慢性腎臟病患者降壓藥物使用指引

慢性腎臟病患者降壓藥物使用指引（廣東省藥學會2022年6月22日發(fā)布）目錄前言22.CKD非透析人群高血壓的治療 22.1CKD非透析人群的降壓目標值 2表1不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表 32.2CKD非透析人群降壓藥物的選擇原則 62.2.1不同類型降壓藥物的特點 62.2.2降壓藥物的聯合應用 103.CKD透析人群高血壓的治療 113.1血液透析 11表2透析患者的高血壓診斷 123.2腹膜透析 134.其他特殊情況 144.1腎血管性高血壓 144.2腎移植后高血壓 144.3老年高血壓 154.4妊娠期高血壓 16總結166.附表 17表3常見口服降壓藥物的藥代動力學特點、不良反應及注意事項表4常用降壓藥物單片復方制劑 表5透析患者降壓藥物的劑量調整 2表6妊娠合并高血壓常用口服降壓藥物 31表7超說明書用藥目錄 337.參考文獻 36前言慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）是危害人民健康的常見慢性疾病。流行病學調查結果顯示全球CKD的患病率約為8%~16%ADDINNE.Ref.{36017D31-6BEE-4E8A-9F1E-B97049CFE206}[1]，2012年我國的抽樣調查顯示CKD的患病率高達10.8％，即全國約有1.195億CKD患者ADDINNE.Ref.{5CB06600-43CF-415A-BFE6-AA0E0DB73458}[2]。CKD患者高血壓的患病率遠高于無CKD人群?！?018年度中國高血壓防治現狀藍皮書》ADDINNE.Ref.{36017D31-6BEE-4E8A-9F1E-B97049CFE206}[3]指出2012年我國18歲及以上人口的高血壓患病率為25.20%，2015年上升至27.90%。流行病學調查顯示我國CKD非透析患者高血壓的患病率為78.4%，知曉率為80.7％，治療率為95.6％，控制率僅為57.1％(目標值＜140/90mmHg）ADDINNE.Ref.{B2C4E0DA-76A9-4F9E-AD4F-97FCAA32E5DF}[4]。而在美國，CKD非透析患者的高血壓患病率為85.7%，知曉率為98.9%，治療率為98.3%，達標率達67.1%ADDINNE.Ref.{62E1EDD3-0773-4898-9329-190631E3CAE0}[5]。研究顯示高血壓是CKD患者全因死亡或心血管死亡的主要危險因素，合理地管理血壓可減緩CKD進展，降低心血管疾病風險ADDINNE.Ref.{299013D9-1398-4114-AA08-F22F7D35BD19}[6]。但CKD患者高血壓的病因及合并癥復雜多樣，疾病階段不一，治療方案的制定應依據降壓靶目標、原發(fā)病、腎功能狀況、透析方式以及合并狀況等做出個體化選擇。本指引就以上問題，結合最新指南進行歸納概括，以便廣大臨床醫(yī)師和藥師參閱。2.CKD非透析人群高血壓的治療2.1CKD非透析人群的降壓目標值各大指南關于非透析各大指南關于非透析CKD人群的降壓目標值存在差別，但多數指南將收縮壓降至120~130mmHg以下。CKD患者發(fā)生高血壓的病理生理機制和非CKD人群有差異。CKD患者降壓的靶目標值一直存在爭議，各項臨床試驗及薈萃分析得出的結論不一致。近年來，大多數高血壓指南對CKD患者血壓的管理提出了詳細建議，但對血壓靶目標的建議仍存在較大差異ADDINNE.Ref.{0EA1F3C4-D0E3-44C2-ABA2-099DE071C5A3}[7]，詳見表1。2012年改善全球腎臟病預后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）臨床實踐指南ADDINNE.Ref.{3ABA001F-B425-4B98-A616-13ACE06F8FA3}[8]將CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率<30mg/24h或>30mg/24h，血壓控制目標分別推薦為＜130/80mmHg及140/90mmHg。2014年美國成人高血壓指南ADDINNE.Ref.{178ACBE8-A1B3-47A3-912F-39127D6B36B9}[9]推薦CKD患者的血壓控制目標為＜140/90mmHg。2018年由美國心臟病學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美國心臟學會（AmericanHeartAssociation，AHA）等多個學術機構制定的美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南統一將CKD患者降壓目標值定為＜130/80mmHgADDINNE.Ref.{47AB6F1A-AEB1-4E5E-A48A-65C1574CEB7B}[10]。2018年歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）和歐洲高血壓學會（EuropeanSocietyofHypertension，ESH）指南則推薦CKD患者降壓目標為收縮壓（systolicbloodpressure,SBP）降至130~139mmHg，不低于120mmHg，舒張壓（diastolicbloodpressure,DBP）＜80mmHg，并建議根據患者的耐受性、腎功能和電解質的不同進行個體化治療ADDINNE.Ref.{0460723E-7096-4077-878B-CA6886C8D291}[11]?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》[12]在考慮國內外最新循證醫(yī)學證據的基礎上，結合我國高血壓人群的流行病學特點和飲食特征，建議對高血壓患者實行“雙目標、兩步走”的管理策略，即在患者能夠耐受的前提下，進一步降低血壓。該指南對于CKD患者初步的降壓目標值為<140/90mmHg，如患者能夠耐受，可進一步降低至130/80mmHg以下；對于尿白蛋白在30mg/d以下的CKD患者的血壓靶目標為＜140/90mmHg，尿白蛋白在30~300mg/d或更高的患者的血壓靶目標值為＜130/80mmHg。該指南還特別指出，對于65-75歲的高齡CKD患者，血壓控制在150/90mmHg以下即可，如患者能夠耐受，可以進一步降低到140/90mmHg以下；對于80歲以上的患者，血壓應<150/90mmHg，同時要避免低于130/60mmHg。2019年日本高血壓學會（JapaneseSocietyofHypertension，JSH）指南ADDINNE.Ref.{473D997E-4F2D-4644-BAF5-6D47198975AA}[13]將降壓目標根據年齡劃分，＜75歲患者的降壓目標為＜130/80mmHg，≥75歲患者為＜140/90mmHg，CKD伴蛋白尿者＜130/80mmHg，不伴蛋白尿者＜140/90mmHg。2020年國際高血壓學會（InternationalSocietyofHypertension，ISH）頒布了全球高血壓實踐指南ADDINNE.Ref.{CB454DCF-1735-49DE-B6B1-867D24D91DA6}[14]，為了使指南在高收入國家/地區(qū)及中低收入國家/地區(qū)均具有可操作性，指南制定者創(chuàng)新性地提出兩種血壓管理標準（詳見表1）：“基本標準”適用于醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)，而“理想標準”適用于醫(yī)療資源充沛地區(qū)。該指南推薦高血壓合并CKD患者的目標血壓值＜130/80mmHg（老年患者目標血壓值＜140/80mmHg）。在2021年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]的推薦中不再設置DBP目標值，不區(qū)分是否合并糖尿病及蛋白尿，對于合并高血壓的成人CKD患者，目標SBP應控制在<120mmHg（經標準化的診室血壓測量）。2021年KDIGO指南更新的主要依據來自SPRINT研究組的強化降壓研究ADDINNE.Ref.{5391DD4C-7E05-4A6C-BBC0-5BFC96D30B21}[16]，該研究結果證實SBP降至120mmHg以下可進一步改善預后。SPRINT研究中CKD亞組分析結果顯示ADDINNE.Ref.{A176C9E5-5173-49D6-8E90-C3BFE331F9FA}[17]，強化降壓組（將SBP降至＜120mmHg）的全因死亡風險低于標準治療組（將SBP降至＜140mmHg），且強化治療有利于降低尿蛋白；但在整個研究群體中，強化治療組急性腎衰竭發(fā)生風險更高。當尋求最佳的血壓控制水平時，心腦血管保護和腎臟保護的觀點常常不一致，在實際臨床應用情況下需要平衡藥物風險和獲益ADDINNE.Ref.{A7169014-1C1C-456D-B594-E6C9548AB514}[18]。結合當前的指南我們不難發(fā)現，對于不同階段及合并癥的CKD患者，目前的血壓控制目標更傾向于個體化和精準化，對于CKD患者究竟應該達到怎樣的靶目標值，尚存在很多爭議，尤其是2021年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]推薦的強化降壓是否將成為新的標準還值得商榷。表1不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表指南人群目標血壓起始藥物選擇2018年美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南ADDINNE.Ref.{47AB6F1A-AEB1-4E5E-A48A-65C1574CEB7B}[10]＜65歲的一般人群<130/80mmHg一線降壓藥物均可：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB；2期高血壓或血壓超過目標值20/10mmHg（即≥150/90mmHg）者，初始治療首選2種一線藥物（自由聯合或單片復方制劑），1期高血壓可首選1種一線藥物治療并逐漸調整劑量≥65歲的一般人群SBP＜130mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑，合并蛋白尿者首選ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）<130/80mmHg一線降壓藥物均可：ACEI、ARB、CCB或噻嗪類利尿劑；2期高血壓或血壓超過目標值20/10mmHg（即≥150/90mmHg標值）者，初始治療首選2種一線藥物（自由聯合或單片復方制劑），1期高血壓可首選1種一線藥物治療并逐漸調整劑量CKD（有蛋白尿）<130/80mmHg白蛋白尿≥300mg/d或≥300mg/g肌酐時首選ACEI或ARB2018年歐洲心臟病學會（ESH）/歐洲高血壓學會（ESC）指南ADDINNE.Ref.{0460723E-7096-4077-878B-CA6886C8D291}[11]一般非老年人群<140/90mmHg，如耐受可降至130/80mmHg或更低ACEI或ARB、利尿劑、CCB、β受體阻滯劑均可作為初始治療選擇；除了衰弱的老年患者以及血壓＜150mmHg的低?；颊咄?，其他患者均可直接啟動兩種藥物聯合治療，優(yōu)先推薦單片復方制劑。首推：ACEI或ARB+CCB或利尿劑＜65歲的一般人群SBP降至120～129mmHg，DBP＜80mmHg≥65歲的一般人群＜140/80mmHg，但SBP不低于130mmHg＞80歲的一般人群如耐受可＜140/80mmHg，但SBP不低于130mmHg糖尿病<130/80mmHg，如耐受可更低，但不低于120/70mmHg。對于老年患者（≥65歲），SBP控制在130～139mmHgACEI或ARB+CCB或噻嗪類或噻嗪樣利尿劑CKD（有或無蛋白尿）SBP降至130～139mmHg，不低于120mmHg；DBP＜80mmHgACEI或ARB+CCB或利尿劑[如eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1，應避免噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，可選用袢利尿劑]中國高血壓防治指南2018年修訂版[12]＜65歲的一般人群<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHgCCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑以及固定配比的復方制劑；優(yōu)先使用長效降壓藥物；對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者或單藥治療未達標的患者，進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑；對血壓≥140/90mmHg的患者，可起始小劑量聯合治療65～79歲的一般人群＜150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至＜140/90mmHg≥80歲的一般人群＜150/90mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI或ARBCKD（白蛋白尿小于30mg/d）<140/90mmHgACEI或ARBCKD（白蛋白尿30-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARB2019年日本高血壓學會（JSH）指南ADDINNE.Ref.{473D997E-4F2D-4644-BAF5-6D47198975AA}[14]＜75歲<130/80mmHg利尿劑、CCB、ACEI和ARB≥75歲<140/90mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI或ARB、CCB或小劑量噻嗪類利尿劑CKD（無蛋白尿）<140/90mmHgACEI或ARB、CCB或噻嗪類利尿劑CKD（有蛋白尿）<130/80mmHgACEI或ARB2020年國際高血壓學會（ISH）指南ADDINNE.Ref.{CB454DCF-1735-49DE-B6B1-867D24D91DA6}[15]＜65歲＜130/80mmHg，但＞120/70mmHg基本標準：①使用任何可獲得的降壓藥物；②若無單片復方制劑或不能負擔，可藥物自由聯合；③若無噻嗪型利尿劑，可以使用噻嗪樣利尿劑；④若無二氫吡啶類CCB或患者不能耐受，可使用其他藥物代替（如非二氫吡啶類CCB）理想方案：使用單片復方制劑（A+C）≥65歲＜140/90mmHg糖尿?。?30/80mmHg（老年患者目標血壓值＜140/80mmHg）ACEI或ARB，必要時使用CCB或噻嗪樣利尿劑CKD＜130/80mmHg（老年患者目標血壓值＜140/80mmHg）ACEI或ARB，可加用CCB和利尿劑（如eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1，可使用袢利尿劑）2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）CKD血壓管理指南ADDINNE.Ref.{3ABA001F-B425-4B98-A616-13ACE06F8FA3}[8]糖尿?。ˋER<30mg/d）<140/90mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑糖尿?。?0-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARBCKD（AER<30mg/d）<140/90mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑CKD（30-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARB2021年KDIGOCKD高血壓指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]CKDSBP＜120mmHg糖尿病、蛋白尿、eGFR下降這三者中滿足兩個，即應使用ACEI或ARB注：CKD：慢性腎臟?。╟hronickidneydisease）；CCB：鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker）；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor）；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker）；eGFR：估算的腎小球濾過率；A+C：A為ACEI或ARB，C為二氫吡啶類CCB；SBP：收縮壓（systolicbloodpressure）；DBP：舒張壓（diastolicbloodpressure）;AER：白蛋白排泄率（albuminexcretionrate）2.2CKD非透析人群降壓藥物的選擇原則在沒有用藥禁忌的前提下，在沒有用藥禁忌的前提下，ACEI/ARB是CKD人群降壓治療的基礎用藥。根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》ADDINNE.Ref.{6273B0AD-CFF0-4C45-9882-CD4F0B90B2E8}[12]推薦，依據血壓分級和心血管危險因素分層決定單藥或聯合藥物起始，優(yōu)先選擇長效制劑，個體化用藥。在起始治療的藥物選擇方面，鈣離子通道阻滯劑（calciumchannelblocker,CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑以及固定配比的復方制劑均可。對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊呋騿嗡幹委熚催_標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑；對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療。我國指南對于單藥、自由聯合用藥還是單片復方制劑之間究竟選擇哪一種更優(yōu)并沒有明確的推薦，均可作為選擇。高血壓合并CKD患者降壓藥物的選擇除了需要注意普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合并糖尿病、蛋白尿、心腎保護作用，以及對特殊人群如血液透析、腎移植、妊娠、老年等藥物選擇方面的注意事項。選擇的藥物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、α/β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。2.2.1不同類型降壓藥物的特點CKD患者的降壓藥物按作用機制可分為以下幾大類：ACEI/ARB、CCB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑和其他類ADDINNE.Ref.{5879880A-49D9-4A8B-9635-D063C882407E}。（不同降壓藥物的藥代動力學特點詳見文末附表3）ACEI和ARB：ACEI類藥物通過抑制血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用，而ARB類藥物通過阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體而發(fā)揮降壓作用。與ARB類藥物相比，ACEI類藥物易發(fā)生干咳、血管性水腫等不良反應，其中卡托普利發(fā)生刺激性干咳的發(fā)生率較高，同時因其結構中含有巰基，還可引起細胞減少、皮疹和味覺異常。而ARB類藥物則較少發(fā)生此類不良反應，其中氯沙坦還有降尿酸的作用。CKD患者無論是否合并糖尿病，推薦ACEI或ARB作為首選降壓藥物，尤其是蛋白尿患者。ACEI/ARB對心腎有保護作用，還能降低尿蛋白，改善CKD患者的腎臟預后ADDINNE.Ref.{420EA76A-1956-4AD8-B197-EBDB1CD1B5AA}[19-20]。聯合使用ACEI和ARB可使低血壓、高鉀血癥以及腎臟不良事件風險增高，因此不推薦兩者聯用ADDINNE.Ref.{5D1D5AB7-4432-42DA-A0DD-045A2BE81F0E}[21]。ACEI/ARB早期可導致腎小球濾過率下降，增加高鉀血癥的風險，因此在CKD3~4期患者使用ACEI或ARB時建議初始小劑量，在開始或增加藥物劑量后的2~4周內嚴密監(jiān)測血壓、血鉀及血肌酐的變化，及時調整藥物劑量。一般用藥后血肌酐較基礎值升高30%以內時仍可謹慎使用，超過30%時需要仔細分析合并用藥等原因，可考慮減量或停藥。單側腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療，但雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，該類藥物在CKD患者中應用廣泛，其腎臟保護作用主要依賴降壓作用。二氫吡啶類CCB根據藥代動力學和藥效學特點，可分為1~3代。第1代以硝苯地平片為代表藥物，該類藥物半衰期較短、生物利用度低、血藥濃度波動較大，因此作用持續(xù)時間較短，對血壓的控制時間短，難以實現24h有效覆蓋。此外，用藥后可快速致血管擴張、交感神經系統激活，易引起反射性心動過速、心悸、頭痛等不良反應。舌下含服硝苯地平，藥物吸收迅速，可導致全身血管擴張，外周血管血流量增加，心臟與腦血流量反而減少，引起不良反應增加，臨床應當避免。第2代以硝苯地平緩控釋制劑為代表藥物，該類藥物通過改良為緩控釋劑型而使藥代動力學特性有了明顯改善。控釋片以在胃腸道獨特的膜控釋技術24h均勻釋放，保證了藥物治療的長效性和平穩(wěn)性，一天一次給藥即可。第3代以氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等為代表藥物，該類藥物起效平緩、作用平穩(wěn)、半衰期長，抗高血壓谷峰比高、血壓波動小，其中，氨氯地平的左旋體降壓作用是右旋體的1000倍，2.5mg左旋氨氯地平的降壓作用與5mg氨氯地平相似（氨氯地平中含有左旋氨氯地平和右旋氨氯地平各半，起降壓作用的主要為左旋氨氯地平）。由于左旋氨氯地平服藥劑量減少了50%，因此不良反應發(fā)生率較低，若是因外周水腫不能耐受氨氯地平者，可考慮使用左旋氨氯地平。二氫吡啶類CCB主要作用于動脈，降壓作用強，對機體的糖脂代謝無不良影響，因此臨床上常用于降壓治療。二氫吡啶類CCB主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除ADDINNE.Ref.{68EC422F-4EE7-49EB-B1CA-661C6C64240C}[22]，但需警惕與影響肝藥酶活性藥物之間的相互作用。硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要經肝臟CYP3A4代謝，CYP3A4強抑制劑如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能顯著減慢其代謝，而增強降壓效果。與ACEI/ARB相比，CCB在雙側腎動脈狹窄患者中使用較為安全。二氫吡啶類CCB適用于大多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。此外，二氫吡啶類CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，亦適用于鹽敏感性高血壓患者。大多數CCB有負性肌力作用，對伴有心力衰竭或心動過速者，應盡量避免使用二氫吡啶類CCB。當心力衰竭者合并嚴重高血壓或心絞痛時，其他藥物不能控制而需使用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。此外，使用CCB的患者，少數可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。利尿劑：根據作用部位，目前常用的利尿劑可分為：=1\*GB3①袢利尿劑；=2\*GB3②噻嗪類利尿劑；=3\*GB3③保鉀利尿藥/醛固酮受體拮抗劑。利尿劑是臨床常用的一線降壓藥物，特別適用于容量過多的CKD患者。袢利尿劑的代表藥物為呋塞米，通過作用于髓袢升支粗段，選擇性阻斷Na-K-2Cl共轉運載體，產生強大的利尿作用，同時也可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，有擴張腎血管、降低腎血管阻力、增加腎血流量的作用。慢性腎衰竭時[eGFR<15ml·min-1·(1.73m2)-1]腎血流量下降，到達髓袢升支粗段作用靶點的呋塞米僅為腎功能正常時的10%~20%，腎小球濾過液（原尿）中的Na+減少，而健存腎單位代償性Na+重吸收增強，因此需要增加呋塞米的劑量。具體推薦一般為：eGFR20~50ml·min-1·(1.73m2)-1時呋塞米80~160mg/d；eGFR＜20ml·min-1·(1.73m2)-1時呋塞米劑量可達200mg/dADDINNE.Ref.{94D72BB3-3204-4DFE-96C5-348E2BFB00BA}[23]，而在eGFR極低的情況下利尿劑通常無效ADDINNE.Ref.{654694AA-7427-45B8-96B7-32019865740C}[24]。研究顯示，給予高劑量袢利尿劑的無尿血液透析患者，心臟的血流動力學并無改變ADDINNE.Ref.{5117C7EE-4162-434C-9548-FB519CC2E8E6}[25]，考慮到大劑量利尿劑相關的耳毒性，不建議對這類患者大劑量使用ADDINNE.Ref.{84CB9B6E-35E5-4937-A930-750656238F5C}[26]。噻嗪類利尿劑的代表藥物為氫氯噻嗪，噻嗪樣利尿劑的是吲達帕胺、氯噻酮。兩種藥物均含有磺胺基團，因此對磺胺類過敏者應當禁用。噻嗪類利尿劑均以有機酸的形式從腎小管分泌，因而與尿酸的分泌產生競爭，導致高尿酸血癥。與氫氯噻嗪相比，吲達帕胺有擴張血管的作用（主要為降壓），對糖耐量和脂質代謝無不良影響，其清除半衰期和作用持續(xù)時間均長于氫氯噻嗪。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全，即CKD1~3期患者，而當eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時推薦應用袢利尿劑。保鉀利尿藥（阿米洛利）和醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯或依普利酮）在一些短期研究中顯示可有效治療難治性高血壓ADDINNE.Ref.{C5EA1F4E-EBF7-4A2C-B429-7C4D0A94F2BA}[27-28]。保鉀利尿劑/醛固酮受體拮抗劑一般應用于CKD1~3期，在eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用，可提高利尿效果和減少電解質紊亂的不良反應。在臨床聯用保鉀利尿劑與ACEI或ARB時需警惕可能增加發(fā)生高鉀血癥的風險ADDINNE.Ref.{55FECD1B-D39F-48F4-9AA8-4826EB2AF7D1}[29]。在透析患者中的研究發(fā)現，保鉀利尿劑可安全用于透析患者ADDINNE.Ref.{9BFE18C2-C7D2-47E9-ABA8-E63C803D5BB7}[30-33]，并能改善這些患者的心肌肥厚和左心室射血分數，降低動脈血壓，同時很少發(fā)生嚴重的高鉀血癥ADDINNE.Ref.{1EEAEEBD-AE42-4A92-8BDA-2E5E4FE2EA4C}[30,34-35]。螺內酯可阻斷睪酮合成產生抗雄激素作用，可致陽痿、性欲減退、男性乳房發(fā)育或女性月經紊亂等不良反應。依普利酮為高選擇性醛固酮受體拮抗劑，受體阻滯作用較醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受體，不良反應明顯少于螺內酯。利尿劑應從小劑量開始，避免出現低血壓或eGFR下降，并警惕糖耐量降低、低血鉀、低鈉、高尿酸血癥等不良反應。在使用利尿劑時應當注意其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）的刺激作用，因此高腎素患者不建議選用。α受體阻滯劑：α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用于難治性高血壓患者的聯合降壓治療，臨床上特別適用于夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時，應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率而發(fā)揮降壓作用。交感神經異常激活促進CKD患者腎臟功能惡化，β受體阻滯劑在此類患者中的應用已得到廣泛認同ADDINNE.Ref.{C970667C-4F2A-463D-83A1-9687B9AEFC45}[36]。β受體阻滯劑一般不作為單藥起始治療高血壓。這類藥物有心腎保護作用的優(yōu)勢，因此在臨床上可用于任何分期CKD合并高血壓的患者，特別適用于伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者ADDINNE.Ref.{449DE945-0481-4D36-8114-DC1526C051F2}[37]。非選擇性β受體阻滯劑對合并慢性阻塞性肺疾病及Ⅱ度以上心臟傳導阻滯的患者應避免使用。同時，使用β受體阻滯劑者還應遵循撤藥遞減劑量原則，尤其是合并冠心病的患者，突然停藥可能導致患者高血壓反跳、心律失?；蛐慕g痛加劇，甚至發(fā)生心肌梗死。β受體阻滯劑的個體差異較大，用藥期間應監(jiān)測患者的心率。較大劑量長期服用β受體阻滯劑時，還應警惕藥物引起的血糖升高、糖耐量異常或新發(fā)糖尿病增多。此外，非選擇性β受體阻滯劑還會導致血鉀升高，尤其是在禁食或運動期間，合并使用RASi時尤其要注意高鉀血癥的發(fā)生ADDINNE.Ref.{886DC698-B6EE-4151-8229-268F75F549A8}[24,38]。第3代β受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛等）可同時選擇性阻滯α1受體，非選擇性阻滯β1和β2受體，是α/β受體阻滯劑，在協同降壓的同時，其不良反應可因同時存在另一受體的阻滯效應而減輕，使其具備抑制反射性心動過速、改善胰島素抵抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點ADDINNE.Ref.{C19669E8-6E9A-49C0-8560-7C53BD49615D}[39-40]。因此2017年歐洲腎臟協會-歐洲透析和移植協會（EuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssociation，ERA-EDTA）/ESH共識文件建議把β受體阻滯劑作為降壓治療的首選用藥ADDINNE.Ref.{DABBB313-2252-4E0C-98A4-B434C741A32B}[41]。除傳統β受體阻滯劑的腎臟保護作用外，α/β受體阻滯劑在降低血壓和腎臟血管阻力的同時，不降低腎血流量和腎小球濾過率ADDINNE.Ref.{2EEB8AB9-9E7C-4EC3-A036-425E56DB63C8}[42]。一項研究入選高血壓合并腎功能不全和左心室肥厚的患者，分為氨氯地平聯合貝那普利組和氨氯地平聯合阿羅洛爾組，隨訪2年。結果顯示，兩組降壓效果和對血肌酐水平影響差異無統計學意義，但氨氯地平聯合阿羅洛爾組左心室肥厚的消退顯著優(yōu)于氨氯地平聯合貝那普利組ADDINNE.Ref.{6752B006-42F5-4AF1-8D34-95BA975DA66E}[43]。一項大樣本臨床研究顯示，對于高血壓合并糖尿病患者，卡維地洛的降壓效果與美托洛爾相似，但能夠顯著降低蛋白尿發(fā)生率ADDINNE.Ref.{D6C9658C-D62F-487E-B92B-A45519FB20B2}[44]中樞性降壓藥：中樞性降壓藥常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥ADDINNE.Ref.{B432600D-7DFC-4AE2-B9E6-C5BA937EE5D1}[36]。根據中樞性降壓藥在體內的藥代動力學和藥效動力學特點分為兩代。（1）第1代中樞性降壓藥：主要作用于α腎上腺素能受體，如可樂定、甲基多巴等，主要用于中、重度高血壓患者，很少作為一線用藥，通常與其他降壓藥物聯用。（2）第2代中樞性降壓藥：主要選擇性作用于I1-咪唑啉受體，避免了第1代中樞性降壓藥興奮α腎上腺素能受體引起的不良反應。以利美尼定為例，其對I1-咪唑啉受體的選擇性較α2腎上腺素受體高2.5倍ADDINNE.Ref.{9929B708-F6EA-4CC6-820E-CDC6A5544A95}[37]，新型藥物莫索尼定的選擇性則高達10~700倍ADDINNE.Ref.{FE0CECE1-A655-479A-B5A5-26870A86D4D1}[45]。由于第2代中樞性降壓藥的高選擇性，其不良反應較少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等，極少產生胃腸道不適。臨床可與其他藥物聯用作為一線降壓藥物，也可用于治療難治性高血壓。該藥對心臟血流動力學的影響較小，也用于緩解嗎啡成癮后的戒斷癥狀。直接血管擴張藥：目前臨床應用的血管擴張劑主要有肼屈嗪和米諾地爾。（1）肼屈嗪：該藥可直接舒張外周血管平滑肌，松弛毛細血管前小動脈，使外周血管擴張，外周阻力明顯降低，血壓下降，也可以選擇性地增加腎動脈及肢體動脈的血流量。由于該藥可引起交感神經興奮及水鈉潴留，一般不做為長期治療高血壓的首選藥物，而常常與利尿劑及β受體阻滯劑一起使用，適用于嚴重高血壓。該藥服用后易出現耐藥，以及頭痛、心悸、惡心等不良反應，長期大劑量使用還可引起類風濕性關節(jié)炎和紅斑狼瘡樣反應。肼屈嗪禁用于冠狀動脈病變、腦血管硬化、心動過速及心絞痛患者。該藥目前多作為復方制劑使用，如“復方雙肼屈嗪片”“復方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號）”等。（2）米諾地爾：該藥可以直接松弛血管平滑肌，還可以舒張微動脈阻力血管，明顯降低外周血管阻力，作用明顯而持久。該藥口服后1.5h內起效，最大降壓作用在服藥后2~3h出現，降壓作用可持續(xù)24h以上（達75h）。該藥適用于頑固性高血壓和腎性高血壓患者，對其他藥物不起作用的高血壓病患者也可選用本藥。對肼屈嗪耐藥者，該藥仍可有效。米諾地爾的常見不良反應為多毛癥。該藥在歐美國家已經上市，在我國尚未上市。其他新型藥物：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑-沙庫巴曲纈沙坦是由腦啡肽酶（enkephalinase，NEP）抑制劑沙庫巴曲和纈沙坦（ARB）按摩爾比1:1組成的共晶體。沙庫巴曲進入體內經過酯酶代謝為活性產物，抑制NEP活性使利鈉肽系統活性增強，發(fā)揮降壓和靶器官保護作用，同時抵消RAAS激活的不利影響ADDINNE.Ref.{76E60FA6-DCD4-43CA-BB80-513B5277B59C}[46]。最早美國食品和藥物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批準用于治療射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者。近年在原發(fā)性輕中度高血壓患者中的臨床研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低患者的平均收縮壓和舒張壓ADDINNE.Ref.{8C60FC81-55CA-4156-9F42-92465C176311}[47-49]。除強效降壓外，沙庫巴曲纈沙坦對心臟、腎臟和血管也具有很好的保護作用，可降低高血壓患者的心、腦、腎以及血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風險ADDINNE.Ref.{6B8DD0CE-083E-4279-866A-ED66DAEDEC95}[50-52]。2020年ISH指南[14]中明確提出沙庫巴曲纈沙坦鈉可用于高血壓人群中HFrEF的治療。該藥適應于治療高血壓也已獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（ChinaFoodandDrugAdministration，CFDA）批準。2.2.2降壓藥物的聯合應用推薦自由聯合或單片復方制劑進行降壓治療。推薦自由聯合或單片復方制劑進行降壓治療。CKD患者高血壓的發(fā)生涉及多個發(fā)病機制，常常需要聯合使用2種或2種以上降壓藥物。對血壓≥160/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高危人群，初始治療即需要應用2種降壓藥物。對于CKD患者，初始治療聯用方案中應包含一種ACEI/ARB，聯用形式包括不同藥物自由聯合或單片復方制劑。單片復方制劑使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯合治療的新趨勢，2020ISH指南[14]中明確推薦單片復方制劑作為優(yōu)先選擇。2018年ESH/ESC指南ADDINNE.Ref.{561F5936-FB05-4E06-9249-440CEA537B19}[11]推薦單片復方制劑作為大多數高血壓患者起始治療的選擇。聯合用藥時應選擇不同降壓作用機制的藥物，聯用后具有疊加的降壓作用，同時又可互相抵消或減輕不良反應。兩藥聯合降壓治療方案包括ACEI或ARB＋二氫吡啶類CCB（A+C）、ACEI或ARB＋利尿劑（A+D）。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應，二者聯合降壓效果增強，不良反應減少。ACEI或ARB＋利尿劑有利于控制血壓和減少高鉀血癥等不良反應，是各國高血壓指南推薦的聯合方案，而當eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑ADDINNE.Ref.{3F217841-E3F6-4755-8C28-B6A06FEA1E4B}[7,52]。二氫吡啶類CCB可引起液體潴留，利尿劑可減輕CCB帶來的水鈉潴留，二者聯用更有利于CKD患者的血壓控制和減少不良反應。關于聯合用藥方案，ISH指南[14]推薦第1步優(yōu)先選擇A+C，并沒有包括A+D；ISH指南[13]在針對亞洲人群的建議中指出，東亞高血壓患者對鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大，與西方人群相比，東亞人更容易患腦卒中和非缺血性心力衰竭。對于鹽敏感性高血壓以及高鹽攝入、超重/輕度肥胖、心力衰竭患者，利尿劑通過其獨特的排鈉、利尿、減重和降低容量負荷的機制發(fā)揮重要的作用，包含利尿劑的A+D聯合方案符合中國高血壓人群特點，這與歐美指南以及中國指南把A+C和A+D都作為優(yōu)化聯合用藥方案推薦有所不同[10-12]。對于CKD合并高血壓的患者，不管是選用A+C還是A+D，都需要警惕可能出現的藥物不良反應。CKD患者往往合并高尿酸血癥、糖尿病等代謝紊亂，利尿劑可能加重代謝紊亂，升高血尿酸，導致低鉀低鈉低血容量和血糖升高，因此如果患者合并痛風、糖尿病、明顯低鈉或低鉀血癥者應慎用利尿劑，尤其糖尿病患者不建議首選利尿劑。對于兩藥聯合仍不能達到目標血壓者，可在原藥基礎上加量，或可能需要增加至3種甚至4種以上的降壓藥物，也可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療。多數難以控制的高血壓患者可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑組成的三藥聯合方案。對ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑充分治療后血壓仍不能達標的難治性高血壓患者，可將螺內酯作為第4種降壓藥物ADDINNE.Ref.{89F6087F-F5FD-4773-9D84-D52A7658624C}。經過這一方案足量充分治療后，若血壓仍不達標，可以考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、中樞降壓藥等，但加用哪種藥物療效最佳尚缺乏充分研究，必須遵循個體化原則選擇適合患者的降壓藥物。3.CKD透析人群高血壓的治療3.1血液透析所有透析患者強調干體重達標，還應考慮透析對降壓藥物清除的影響。所有透析患者強調干體重達標，還應考慮透析對降壓藥物清除的影響。血液透析（hemodialysis，HD）患者高血壓如何診斷還具有爭議，目前評估HD患者高血壓的方法主要有：透析室的血壓（透析開始前/后不久的血壓）、透析間期的血壓（家庭血壓、動態(tài)血壓或診室血壓）。2005年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{3F121542-4AE2-4D01-8939-9DB64D5CE383}[54]建議，透析前和透析后的血壓值應分別<140/90mmHg和<130/80mmHg。但透析前和透析后血壓與透析間期非臥床血壓的一致性較差ADDINNE.Ref.{2FEEE8FD-D7BE-4638-A087-5E67A9B9A513}[55]，采用透析前或透析后血壓來預測透析間期血壓也存在較大誤差ADDINNE.Ref.{0254D85A-9368-4165-AF29-48678BFE0CFF}[56]。由于透析前后血壓與死亡率無關聯或呈“U”形或“J”形關聯，無法評估心血管風險ADDINNE.Ref.{B00B0E83-2EC9-460C-B887-58AA54D246CD}[54,57-59]。而透析中的血壓也不適用于診斷HD患者的高血壓，僅對HD期間的血液動力學穩(wěn)定性有臨床意義ADDINNE.Ref.{29322E82-6B65-4F2F-B66C-912579B87650}[60]。動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）是評估HD患者血壓的金標準，尤其是44h動態(tài)血壓監(jiān)測ADDINNE.Ref.{4EA6DA22-B9BC-43AE-9163-D500B6FA3977}[26,61-63]。但是對于透析患者而言，ABPM不方便、費用高、影響睡眠，還有損傷上肢動靜脈內瘺的可能ADDINNE.Ref.{F6AFD73F-DB2E-46A9-85CB-EB288565AF12}[64-65]。當無法進行ABPM時，推薦HD患者進行每天兩次的家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring，HBPM）ADDINNE.Ref.{82F04A2D-7F91-403D-8933-1EEBA3F08CC4}[41,65]。建議在周中透析后的連續(xù)4d或者1~2周內的透析間隔日，每天進行2次血壓測量（晨起和睡前）ADDINNE.Ref.{5FD8955A-2C49-43C3-BF38-1B7F425861D9}[26,66]。與HD患者的透前血壓相比，HBPM與ABPM的一致性好ADDINNE.Ref.{17A9039A-9E8D-4FD5-80D1-1BAF0143F35B}[41,65]，短期再現性好ADDINNE.Ref.{F15D5EC9-889A-4146-8789-73F2EFF188CE}[67]ADDINNE.Ref.{A8CBD077-F034-4D81-A6D2-D9505442569C}。HBPM的主要缺點是缺乏夜間血壓ADDINNE.Ref.{92F2EDF6-46ED-4048-8036-A2A0F6A05CBF}[68-69]。如果HD患者既不能做ABPM又沒有HBPM，可以采用非HD日診室血壓ADDINNE.Ref.{F09CF603-791B-47DF-BB70-34B82C97FA76}[66]。另一種替代方法是HD的透前、透中和透后BP的平均值/中位數值ADDINNE.Ref.{B9A61825-25D0-4A48-ADAC-EA7F09B23080}[70-71]。由于缺乏大樣本高質量的隨機對照試驗（randomized-controlledtrial,RCT）臨床研究證據，目前透析人群尚無血壓正常值范圍和透析間血壓（即非透析前或透析后）的目標值。2017年ERA-EDTA關于透析患者高血壓的共識文件主要依據普通人群高血壓的指南推薦（見表2）ADDINNE.Ref.{C4E9169A-9FDF-4DF3-AC05-393422611392}[41]，并未考慮到透析患者較高的心血管風險ADDINNE.Ref.{24337222-3E85-4C41-8827-A1C85E59A050}[57-59,72]。根據現有證據，各指南尚無法提出HD患者血壓治療目標的明確建議。《中國血液透析充分性臨床實踐指南》ADDINNE.Ref.{974B7426-6487-4D70-8CAB-59743185F1F7}[73]建議，無論是否使用降壓藥，HD患者透析前SBP應<160mmHg。對于HD后SBP理想靶目標，有研究推薦為120~140mmHgADDINNE.Ref.{87336882-DEFC-4308-9D75-6E03FD30631D}[58]。透析中高血壓的發(fā)生機制尚不明確，可能與透析中交感神經、腎素-血管緊張素系統的激活、血管硬化及容量負荷重有關。透析中高血壓的發(fā)生率約為5％~15％，具體取決于所采用的定義ADDINNE.Ref.{FC1152F0-BA2B-4918-96F9-7BC6B019F660}[74-75]。目前推薦HD中高血壓的定義為在連續(xù)6次透析治療中，至少有4次透析后較透析前SBP升高>10mmHgADDINNE.Ref.{365F7932-A9EB-46D6-8A37-C54351BF36AD}[66]。表2透析患者高血壓的診斷透析類型指標診斷依據血液透析HBPM在6個非透析日（包括2周），早晨和晚上收集的平均血壓≥135/80mmHg。在家中安靜的房間中，測量前休息5min，患者坐下并保持后背與手臂有支撐，如需重復測量，兩次之間要間隔1~2minABPM在無透析的周中一天進行24h監(jiān)測，平均血壓≥130/80mmHg。如可行，ABPM應延長至44h，覆蓋整個星期中的透析間隔診室血壓根據無透析周中的診室血壓測量值進行診斷；診室血壓≥140/90mmHg可診斷；患者至少靜坐5min后，以1~2min為間隔進行3次測量值的平均值作為診室血壓腹膜透析HBPM連續(xù)7d的平均血壓≥135/80mmHg；在家中安靜的房間中，測量前休息5min，患者坐下并保持后背與手臂有支撐，如需重復測量，兩次之間要間隔1~2minABPM24h監(jiān)測中的平均血壓≥130/80mmHg；白天每15~30分鐘一次，夜間睡眠時每30~60分鐘一次診室血壓根據診室血壓測量值進行診斷；診室血壓≥140/90mmHg可診斷；患者至少靜坐5min后測量血壓，以1~2min為間隔進行3次測量值的平均值作為診室血壓注：HBPM：家庭血壓測量（homebloodpressuremonitoring）；ABPM：動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring）；透析患者高血壓的診斷建議基于ABPM或HBPM進行容量控制是透析人群高血壓治療的基礎。HD患者容量控制的措施包括：（1）控制透析間期體重增長率＜5%干體重；（2）鈉鹽（氯化鈉）攝入量＜5g/d，適當限制水攝入；（3）采用序貫透析模式增加體內鈉的清除，或采用個體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制；（4）通過限制水鹽攝入仍不能有效控制透析間期體重增長的患者可增加透析時間。歐洲最佳實踐指南ADDINNE.Ref.{EFAA27C9-B33C-40CE-BB93-D9D762030B62}[76]建議，除非患者殘留腎功能較多，HD患者每周至少透析3次，總治療時間至少12h；對于血液動力學不穩(wěn)定或容量控制良好仍高血壓的患者，應考慮增加HD時間和/或頻率，只有經過適當的非藥物干預后血壓仍高的患者才使用降壓藥。透析患者是否使用降壓藥需要考慮適用的狀況是單純降壓還是心血管保護。如單純降壓，應首先考慮是否存在血容量過多，容量控制后血壓仍高于目標水平，則必須開始或增加降壓藥物ADDINNE.Ref.{437016AC-FD3F-42B1-921B-F2CD29EF89E7}[41,77-79]。如血壓控制良好但降壓藥物影響超濾，則應減少降壓藥用量以增加超濾。降壓藥如用于心血管保護則建議長期使用，除非影響到透析的容量控制。透析患者人群異質性大，降壓藥物選擇相關的臨床試驗證據稀缺。普通人群應用的一線降壓藥物（如ACEI/ARB和CCB）也可作為透析患者降壓的一線藥物。此外，應根據患者狀況和心血管適應證等個體化選擇適宜的藥物（表3）。藥代動力學和是否被透析清除也是重要的考慮因素。不可被透析清除的卡維地洛相對于大部分可被透析清除的美托洛爾在透析中發(fā)生低血壓的可能性更高ADDINNE.Ref.{120ED79E-F3BF-40ED-9CA3-814DAB4DFC91}[80]。如患者頻繁發(fā)生透析中低血壓，則應避免使用透析難以清除的藥物ADDINNE.Ref.{6719F4A7-54C2-408B-A826-ED0508C9F3FB}[81]。而透析中血壓相對穩(wěn)定的患者，使用長效、每日一次的藥物則可改善依從性。3.2腹膜透析關于腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者的降壓靶目標目前尚缺乏大樣本的RCT研究證據。《中國腎性高血壓管理指南2016(簡版)》ADDINNE.Ref.{212816F9-213F-4B15-8174-E5CF41044DD7}[82]建議，PD患者血壓應控制在140/90mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標可以放寬至150/90mmHg以下。PD患者的血壓同樣與容量密切相關，故使用降壓藥物前應首先評估患者的容量狀態(tài)，盡量控制好容量之后再啟動或增加降壓藥物。容量過多的患者應限制鹽和水的攝入。對有殘余腎功能的患者，使用大劑量的利尿劑可以提高鈉排泄和尿量ADDINNE.Ref.{0AA84AAA-FE17-4E25-8155-E09CD0D69F52}，減輕容量負荷。在透析處方調整方面，提高葡萄糖透析液的濃度可以增加超濾，但同時會加速腹膜超濾能力的損失ADDINNE.Ref.{FB2226AD-113D-457C-BBBF-4CE79D43FC81}[83]，因此建議優(yōu)先選擇達到容量正常的其他策略，盡量減少透析液的葡萄糖暴露。與高濃度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高長時間存腹時的超濾量，可能有利于血壓和容量的控制ADDINNE.Ref.{E1F72E44-5957-4367-BFC8-D42D2CFD17D1}[84]，因此建議在存腹時間超過8h的情況下使用艾考糊精透析液。PD患者在充分透析達到目標干體重后血壓控制仍不佳，或無法達到干體重的情況下，應啟動降壓藥物治療，并根據透析對藥代動力學的影響調整劑量和給藥頻率。與HD患者相比，PD患者的血流動力學情況相對穩(wěn)定，透析前后血壓波動相對較小，目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于PD患者，各類藥物的處方原則和注意事項可參考前文。ACEI或ARB具有逆轉左室肥厚、改善充血性心力衰竭、降低交感神經興奮性和氧化應激、改善內皮功能的心血管保護作用，在PD患者中該類藥物還可延緩殘余腎功能的丟失ADDINNE.Ref.{E0468774-1A3F-4C0E-A485-5282FD93C543}[85-86]，改善預后ADDINNE.Ref.{5112A2D7-7A8B-4E49-ABD2-67C5F3BDC1A1}[87-89]。在選擇降壓藥時，應兼顧PD患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。其他特殊情況4.1腎血管性高血壓腎血管性高血壓是指由于單側或雙側腎動脈主干或其分支狹窄性病變導致腎臟缺血引起的高血壓。單側動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者首選ACEI/ARB類藥物降壓，使用期間需注意監(jiān)測腎功能。而對于雙側腎動脈狹窄的高血壓患者，ACEI/ARB類藥物禁用，因其可加重腎臟缺血，導致腎功能下降，此時可選用對腎功能影響較小的CCB。β受體阻滯劑對腎血管性高血壓具有降壓效果，可作為聯合治療藥物。利尿劑因可刺激RAAS，故高腎素狀態(tài)時不宜選用，但可與β/α受體阻滯劑等其他類降壓藥物聯用。4.2腎移植后高血壓據報道，50%~80%的腎移植人群血壓高于140/90mmHg[29-31]。腎移植術后高血壓可致心、腦血管并發(fā)癥的風險顯著增高，并可致移植腎功能損傷，甚至致移植物功能喪失[32]。腎移植術后高血壓的原因復雜，除受者因素、供體因素及移植特異性因素外，還與免疫抑制劑的使用有關，包括鈣調神經蛋白抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）和糖皮質激素等。CNI可以提高血管張力、激活RAAS、激活遠端小管的鈉-氯協同轉運受體等，與高血壓的發(fā)病關系最為密切，尤以環(huán)孢素最為顯著。其次，糖皮質激素也可增加交感神經興奮性、增加血管張力、增加鹽皮質激素活性引起水鈉潴留造成高血壓。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制劑如西羅莫司致高血壓效應較弱。腎移植術后患者的血壓控制目標應＜140/90mmHg。高血壓的治療包括非藥物治療，如低脂低鹽飲食、戒煙、控制體重、加強運動等通過生活方式的調整。腎移植受者使用降壓藥物需注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，并密切監(jiān)測移植腎功能。2018年美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南[10]中建議腎移植術后高血壓患者首選CCB，是基于其能改善腎小球濾過率及移植腎的存活率，在移植腎動脈狹窄情況下也可安全使用。非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）是細胞色素酶CYP3A/4的抑制劑，在使用該類降壓藥物時需要警惕其與免疫抑制劑CNI（環(huán)孢素和他克莫司）和mTOR抑制劑（西羅莫司和依維莫司）等之間的相互作用，可能導致免疫抑制劑血藥濃度的升高。二氫吡啶類CCB（氨氯地平、硝苯地平）對細胞色素P450代謝酶的影響較低，可作為腎移植術后受者降壓藥物的首選。利尿劑對水腫和高鉀血癥者有用。腎移植患者降壓初期應避免使用ACEI/ARB，因可導致血鉀升高、腎小球濾過率降低、貧血等并發(fā)癥，尤其在急性期可能干擾腎移植后急性排斥反應的判斷。一般建議ACEI/ARB的使用延遲至術后4~6個月，使用前建議排除腎動脈狹窄，小劑量開始，待移植腎功能穩(wěn)定后再逐步增加劑量。建議根據不同時期腎移植受者的特點選用降壓藥物[81]：（1）腎移植術后早期（3周內）：高血壓主要因容量負荷過重、使用CNI和糖皮質激素等，利尿劑、CCB類、β受體阻滯劑等均可使用。ACEI/ARB慎用。（2）腎移植術后中期（3周至3個月內）：CCB類作為優(yōu)選，合并蛋白尿者可選用ACEI/ARB，容量負荷仍過重者可選用噻嗪類利尿劑。（3）腎移植術后長期（3個月以后）：降壓目的為減少心血管事件及保護移植腎功能，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。4.3老年高血壓老年CKD患者多合并全身動脈粥樣硬化，特別是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄。對于老年CKD患者，長期高血壓會導致腎臟儲備功能下降，即使這時患者的血清肌酐仍在正常水平。這些患者血壓控制不佳或出現惡性高血壓時易伴發(fā)急性腎損傷及肺水腫。老年CKD高血壓患者的降壓治療應個體化，應根據患者的個體特征、心血管風險分層及合并疾病確定降壓目標及降壓藥物。目前針對老年CKD患者的降壓靶目標的研究甚少，已有指南多基于老年非CKD患者的臨床證據?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》ADDINNE.Ref.{E3C4858E-6032-4F43-8CFC-D27F72A96BA3}[12]推薦≥65歲老年患者的靶目標為＜150/90mmHg，如患者能耐受，可進一步降至＜140/90mmHg；對于≥80歲的患者靶目標為＜150/90mmHg。2018年JSN的CKD指南ADDINNE.Ref.{1F0933FB-D366-41E7-8E5C-3506DB954BEC}[91]推薦CKD老年人群（≥75歲）的降壓目標值為＜150/90mmHg，如果能夠耐受可降至＜140/90mmHg。2020年ISH指南ADDINNE.Ref.{559D581B-3690-4A41-9327-0AECDA9632D3}[13-14]對于老年CKD患者（≥65歲）的降壓靶目標建議為＜140/80mmHg。SPRINT事后亞組數據分析顯示，年齡大于75歲的CKD患者，強化降壓（SBP＜120mmHg）能夠降低心血管事件和全因死亡率，但是沒有提及強化降壓的潛在危害ADDINNE.Ref.{FF4E4C5E-A681-4DEA-B121-FA34019D583F}[16-17]。老年CKD患者使用降壓藥物應從小劑量開始逐步降壓，降壓速度不宜過快，應密切觀察患者對降壓藥物有無不良反應，避免血壓過低。老年患者多是鹽敏感型高血壓，可以通過監(jiān)測24h尿鈉評估食鹽攝入情況，并由此指導利尿劑的使用。腎血管疾病使衰老的腎臟易受低血壓和RAAS系統的影響，應用ACEI/ARB時易導致腎小球濾過率的急劇下降和高鉀血癥。因此，老年人使用ACEI/ARB時需要密切監(jiān)測ADDINNE.Ref.{46E2167E-193D-418B-93D2-5601A3244027}[90-92]。2018年JSN的CKD指南ADDINNE.Ref.{2A8BCF11-DC30-4CF0-A476-9BBE8CB1A3BA}[89]則建議年齡在75歲及以上的CKD4、5期老年人群首選CCB。但目前尚無薈萃分析或大規(guī)模的臨床試驗結果顯示，與使用ACEI/ARB相比，CCB可改善這類老年患者的臨床結局ADDINNE.Ref.{47900F9F-98CA-414D-9659-FD389EAFF4EC}[93]。2018年JSN指南ADDINNE.Ref.{E25EC129-B4EB-4AB7-92A9-755BF396846F}[91]仍建議老年CKD患者首選CCB，主要考慮到患有嚴重動脈粥樣硬化的老年人容易脫水和缺血，此時使用ACEI/ARB存在導致快速腎功能不全的風險。老年人常伴有諸多合并癥，如心力衰竭、心絞痛、腦血管功能不全或周圍血管疾病，可能會影響老年人的血壓管理目標或降壓的藥物選擇。合并心力衰竭或心肌病時，降壓可優(yōu)先使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑或利尿劑ADDINNE.Ref.{621A0428-258F-4A3B-A273-0F641DCFD55E}[96]；合并心絞痛時，可優(yōu)先使用β受體阻滯劑或CCB。在老年CKD患者中使用降壓藥物時，我們應特別注意監(jiān)測藥物的不良反應。4.4妊娠期高血壓我國中華醫(yī)學會婦產科學分會《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》[95]推薦，對于妊娠高血壓患者，建議血壓≥150/100mmHg時啟動藥物治療ADDINNE.Ref.{84E45153-7D2C-4650-BD2F-C33283371C87}。也有相關研究表明如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110mmHg時啟動藥物治療ADDINNE.Ref.{EE6DD62D-A9D4-4DE8-989C-09827DFF3F3F}[96-97]。如果血壓持續(xù)＞140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時候伴有亞臨床的高血壓介導的靶器官損害時也應立即啟動藥物治療治療，目標為：當孕婦未并發(fā)靶器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；孕婦并發(fā)靶器官功能損傷，則收縮壓應控制在130~139mmHg，舒張壓應控制在80~89mmHg；但血壓不應低于130/80mmHg，以避免影響胎盤血流灌注ADDINNE.Ref.{372802B3-86F3-4914-9328-0579AFCABAAA}[98]。不建議患者在血壓≥160/110mmHg的情況下受孕ADDINNE.Ref.{7559441D-6667-464D-952C-D3F971F83E8E}[12]。慢性高血壓患者妊娠前的治療措施以改善生活方式和非藥物干預為主，部分患者需要松弛情緒，推薦攝鹽量控制于6g/d，但不應過度限鹽，以免導致低血容量，影響胎盤循環(huán)ADDINNE.Ref.{261C06AF-03E2-4B07-9C46-4F4DD409B5CA}。妊娠期高血壓的藥物治療：首選的口服藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。因ACEI/ARB類藥物對胎兒和新生兒有不良影響，因此妊娠期間禁用ACEI/ARBADDINNE.Ref.{A7D93849-874A-4911-9EB6-8968CDEC5316}[99]；有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應停用上述藥物；產后哺乳期可繼續(xù)應用產前使用的降壓藥物，但禁用ACEI/ARB類降壓藥物（卡托普利、依那普利除外）ADDINNE.Ref.{F9029D81-B779-4F40-825F-80B0923574C5}[98]?？偨Y本指引總結了各種CKD高血壓患者降壓治療的靶目標值、降壓藥物的藥代動力學、藥理作用特點、降壓藥物的選擇和聯合使用原則以及其他特殊情況。從靶目標值來看，各指南最新的推薦血壓目標值均比既往指南有進一步下降，即血壓低一點更好。降壓藥物的使用原則則在降壓的基礎上應盡量使用對靶器官及預后有保護作用的降壓藥物，比如ACEI/ARB、沙庫巴曲纈沙坦等。但目前大多數指南提出的CKD患者血壓靶目標值都是基于診室血壓的RCT研究，缺乏動態(tài)血壓及夜間血壓為基礎的RCT研究ADDINNE.Ref.{A7D93849-874A-4911-9EB6-8968CDEC5316}[100]，因此我們期待越來越多的針對CKD患者的臨床研究，未來CKD患者的血壓靶目標值仍可能改變。附表表3常見口服降壓藥物的藥代動力學特點、不良反應及注意事項藥物常用劑量食物影響/服用方法起效時間達峰時間（Tmax）作用持續(xù)時間蛋白結合率（%）平均半衰期腎排泄日極量相互作用不良反應及注意事項ACEI類卡托普利12.5~50.0mg，tid食物使吸收減少30%~40%，宜餐前1h服藥15min1.0~1.5h6~12h25%~30%＜3h40%~50%原型藥物450mg干咳，血管神經性水腫、皮疹、疲勞、味覺異常、白細胞減少、血鉀升高、一過性肌酐升高；高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄者禁用依那普利2.5~10.0mg，qd無影響1h（依那普利）

3~4h（依那普利拉）50%11h依那普利拉主要經腎排泄40mg貝那普利5~40mg，qd進食后服藥可延遲吸收，但不影響吸收量和轉變?yōu)樨惸瞧绽??？稍谶M食中或兩餐間服用1.5h95%11h1%貝那普利；20%貝那普利拉40mg賴諾普利2.5~10.0mg，qd無影響6~8h12h100%原型藥80mg雷米普利5~10mg，qd無影響1h(雷米普利）；2~4h（雷米普利拉）雷米普利73%、雷米普利拉56%13~17h（雷米普利拉）60%（雷米普利拉）10mg福辛普利10mg，qd無影響3h（福辛普利拉）24h95%（福辛普利鈉）12h（福辛普利拉）福辛普利拉肝腎雙途徑消除40mg,超過該劑量不增強降壓作用培哚普利2~8mg，qd進食降低培哚普利拉的轉化，降低生物利用度，建議進食前服用3~4h（培哚普利拉）20%（培哚普利拉）17h（培哚普利拉）咪達普利2.5~10.0mg，qd6~8h（咪達普利拉）8hARB類氯沙坦50~100mg，qd無影響1h（氯沙坦）；3~4h（活性代謝產物）99%2h（氯沙坦）；6~9h（活性產物）35%（氯沙坦及活性代謝產物）不良反應：血鉀升高、血管性神經水腫(罕見)；高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄者禁用纈沙坦80~320mg，qd進食使AUC減少48%，但其AUC變化對臨床療效無明顯影響，可進食中或空腹服用2~4h94%~97%6h13%以原型藥厄貝沙坦75~300mg，qd無影響1.0~1.5h96%11~15h＜2%原型藥替米沙坦40~80mg，qd進食中或進食后0.5~1.0h＞99.5%＞20h＜1%原型藥80mg坎地沙坦8~35mg，qd3~4h＞99%9~1