糖尿病眼部并發(fā)癥

糖尿病眼部并發(fā)癥當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)眼 球眼球如同一臺照相機(jī)當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)我們的世界--多么美好當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)丑陋的糖尿病眼底……當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)胰島素相對或絕對不足,導(dǎo)致持續(xù)高血糖，引起體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝發(fā)生紊亂。全身多器官臟器損害……糖尿病當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)眼瞼：麥粒腫結(jié)膜：毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管瘤角膜：知覺減退，上皮剝脫虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶體：白內(nèi)障眼?。禾悄虿⌒匝奂÷楸郧飧淖円暽窠?jīng)：缺血性視神經(jīng)病變玻璃體：玻璃體出血視網(wǎng)膜：糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病眼部并發(fā)癥當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)流行病學(xué)四個主要致盲眼病之一糖尿病人群：視網(wǎng)膜病變占51%，增殖性視網(wǎng)膜病變約6%

與年齡/性別關(guān)系不大與血糖水平關(guān)系密切%糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病與病程密切相關(guān)當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

臨床過程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)毛細(xì)血管壁囊樣膨出頓挫型新生血管非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（I期）當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

臨床過程（二）非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（II期）硬性滲出環(huán)當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

臨床過程（三）非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

病變部位當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

?

眼底出血4象限、棉絮斑增多?靜脈不規(guī)則擴(kuò)張至少2象限?IRMA至少見于1象限?FA毛細(xì)血管無灌注區(qū)>5PD

此期患者將迅速發(fā)展為增殖期，需緊密隨診,可予光凝治療增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)ABA視盤新生血管neovascularizationofthedisc(NVD)

B視網(wǎng)膜新生血管

neovascularizationelsewhere(NVE)

臨床過程（四）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（IV期）當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

臨床過程（五）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（V期）當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)ABB牽拉孔源性視網(wǎng)膜脫離

臨床過程（六）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（VI期）A牽拉性視網(wǎng)膜脫離當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變病變部位當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變病變部位當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖期，背景期（nonproliferative/backgroundDR)：

I期：微血管瘤或合并小出血斑II期：硬性滲出合并I期病變III期：棉絮斑合并I或II期病變增殖前期（preproliferativeDR)：

毛細(xì)血管無灌注區(qū)>5PD增殖期（proliferativeDR)：

IV期：新生血管或合并玻璃體出血V期：新生血管+纖維增殖VI期：新生血管+纖維增殖+牽拉性視網(wǎng)膜脫離當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

(1)---微血管病變發(fā)生機(jī)制

周細(xì)胞(pericyte)凋亡：最早病理改變周細(xì)胞功能：收縮血管，調(diào)節(jié)血流量；微血管屏障；抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，限制新生血管擴(kuò)展周細(xì)胞喪失，毛細(xì)血管壁細(xì)胞代謝紊亂,基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，血管屏障、轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

缺血

新生血管生長因子

血小板源生長因子(PDGF)

成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)

腫瘤壞死因子(TNF)轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）胰島素樣生長因子（IGF）發(fā)病機(jī)制(2)---增殖性糖網(wǎng)病發(fā)生機(jī)制當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病黃斑病變?局部黃斑水腫

?彌漫性/囊樣黃斑水腫?缺血性黃斑病變

?PDR對黃斑的影響當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)?視乳頭水腫?視乳頭缺血?視乳頭新生血管生成

糖尿病視神經(jīng)病變當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

小動脈硬化，多見中老年病程長者.

有動脈靜脈交叉征，動脈纖細(xì)，

可無高血壓史

?小動脈閉塞，多見于晚期糖尿病，

小動脈呈白線，視網(wǎng)膜水腫，病情

發(fā)展至較大血管.數(shù)周后新生血管形成糖尿病視網(wǎng)膜動脈改變當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)?早期靜脈充盈、擴(kuò)張，管徑粗細(xì)不均，迂曲，呈串珠狀，伴有血管白鞘?

晚期靜脈全部或部分阻塞,出血增多

糖尿病視網(wǎng)膜靜脈改變當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)早期：玻璃體液化,血-視網(wǎng)膜屏障破壞所致高血糖時,蛋白質(zhì)非酶性糖基化影響膠原增殖期前：玻璃體無明顯改變增殖期后：新生血管在玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間生長,逐漸形成與后玻璃體的粘連,如發(fā)生PVD,可伴玻璃體出血或網(wǎng)膜脫離糖尿病的玻璃體改變當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

主訴閃光感及視力減退病變侵犯黃斑時，中心視力下降玻璃體出血，眼前浮游物，或完全看不見晚期新生血管性青光眼，患眼劇烈脹痛,失明！癥狀當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)黃斑水腫中心暗點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)對比敏感度下降當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)黃斑水腫、牽拉視網(wǎng)膜脫離視物變形當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)閱讀困難！當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)生活自理困難！當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)診斷-眼底熒光血管造影協(xié)助診斷引導(dǎo)激光治療評估療效和預(yù)后當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)

控制高血糖

長期穩(wěn)定控制血糖可延緩DR的發(fā)展

藥物治療DR不滿意：Aspirin,Diamox,Doxium控制高血壓、高血脂控制其他糖尿病并發(fā)癥：神經(jīng)病變、腎病治療（一）內(nèi)科治療當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)治療（二）激光治療

激光來源于激發(fā)的光輻射（lightamplificationbystimulatedemissionofradiation)激光輸出平行伸展呈束狀不同波長激光有特異性靶組織反應(yīng)當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)治療（二）激光治療

局部光凝彌漫黃斑水腫：格珊樣光凝局部黃斑水腫：局部光凝治療目標(biāo)：破壞通透性異常的血管或視網(wǎng)膜缺氧區(qū)，限制異常通透，防止新生血管增殖。當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)治療（二）激光治療

全視網(wǎng)膜光凝：

增殖前期：疏松激光600-900灶，200-500m增殖期：密激光1200-1600灶，200-500m治療目標(biāo)：減少視網(wǎng)膜代謝需求,減輕缺氧,促進(jìn)NV消退

當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)治療（二）

全視網(wǎng)膜激光治療原理

PDR由于小血管閉鎖，產(chǎn)生大面積無灌注區(qū)，刺激產(chǎn)生新生血管，受到玻璃體牽引而破裂出血，光凝周圍視網(wǎng)膜，將視網(wǎng)膜變成瘢痕組織，可以阻斷這一病理過程–犧牲周邊視力，保全中心視力美國NationalStudy對1700個患者，半數(shù)光凝，半數(shù)觀察，光凝的半數(shù)患者預(yù)后比觀察眼好得多

當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)激光光斑反應(yīng)強(qiáng)度的分級I度：依稀可辨，淡灰色I(xiàn)I度：霧狀混濁，半透明，灰色I(xiàn)II度：灰白色混濁，中央部白色I(xiàn)V度：致密的熟蛋白樣混濁，白色混濁當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)激光前激光后當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期四\20點(diǎn)治療（三