥滑膜血管翳形成軟骨降解骨重構(gòu)激活破骨細(xì)胞誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞增生活化軟骨細(xì)胞當(dāng)前第23頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)IL-6與類風(fēng)關(guān)的骨關(guān)節(jié)破壞密切相關(guān)DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:15;

SmolenJ,etal.

NatRevDrugDisc2003;2:473.滑膜細(xì)胞破骨細(xì)胞活化骨再吸收內(nèi)皮細(xì)胞VEGF血管翳形成關(guān)節(jié)破壞IL-6MMPsRANKLVEGF=血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;

MMPs=基質(zhì)金屬蛋白酶.當(dāng)前第24頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)IL-6：多種細(xì)胞產(chǎn)生并且發(fā)揮多種生物學(xué)活性ChoyE.RheumDisClinNAm2004;30:405415.單核/巨噬細(xì)胞T-cell活化內(nèi)皮細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞，纖維原細(xì)胞/滑膜細(xì)胞肝細(xì)胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核細(xì)胞成熟血小板增多破骨細(xì)胞活化骨吸收Bcells高球蛋白血癥自身抗體(RF)IL-6CRP=C反應(yīng)蛋白;RF=類風(fēng)濕因子當(dāng)前第25頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)IL-6急性期反應(yīng)貧血下丘腦垂體

腎上腺軸急性期蛋白

(CRP)鐵調(diào)素產(chǎn)生

鐵平衡改變?nèi)硇怨琴|(zhì)疏松心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高血小板增多疲勞、情緒炎癥DayerJ-MandChoyE.Rheumatology2010;49:1524.

IL-6與類風(fēng)關(guān)的全身系統(tǒng)癥狀密切相關(guān)當(dāng)前第26頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA的病理改變基本病理改變是滑膜炎急性期－滑膜表現(xiàn)為滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜下層小血管擴(kuò)張慢性期－滑膜變得肥厚、增生，血管翳形成，侵犯關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，韌帶、肌腱損傷，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失當(dāng)前第27頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA的臨床表現(xiàn)〈1〉關(guān)節(jié)表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性，持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵時(shí)間＞1小時(shí)，95％患者出現(xiàn)晨僵關(guān)節(jié)畸形：晚期關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、半脫位、

“天鵝頸”樣改變、關(guān)節(jié)失去功能當(dāng)前第28頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)

通常侵犯的關(guān)節(jié)當(dāng)前第29頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA的臨床表現(xiàn)〈2〉關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心血管：血管炎、心包炎肺臟：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺A高壓眼睛：鞏膜炎神經(jīng)病變：外周神經(jīng)病變皮膚：潰瘍血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏（Felty′s綜合征）肝腎：淀粉樣改變，肝酶升高當(dāng)前第30頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RARA的幾種發(fā)展期形式當(dāng)前第31頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

RA病情進(jìn)展的一般規(guī)律炎癥影像學(xué)致殘疾病病程(年)早期051015202530?ACR中期晚期KirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.嚴(yán)重程度

(任意單位)60%-90%患者病程呈進(jìn)展性對(duì)于每個(gè)關(guān)節(jié)來(lái)講，有早、中、晚期。注意每個(gè)關(guān)節(jié)的治療窗口當(dāng)前第32頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第33頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)必檢項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)；（3）RF（類風(fēng)濕因子）、抗CCP、ANA（抗核抗體）、CRP、ESR（注：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不能檢查的可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院完成有關(guān)檢查）；（4）X線雙手正位片、胸片；（5）心電圖、腹部B超。當(dāng)前第34頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗(yàn)檢查RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）1、自身抗體

類風(fēng)濕因子、CCP抗體、RA33抗體2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn)

血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記

HLA-DR4/DR1當(dāng)前第35頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

RA的“傳統(tǒng)”化驗(yàn)

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（2）

項(xiàng)目陽(yáng)性率RF50-70%血沉92%抗“O”75%CRP增高78%CRP、ESR升高，與疾病活動(dòng)相關(guān)當(dāng)前第36頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

RA的特異性抗體

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（2）名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--70

25-45373348-9260-70507089

99.678-9787-9570-909870-9092當(dāng)前第37頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

類風(fēng)濕因子（RF）

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（3）

◆RF可分為IgM、IgG、IgA三個(gè)亞型，臨床檢測(cè)的為IgM型；◆見(jiàn)于70％的RA患者，特異性89％；◆滴度可作為疾病活動(dòng)性指標(biāo)之一；◆5％的正常人有低滴度陽(yáng)性；◆可見(jiàn)于病毒感染（如肝炎）、單核細(xì)胞增多癥；

當(dāng)前第38頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）抗體

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（4）RA敏感性70％－80％RA特異性98％早期RA陽(yáng)性（＜1年）40％－70％血清陰性RA陽(yáng)性率40％預(yù)測(cè)RA骨侵蝕是其他風(fēng)濕病陽(yáng)性率：

SLE5％－10％

PSS6％

PSA4％當(dāng)前第39頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（5）GPI由T細(xì)胞分泌廣存于細(xì)胞漿和細(xì)胞外液，尤關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖酵解和糖異生過(guò)程中的重要酶類當(dāng)前第40頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)

RA的實(shí)驗(yàn)室檢查（6）GPI是一種自身抗原，與自身免疫性疾病尤其是RA關(guān)系密切，GPI抗原對(duì)RA的診斷及活動(dòng)性的判斷有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，成為抗CCP抗體以外的一種標(biāo)志物。當(dāng)前第41頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)影像學(xué)檢查〈1〉X線平片：對(duì)RA診斷、分期、病變監(jiān)測(cè)很重要Ⅰ期－關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期－關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期－關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變Ⅳ期－關(guān)節(jié)脫位，骨性強(qiáng)直當(dāng)前第42頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)影像學(xué)檢查〈2〉超聲：明確關(guān)節(jié)積液及滑膜炎癥CT：對(duì)關(guān)節(jié)間隙的分辨率高M(jìn)RI：對(duì)早期病變有幫助，發(fā)病2－3

個(gè)月內(nèi)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞跡象當(dāng)前第43頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)選檢項(xiàng)目（1）心臟超聲、血管超聲；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽譜；（3）雙手增強(qiáng)MR、肺部HRCT；（4）腫瘤指標(biāo)篩查、感染性疾病篩查。當(dāng)前第44頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)87年ACR-RA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(1987)

以下標(biāo)準(zhǔn)中至少有4項(xiàng)：①關(guān)節(jié)晨僵＞1小時(shí)②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)炎③對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎④手關(guān)節(jié)炎⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)⑥RF陽(yáng)性⑦影像學(xué)改變≥6周當(dāng)前第45頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的制定，不利于RA早期診斷的因素：

此標(biāo)準(zhǔn)的制定建立在病例對(duì)照研究上，

262例RA，

262其他風(fēng)濕病(OA、纖維肌痛癥等）。RA的病程很長(zhǎng)，平均7.7年。因病程長(zhǎng)，癥狀已很典型或中晚期當(dāng)前第46頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)87年ACR對(duì)RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足1、過(guò)多依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反應(yīng)疾病活動(dòng)和嚴(yán)重程度的指標(biāo)，同時(shí)約有30%的RA為RF陰性，因此87年標(biāo)準(zhǔn)⑤⑥⑦不能滿足早期診斷需求。2、對(duì)RA的診斷有重要價(jià)值的抗CCP抗體在1987年標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后才被發(fā)現(xiàn)，故未列入其中。

當(dāng)前第47頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)87年ACR對(duì)RA分類標(biāo)準(zhǔn)的不足3、缺乏足夠的特異性：對(duì)早期、不典型、非活動(dòng)性RA易漏診，所以不能達(dá)到早期治療的目的。

ACR和EULAR歷經(jīng)了3年多努力于2009年聯(lián)合推出了一個(gè)有助于RA早期診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年8月同時(shí)類風(fēng)關(guān)雜志上刊出，這是20多年來(lái)RA分類標(biāo)準(zhǔn)的更新。當(dāng)前第48頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

2010年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

建立新分類標(biāo)準(zhǔn)的目的

識(shí)別具有持緩性（慢性）或具有侵蝕性的未分化關(guān)節(jié)炎。早期開(kāi)始DMARDs治療，阻斷其演變?yōu)榈湫偷摹癛A”。當(dāng)前第50頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5分）得分

1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5當(dāng)前第51頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)抗體檢測(cè)（0-3分至少一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果）得分

RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1分）

<6周0≥6周

1當(dāng)前第52頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2009年ACR與EULAR聯(lián)合提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)急性反應(yīng)物（0-1）得分

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上各項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分6分可以診斷RA當(dāng)前第53頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

新標(biāo)準(zhǔn)診斷RA必備的條件

－－未分化關(guān)節(jié)炎（UA）

關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：

UA---臨床至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹和壓痛（即至少有一個(gè)關(guān)節(jié)明顯的滑膜炎）；排除其他疾病所致的UA。當(dāng)前第54頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR-87年標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別：

排除其他疾病為前提；強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF；增加了CRP和ESR；廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；不再把“持續(xù)6周”作為必要條件當(dāng)前第55頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

早期RA的概念1、EULAR會(huì)議提出了非常早期RA和早期RA的定義：病程小于12周的RA定義為非常早期RA，病程在12周和2年之間的RA定義為早期RA。

2、我國(guó)風(fēng)濕病專家共識(shí)（2010年）將RA病程小于一年的定為早期RA。

3、下列情況抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA,持續(xù)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA。當(dāng)前第56頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)臨床上如何早期診斷RA可以通過(guò)以下方法幫助早期診斷1、正確運(yùn)用早期分類標(biāo)準(zhǔn)，特別是MCP/MIP（掌指、近端指關(guān)節(jié)）受累者；2、晨僵≥30分鐘3、積極開(kāi)展抗CCP抗體、RF測(cè)定，聯(lián)合檢測(cè)6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）當(dāng)前第57頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

臨床上如何早期診斷RA4、影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識(shí)別普通X線——首次就診時(shí)80%完全正常MRI——首次就診時(shí)>80%發(fā)現(xiàn)異常

可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫、滑膜增厚高分辨超聲——對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍

能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕

能鑒別滑膜增厚與積液

鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚當(dāng)前第58頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程

1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎

否

是

非RA

能否用其他疾病解釋？

否

是

有無(wú)典型的影象學(xué)改變

診斷為非RA

否

是

應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

診斷為RA當(dāng)前第59頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

使用新標(biāo)準(zhǔn)的流程

10個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎（有小關(guān)節(jié)）

否

是

4-10個(gè)小關(guān)節(jié)血清陽(yáng)性+/++

否

是

1-3個(gè)小關(guān)節(jié)血清陽(yáng)性+/++肯定RA

否

是

2-10個(gè)大關(guān)節(jié)血清陽(yáng)性+/++根據(jù)急性期炎

否

是

癥反應(yīng)物和病程

非RA

血清陽(yáng)性+/++

當(dāng)前第60頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)RA的治療當(dāng)前第61頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)治療原則1.健康教育、物理治療。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥；（2）改善病情的抗風(fēng)濕藥物；（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素；（4）植物藥制劑；（5）生物制劑。3．免疫凈化。當(dāng)前第62頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)非甾體抗炎藥物

非甾體抗炎藥具有抗炎、止痛作用。使用該類藥物時(shí)應(yīng)注意單品種、短療程。如：布洛芬★，口服，3-4次/日；雙氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。癥狀緩解可逐漸停藥。該類藥物常見(jiàn)副作用為胃腸道損傷，可酌情加用抗酸劑和（或）黏膜保護(hù)劑。如：雷尼替丁★150mg口服，一日1-2次，或奧美拉唑★20mg口服，一日1-2次，和（或）枸櫞酸鉍鉀★0.3g口服，2-3次/日。當(dāng)前第63頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)慢作用抗風(fēng)濕藥物.

（1）甲氨蝶呤（MTX）★如果沒(méi)有合并肺間質(zhì)病變，為首選藥。常用劑量7.5mg～20mg口服、靜注均有效，每周一次，用藥期間適當(dāng)補(bǔ)充葉酸★，定期查血常規(guī)和肝功能；（2）硫唑嘌呤★50～150mg口服，一日1次。用藥期間注意檢查血常規(guī)；（3）氯喹★0.25g口服，每日1次，服用氯喹應(yīng)注意眼部損害，有心臟病史者慎用或禁用；（4）環(huán)孢素A★（CysA）每天1～3mg/kg口服，主要用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的RA患者。用藥期間注意檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能（5）環(huán)磷酰胺（CYC）★對(duì)重癥患者多種藥物治療難以緩解的可試用當(dāng)前第64頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2000－1990s1980s1970s和以前達(dá)標(biāo)控制

控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯(lián)合DMARDsDMARDs單藥或聯(lián)合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對(duì)癥

治療RA策略的轉(zhuǎn)變當(dāng)前第65頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

目標(biāo)治療（Treat-to-Target）以降低RA疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)，更加個(gè)體化的治療策略。來(lái)自于治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗(yàn)。MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60RA的治療當(dāng)前第66頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

目標(biāo)治療的目標(biāo)

臨床緩解或低度活動(dòng)（目前主要指DAS28<2.6-3.2）當(dāng)前第67頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)疾病活動(dòng)水平:DAS44和DAS28的比較DAS44AetalaD,etal,ClinExpRheumetol.2005,23(suppl39)S100-108.VanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.≤1.6>1.6to≤2.4>2.4to≤3.7>3.7緩解CR(VLDA)低度活動(dòng)

LDA中度活動(dòng)

MDA高度活動(dòng)

HDA<2.6≥2.6

to≤3.2>3.2to≤5.5>5.5緩解低度活動(dòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)DAS28DAS44<1.6或DAS28<2.6并不意味沒(méi)有疾病活動(dòng)(VLDA)當(dāng)前第68頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)早期DMARDs治療和RA預(yù)后的關(guān)系骨破壞和關(guān)節(jié)畸形發(fā)病自然病程延遲治療早期治療理想病程3m滑膜破壞當(dāng)前第69頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

目標(biāo)治療(Treat-to-Target)早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5–25mg/w+(皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)繼續(xù)，維持緩解6個(gè)月以上，可逐漸減藥

判斷是否達(dá)標(biāo)：1：每次隨訪改善在20%以上，2：6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)，DAS44<1.6，

DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是當(dāng)前第70頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

目標(biāo)治療(Treat-to-Target)早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5–25mg/w+(皮質(zhì)激素或聯(lián)合HCQ/SSZ)DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮質(zhì)激素）

判斷是否達(dá)標(biāo)：

每次隨訪改善在20%以上

調(diào)整治療方案否當(dāng)前第71頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)

藥物選擇：MTX首選MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-20mg/w）每周使用是長(zhǎng)期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）時(shí)有細(xì)胞毒和其它副作用，根據(jù)個(gè)體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyi